68B. Choroby příštítných tělísek

3. a 4. faryngeální výchlipka, štítná žláza ale i ektopicky

PTH – řízen ionizovaným kalciem, stimuluje kostní resorpci,  reabsorpci kalcia v renálních tubulech,  vylučování fosfátů, Na, vody a hydrogenuhličitanů (tedy navozuje mírnou acidózu, která snižuje vazbu kalcia na bílkoviny plazmy),  syntézu aktivní formy D v ledvinách, tím nepřímo  resorpci ve střevě

PTHrP – parat hormon related protein, syntetizován ve fetálním období a paraneoplasticky, obdobné účinky

kalcitirol -  absorpci fosfátů a kalcia ve střevě

Primární hyperparathyreóza

Nadprodukce PTH z příštítných tělísek. Nejčastější příčina hyperkalcémie.

Etiologie: adenom (80%) – nejčastěji nahoře, hyperplázie (20%) – nejčastěji dole, karcinom (1%) – metastazuje do uzlin, jater, plic a kostí; ektopická produkce nádorem

sporadická x familiární forma – MEN I a II

Klinický obraz:

Asymptomatický průběh u mírnější hyperkalcémie častý.

• renální syndrom: nefrolithiáza (kalciumfosfáty, kalciumoxaláty), nefrokalcinóza, syndrom podobný diabetes insipidus (polyurie, polydipsie, dehydratace, s vyšší specifickou hmotností a bez reakce na ADH) v důsledku tubulárního poškození ledvin chronickou hyperkalcémií a hyperkalciurií; také aminacidurie, tubulární acidóza a gykosurie (poškození ledvin, větší náložAMK z kostí)

• kostní syndrom: osteodystrofie=m. Recklinghausen, subperiostální resorpce, akroosteolýza, osteoklastomy, kostní cysty a osteolytická ložiska, difúzní osteoporóza, kompresivní fraktury obratlů

• myopatie: deplece makroergních fosfátů

• gastrointestinální syndrom: dyspepsie, průjem, zácpa, vředy (vliv hyperkalcémie na sekreci gastrinu a HCl), recidivující pankreatitidy, cholecystolithiáza, nauzea, zvracení, hubnutí

• dna, pseudodna: snížené vylučování kyseliny močové; ukládání kalciumpyrofofátu do synovie

• chondrokalcinóza: ukládání kalciumpyrofosfátu do chrupavky kloubů

• hypertenze: zvýšená pohotovost cév ke spazmům, přímý efekt PTH na sekreci reninu

• oční postižení: kalcifikace rohovky

• hyeprkalcemický psychosyndrom: agitace i apatie, změny chování, povahové změny, demence, psychóza

• neuromuskulární syndrom: svalová slabost, fascikulace jazyk, zvýšená reaktivita šlachových reflexů

• hyperkalcemická krize: často nádory; zkrácené QT intervalu, mizí ST úsek, kalcémie na 3,75 mmol/l, hrozí riziko zástavy srdce v systole; terapie: bifosfonáty, kalcitonin – oba parenterálně, úprava hydratace, hemodialýza

Diagnostika:

Laboratoř: hyperkalcémie a ionizovaného kalcia,  iPTH (x u malignit ),  hypofosfatémie,  kostní ALP a degradačních produktů kolagenu – C-peptid, pyridinolin, hyperurikémie často, často i hyperkalciurie (překročení nálože pro ledviny), hyperfosfaturie,  cAMP v moči (monitoruje aktivitu)

Doplnit screening MEN – PRL, UZ pankreatu a boční rtg lebky

EKG: zkrácení QT, sklon k bradykardii

UZ se snahou najít adenom nebo CT s kontrastem nebo scintigrafie

Terapie: chirurgické odstranění tělísek; chemická parathyreoidektomie (vstříknutím ethanolu, rizikové);

farmakologická léčba – nelze operovat, urgentní stav, asymptomatičtí, inoperabilní karcinom, nelokalizovatelný adenom  estrogeny (postmenopauzální ženy), bisfosfonáty (blokátory kostní resorpce), kalicitonin

KI: thiazidy (P vstřebávání Ca)

Sekundární hyperparathyreóza

Ke zvýšení sekrece parathormonu dochází sekundárně. Je to fyziologiká adaptační reakce na dlouho trvající hypokalcémii s cílem jí znormalizovat – P kostní resorpce, hydroxylace vitamínu D a resorpce ledvinami.

Etiologie: poruchy absorpce střevem (celiakie, Billroth II, choroby TeS, resekce střeva, pankreatická insuficience, choroby žlučových cest a jater – vit D vstřebávání), hypovitaminóza D, chronická renální insuficience

Diagnostika: PTH a  kalcium

Terapie: substituce kalcia, vitamínu D, při onemocnění ledvin přímo kalcitriol, kontrola příjmu fosforu stravou a vazače fosforu ve střevě (calcium carbonicum)

Terciární hyperparathyreóza

Při dlouho trvající stimulaci a tedy sekundární hyperparathyreóze vznikne hyperplazie tělísek a adenom, jsou autonomní, Terapií je pak jejich odstranění. Teoreticky je tedy  PTH i po úpravě kalcémie.

Hypoparathyreóza

Defekt parathormonu, není zajištěná kalcémie, sklon k hypokalcémii.

Etiologie:

• vrozené vady – kongenitální ageneze, DiGeorgův syndrom (aplázie thymu, srdeční anomálie)

• odstranění či poškození tělísek: po operaci štítné žlázy (možná reimplanatce), autoimunitní destrukce (někdy polyglandulární), stavy po ozáření, poškození při hemochromatóze, Wilsonově chorobě, talasémii

• alterovaná regulace: primárně geneticky, hyperparathyreóza matky v těhotenství, hypomagnesémie

• porucha funkce PTH: hypomagnesémie, pseudohypoparathyreóza

• časná hypoparathyreóza: po odstranění adenomu kosti lační po vápníku a dojde k hypokalcémii

Klinický obraz: výsledek hypokalcémie a hyperfosfatémie

•  neuromuskulární dráždivost: tetanie (spontánně, po hyperventilaci, v laktaci, menses, alkalóze), laryngospasmy, chrapot

• psychické změny: úzkost, deprese, migréna

• trofické změny ektodermu: suchá kůže, alopecie, poruchy dentice

• katarakta

• heterotopické kalcifikace: hlavně bazální ganglia (snímek lebky), kalcifikace vznikají pro vysokou hladinu fosfátu – součin Ca.P je konstantní, proto Ca vypadává;  parkinsonismus, mentální retardace

Fahrova choroba: triáda tetanická katarakta, kalcifikace BG, organický psychosyndrom

Diagnostika:

Laboratorně: hypokalcémie, hyperfosfatémie,  PTH, nízká sérová koncentrace kalcitriolu (není stimulace hydroxylace vitamínu D), normální hodnoty ALP,  hypokalciurie ( filtrační nálož), cAMP a výdej fosfátů močí

EKG: prodloužení ST úseku a QT

RTG lebky – kalcifikace v BG

Terapie: kalcium, kalcitriol (riziko hyperkalciurie pro sníženou resorpci), thiazidová diuretika (redukce ztrát Ca močí), antacida (vyvazují fosfát, prevence kalcifikací); tetanie – kalcium iv.!!!  100 mg pomalu během 10-20 minut!!!

Pseudohypoparathyreóza

Hypokalcémie, hyperfosfatémie, ale  PTH!!! Příčinou je rezistence cílových tkání na PTH. Několik typů včetně Albrightova syndromu typ Ia.