68C.Vybrané geriatrické syndromy (delirium, pády, inkontinence, chronická bolest, anorexie)

Pády

Pády jsou častější u starých žen. 30% osob starších 65 let, které žijí doma, upadne během jednoho roku. V důsledku pádu dochází ve 25% k vážnějšímu poranění, přičemž sekundární poranění jsou většinou závažnějším zdravotním problémem než vlastní příčina pádu.

Nejčastější fraktury při pádech jsou zlomeniny zápěstí, krčku femuru a obratle. Subdurální hematom může být snadno přehlédnut. Život nemocného bezprostředně po pádu může být ohrožen dehydratací, poruchou vnitřního prostředí, dekubity a hypotermií při delším ležení bez pomoci.

Příčiny pádů ve stáří mívají více faktorů. Při vyšetření pátráme po medicínské etiologii pádu, vyptáme se na okolnost pádu - aktivita v době pádu a na prostředí, v kterém pád vzniknul - např. překážky na podlaze v bytě pacienta.

Vnitřní faktory, které zapříčiňují pády jsou:

1. Poruchy regulace krevního tlaku - ortostatický kolaps, nesprávná léčba arteriální hypertenze. Léčebně zajišťujeme adekvátní hydrataci, při terapii krevního tlaku kontrolujeme krevní tlak měřením vleže, vsedě a vestoje. Posturální hypotenzi řešíme režimovými opatřeními, které spočívají v pomalejší vertikalizaci vleže, dále lze indikovat kompresivní punčochy dolních končetin, zvýšení hlavy postele, na které nemocný spí, medikamentózně lze vyzkoušet efekt midodrinu - agonista alfa receptorů sympatiku.

2. Kardiální synkopa - mívá charakteristickou anamnézu. Vyšetření mimo klidového EKG lze doplnit o 24 hodinový záznam EKG - Holterovo monitorování. Citlivý karotický sinus bývá ve stáří indikací k implantaci kardiostimulátoru.

3. Cerebrovaskulární insuficience mívá positivní nález při neurologickém vyšetření, ultrazvukem lze vyšetřit karotidy a vertebrální artérie.

4. Riziková farmakoterapie - benzodiazepiny, fenothiaziny, antidepresiva, antihypertenziva, antiarytmika, antikonvulziva, diuretika. Snahou je vždy pečlivě zvážit přínos a riziko příslušné farmakoterapie, volit správné dávky a farmakoterapii správně klinicky monitorovat včetně výskytu možných vedlejších účinků.

5. Snížená zraková ostrost, porucha adaptace na tmu, omezená percepce. V léčbě přichází v úvahu vhodné brýle, léčba katarakty a režimová opatření uvnitř bytu včetně adekvátního osvětlení.

6. Pohybové obtíže z důvodu kloubních kostních a svalových onemocnění, případně otoků dolních končetin. Terapeuticky lze pomoci pohybovou rehabilitací a ortopedickými pomůckami včetně hole a vhodné obuvi.

7. Poruchy sluchu a vestibulární poruchy, degenerativní změny krční páteře. Podle příčiny zvážit intervenci, vhodné sluchadlo, vasoaktivní medikace, embramin. Podle nálezu na krční páteři lze provést cíleně zaměřenou rehabilitaci.

8. Porušená propriocepce, periferní neuropatie, demence. Je třeba vyloučit deficit vitaminu B12, pátrat po reverzibilních příčinách demence, vyšetření páteře.

Zevní faktory pádů jsou dány prostředím, ve kterém se nemocný pohybuje, jeho oděvem a obuví. Úpravou okolního prostředí lze riziko pádů podstatně snížit. Nemocného je třeba upozornit na možné nepříznivé faktory jako je způsob osvětlení, kontrasty v osvětlení mezi jednotlivými místnostmi, přístupnost vypínačů, povrch podlah, smekavé koberce, členité průchody v bytě kolem nábytku, mnoho volných věcí na nábytku, prahy, nošení více nevhodných tašek najedou apod. Pomoci mohou madla na WC a v koupelně, protiskluzové podložky, vhodná domácí obuv a oblečení, které nezachytne za vyčnívající předměty v bytě.

Strach z pádů často bere nemocnému sebedůvěru, soběstačnost a vede k imobilizaci a pasivitě. Pocit jistoty zvýší i např. zavedení telefonu nebo vhodného alarmujícího systému.

Amentní stavy, delirium

jsou časté u akutně nemocných nově hospitalizovaných pacientů. Jedná se o nespecifickou reakci mozku na nejrůznější zátěž. Typicky provází jiné somatické choroby (akutní infarkt, zápal plic, urosepse apod.). Stav zmatenosti vídáme po operacích, při situacích, které organizmus prožívá jako stress.

Amentní stav se projevuje kvalitativní poruchou vědomí, kterou charakterizuje ztráta rozpoznávat prostředí, osoby, změna orientace v čase apod. Bývá inkoherentní slovní produkce, poruchy spánku se změnou intervalů bdění a spánku, zvýšená nebo snížená psychomotorická aktivita. Začátek bývá náhlý a hloubka amentního stavu kolísá v průběhu dne. V případě patologických produkcí s halucinacemi a bludy mluvíme o delirantním stavu.

V léčbě je důležité zaměřit se na vyvolávající příčinu, která často není v bouřlivém psychickém stavu zřejmá. Důležitý je tolerantní a citlivý přístup ošetřujícího personálu, farmakologická terapie psychofarmaky mírní vystupňovaný neklid. Používá se haloperidol, tiapridal a dále nootropika jako piracetamol. Opatrně a méně často jsou požívána ostatní sedativa. Nadměrná sedace prohlubuje riziko somatických komplikací imobility a prodlužuje rekonvalescenci. Amentní stav je prakticky vždy reversibilní.