Léčba bolestí zad

Akutní stavy se řeší klidem na lůžku, podávají se analgetika, myorelaxancia, nesteroidní antirevmatika, sedativa, fyzikální léčba (např. vodní lázně), rehabilitace (relaxační techniky, protahování). Chronické bolesti se řeší rehabilitací, léčebnou tělesnou výchovou (zaměřena na pohybový aparát a hluboký stabilizační systém). V případě nutnosti se některé stavy řeší operačně.

Bolesti zad spojené s poškozením vnitřních orgánu se řeší léčbou primárního onemocnění.

7C.Polycystická choroba ledvin a jiné dědíčné poruchy ledvin

AR forma: méně častá, vede k selhání ledvin v ranném věku nebo in utero. Je porucha spojení Wolfova vývodu a základů glomerulů v metanefrogením blastému urogenitální lišty, ledviny afunkční, umírají po porodu, hypoplazie plic, oligohydramnion, mnoho cyst malých, voštinovitý vzhled ledviny

AD forma: 1:1000, často i cysty jater, sleziny, aneurysmata mozkových tepen, prolaps Mi a dilatace křene aorty. Je porucha spojení méně než 50% nefronů, ale cysty se postupně zvětšují a utlačují zdravý parenchym. Mutace genu PKD 1 nebo 2.

Klinický obraz: zpočátku asymptomatické, postupně bolest, hematurie, hypertenze, časté infekce a kameny. Postupný rozvoj ledvinného selhávání kolem 50 let. Ledviny dosahují obřích rozměrů. Akutní bolest při krvácení či ruptuře cysty, infekce cyst.

Diagnostika: UZ, PKD1 či 2 gen, užití v prenatální diagnostice.

Terapie: symptomatická

Získaná cystická choroba ledvin

Rozvíjí se u dlouhodobě dialyzovaných (tedy při dlouhodobém chronické selhání). Není jistá patogeneze.

Cystická onemocnění dřeně

Nefronoftiza – AR, selhání v dětském věku, AD v dospělém

Houbovitá ledvina – cystická dilatace terminálních sběrných kanálků, vzniká lithiáza, infekce, hematurie, nefrokalcinóza papil, selhání ledvin v důsledku obstrukce a infekce – výjimečné.

Alportův syndrom je dědičné onemocnění, které se projevuje glomerulonefritidou s hematurií (krví v moči) a poruchou sluchu nebo hluchotou. U 80 % je dědičnost vázána na X chromozom a nemocní jsou mužského pohlaví. První projevy nemoci ledvin se objevují kolem 5. roku právě krví v moči, později hypertenzí a selháním ledvin již v mládí. Lék, který by vyléčil příčinu choroby, neexistuje..

Fabryho nemoc je vzácné dědičné onemocnění vázané na X chromozom a v populaci se vyskytuje 1 nemocný na 40 000 obyvatel. V genetické výbavě těla chybí nebo je přítomen v menším množství enzym, známý jako alfa-GAL (alfa-galaktosidáza) a dochází tak k hromadění tukové látky GL – 3 ( glykosfingofosfolipidu) v nejrůznějších orgánech - v kůži ( modročené keratomy zejména na hýždích), v srdci s projevy kardiomyopatie s následným srdečním selháním, v ledvinách (nefropatie končící selháním ledvin) aj. Včasná a finančně náročná terapie progresi onemocnění zpomalí.

Další nemoci – cystinóza, primární hyperoxalurie, syndrom nehet-patela a Fanconiho jsou už diagnostikovány v dětském věku.

8A. Akutní intestinální ischemie

nejčastěji je podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci další příčiny – žilní trombóza

Embolie mezenterické tepny

klinický obraz

• náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním

• zvracení, může být pár stolic s krví

• po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy

• průběh

1. do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat

2. 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny

3. po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida

• laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy

• diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie

• časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin

• terapie

  • při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a kouknout, jak si to střevo žije a případné nekrózy resekovat

  • při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník

    • dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě

Uzávěr a. mesenterica inferior

nejčastěji trombóza nasedající na aterosklerotický plát

• klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu

• léčba operační – resekce postiženého segmentu

Trombóza mezenterické tepny

• projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji

• v anamnéze může být abdominální angína

• trombektomie je obvykle nedostatečná, chce to založit bypass

Neokluzní mezenterická ischémie

příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech

• arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica

• terapie

  • již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu)

  • pak pokračujeme s infuzí látky dál

  • nezbytné je řešení vyvolávající příčiny

Mezenterická žilní trombóza

příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze

• klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění

• diagnostika

  • zpravidla během laparotomie

  • lze ale zjistit i bez otevření – duplexní USG a CT s kontrastem

• terapie – kompletní heparinizace

Renovaskulární hypertenze

• patogeneze

  • buď AT s plátem v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy)

  • nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy

  • příčina asi 5-10% všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30-40%)

• vyšetření

  • renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie

  • stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA)

• terapie

  • přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin

  • dnes lze velkou část stenóz řešit PTA

  • operační terapie

    • aortorenální bypass autologní žílou

    • endarterektomie odstupu renální tepny

    • při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, kterou odfikneme od cév a perfundujeme konzervačním rozotkem

    • v nejhorším případě – nefrektomie