67A. Fibrilace a flutter síní

Fibrilace síní

Nejčastější arytmie, patří mezi supraventrikulární. Nad 70 let jí má 5%. Incidence stoupá.

Paroxysmální, perzistentní

Etiologie: postrevmatické změny na MiS a z toho dilaatce LS, hyperthyreóza, ICHS a tedy hypoxie myokardu, hypertenze, predispozice u kardiomyopatií a změny koncentrací K a Ca, idiopatické, často i při sick sinus syndromu, při hypertenzi – organické srdeční onemocnění, při alkoholické intoxikaci, při srdečním selhávání;

Patogeneze: Dochází k chaotickému šíření depolarizace myokardem, bez zjevného pacemakeru. Je zde mnoho funkčních mikroreentry okruhů. Vznik v LS okolo plicních žil, zde spouštěcí ložiska– zde arytmogenní ložiska (amyloid). Podkladem FiS je jejich degenerace (fibrotizace, ztráta kontraktilní svaloviny, amyloidóza.

AV uzel převádí jen některé vzruchy (frekvence komor je dána délko refrakterní periody AV uzlu)

Projeví se jako malý pokles MSV, nepravidelný a různě silný puls (i nepravidelnost pulsu na periferii oproti srdečním ozvám – nepravidelný periferní pulsový deficit – nedostatečná hemodynamická odezva některých stahů)

Symptomy: horší tolerance zátěže, stenokardie (tachykardie zvyšuje nároky myokardu), srdeční selhávání, synkopy po ukončení ataky, systémovou embolizací trombů

EKG: vlny P chybí, nahrazené vlnkami F o frekvenci 400-600 t/min (hlavně V1). Komorové komplexy mají normální tvar, jsou ale nepravidelné (důsledek nepravidelného převodu AV). Spíše tachykardie. Při úplném AV bloku je komorová odpověď pravidelná s f 40-60 t/min.

Rizika: turbulentní proudění – embolizace, horší tolerance zátěže.

Terapie: kardioverze ihned pokud netrvá déle než 24 hod., jinak nutná profylaxe

• odstranění příčin, pokud to jde (hyperthyreóza např.)

• medikamentózní kardioverze (akutní záchvat, EKG monitorace) – propafenon, amiodaron, sotalol

• elektrická kardioverze – ihned u hemodynamické nestability, pokud FiS trvá více než dva dny, nutná 2-3 týdny antikoagulační profylaxe a ECHO pro vyloučení trombu.

• profylaxe FiS po kardioverzi – AA třídy IC – propafenon, flecainid nebo sotalol, hypertrofie LK amiodaron

• nelze-li kardioverze – zpomalení AV převodu a úprava frekvence komor (digoxin,  blokátory, blokátory Ca kanálů-veraúamil, diltiazem, amiodaron) a antikoagulační profylaxe (warfarin, u lehčích ASA)

Flutter síní

Patří mezi síňové tachykardie. Na rozdíl od FiS je pravidelný.

Etiologie: idiopatická, na podkladě organicity – ICHS, Mi vady

Patogeneze: 1 reentry v pravé síní nejčastěji, kolem trikuspidální chlopně, krouží po septu nahoru, po crista terminalis dolů

EKG: flutterové vlny 250-350 /min., tachykardie je pravidelná, převod je nejčastěji 2:1 – 4:1 (díky blokování v AV uzlu, tzv. funkční AV blokáda).

Riziko při deblokovaném flutteru – převod 1:1, vzniká po podání propafenonu, chinidinu, disopyramidu (sice zpomalí arytmii, ale usnadní převod AV junkcí, paradoxně tedy zlepšení funkce AV vede k odblokování), u přídatné dráhy. To vede k selhání plnění komor. K dolišení deblokovaného flutteru a komorové tachykardie se užívá adenosin, vede k bloku AV uzlu, odmaskuje na EKG flutter síní.

Vzácně flutter po směru hodinových ručiček.

I fibriflutter.

Riziko: embolizace trombu

Terapie:

• elektrická kardioverze (na lékovou je rezistentní), případně

• síňová simulace (po jejím přerušení ustane) – stimuluje se PS vyšší f než je flutter

• jako profylaxe katetrizační ablace v okruhu reentry – mezi VCI a trikuspidální chlopní

EKG – poznámky

• bipolární – I, II, III; unipolární V1-V6, unipolární zesílené aVR, aVL, aVF

• QT interval se musí posuzovat s ohledem na tepovou frekvenci, při rychleném tepu se zkracuje a naopak, může to maskovat rizikové prodloužení QT intervalu, proto se koriguje na 60 t/min tzv. QTc, nroma je 0,3-0,4s

• srdeční osa: I a III k sobě = doprava -30; I a III od sebe = doleva +110

• stejná pozitivní i negativní výchylka: I +-90 (u + jsou II a III pozitivní, u – jsou negativní), II -30, III +30, aVR -60, aVL +60, aVF 0

Fibrilace síní

Nejčastější tachyarytmie, příčinou jeden nebo více ektopických fokusů a jeden nebo více reentry okruhů (mnoho funkčních mikroreentry), formy:

 první dokumentovaná ataka

 paroxysmální forma (končí do 48 hod.)

 perzistující forma (končí po kardioverzi)

 permanentní forma (chronická)

Vyskytuje se u organických postižení srdce (zejména spojených s dilatací síní (mitrální, trikuspidální stenóza), ale i u AIM,KMP, zánětů….) i bez organického postižení (hypertyreóza…)..

Klinicky asymptomatická nebo symptomatická (palpitace, bolest na hrudi, dušnost, únava, závratě), fyzikálně nepravidelný, různě plněný puls, deficit mezi centrálním a periferním pulsem (některé stahy se nepřenesou do periferie).

Na EKG chybí vlny P a místo nich jsou fibrilační vlnky různého tvaru a amplitudy, AV převod je nepravidelný s frekvencí kolem 150 / min.

algoritmus léčby

1.pokus o farmakologickou verzi (jeden lék – propafenon, sotalol, amiodaron)

2.při neúspěchu kardioverze

3.profylaxe propafenonem, sotalolem (normální funkce LK) nebo amiodaronem (u dysfunkce LK)

4.není-li možné provést kardioverzi nebo udržet sinusový rytmus, je třeba užít léků zpomalujících AV přenos (digoxin, β-blokátory, BVK)

5.chronická antikoagulační léčba

6.při neúčinnosti léčby antiarytmiky RFA nebo chirurgická léčba (maze)

Flutter síní

-příčinou makroreentry v PS definován anatomicky (typ I, frekvence 250–350/min), méně častý je typ II (funkční reentry okruh, frekvence 350–450 / min)

- Flutter síní - nepravidelná tachykardie se štíhlými QRS a flutterovými pilovitými vlnkami nejlépe viditelnými ve II, III, aVF.

léčba kardioverzí, možná katetrizační ablace určité oblasti v PS