28B.Přístup k pacientovi s krvácivým stavem

Krvacive stavy jsou charakterizovaní spontánními krvacivimy projevy nebo krvacením neuměrným stavům nebo podnětům je vyvolavajicím.

Může vzniknout v důsledku poruchy cevní stěny,aktivací primarní fibrinolizy.

1. Trombocytopenie

Typicky krvácení do kůže jako petechie. Projevy i na sliznicích, spontánně či po inzultu. Formy jako epistaxe, menoragie, krvácení z dásní, hematurie, enteroragie. Spontánní krvácení při poklesu pod 30 x 10⁹/l, při spontánním krvácení pod 50-100 x 10⁹/l budí podezření na trombocytopatii.

1. Ze snížení tvorby destiček

   • amegakaryocytární: útlumu krvetvorby, vzácně destičky izolovaně, spíše všechny řady. Častěji jako získaná porucha.  myelotoxické látky, ionizující záření, virové infekce, infiltrace kostní dřeně, myeloproliferatviní onemocnění

   • megakaryocytární: ve dření normální počet nebo zvýšený počet megakaryocytů. Jsou však odchylky  megaloblastické anémie, paroxysmální noční hemoglobinurie, myelodysplastický syndrom (porucha vyzrávání), vrozené trombocytopenické trombocytopatie (Bernard-Soulierův sy)

Diagnostika: vyšetření KD po odhalení

Terapie: snaha o řešení primární příčiny, některé dřeňové útlumy reagují na imunosupresivní terapii, indikace k transplantaci KD; symptomaticky řešíme krvácení – kortikoidy, PAMBA (inhibice fibrinolýzy), substitucí destiček

2. ze zvýšeného zániku: forma je megakaryocytární (normální či zvýšené v KD).

• idiopatická/autoimunitní trombocytopenická purpura (m. Werlhofi)-ITP: z neznámé příčiny dochází za účasti imunitních mechanismů k rozpadu trombocytů.

  • akutní forma: u dětí, prudký průběh, navazuje na banální infekci, během hodin krvácivé projevy – purpura nad extenzory předloktí, holeně, trup v místě otlaku, v pase. Krvácení do orgánů velmi vzácné- V patogenezi nacházíme imunokomplexy s afinitou k trombocytům, ty jsou pak vychytávány RES. Častá je spontánní úprava.

  • chronická forma: dospělí, plíživý začátek. V patogenezi autoprotilátky proti antigenům destiček. Destičky s Ab vychytávány RES. Častěji ženy, spontánní remise vzácné. Může provázet SLE či B-lymfoproliferativní onemocnění.

Diagnostika: klinická, vyloučení dřeňového útlumu a ALL u dětí, u dospělých myelodysplázie. Průkaz antitrombocytárních Ab. Laboratorně tormbocytopenie, v KD zmnožení megakaryocytů, vyšetření přežívání destiček vhodné.

Terapie: imunosuprese – kortikoidy, splenektomie (pokud převažuje zánik ve slezině), jiná imunosupresiva (cyklofosfamid, ciklosporin), monoklonální Ab rituximab (anti CD20), iv. imunoglobuliny. Možná i substituce destiček (jen krátkodobý účinek).

• konzumpční trombocytopenie: při DIC, TTP, HUS

• trombotická trombocytopenická purpura (m. Moschcowitzové): horečka, hemolytická anémie (schizocyty), trombocytopenie s krvácením, neurologická symptomatologie, poškození ledvin (z mikrotrombotizace a krvácení).

  • patogeneze: nejasná, vrozené formy, jako sekundární TTP získané po transplantaci, systémové choroby, generalizované malignity, polékové, po střevních infekcích. Tvoří se neobvykle velké multimery vWF, které indukují intravaskulární mikrotormbotizaci. Přítomnost multimerů je možná díky defektní specifické plaz,atické proteáze ( to může být vrozené, nebo inaktivace autoAb) nebo chybí přirozené inhibitory této polymerizace či je defektní endotel malých cév, kde se vWF syntetizuje. Pro vyvolání ataky jsou však nutné i jiné činitele.

  • diagnostika: schizocyty v nátěru (z mikroangiopatické hemolýzy), tzn. anémie, konzumpční trombocytopenie (izolovaná, ostatní faktory OK).  LDH v séru (z ischémii i hemolýzy)

  • terapie: plazmaferéza, výměnou se podává čerstvě zmražená plazma, dále ASA, kortikoidy

• hemolyticko-uremický syndrom: orgánově vymezená forma TTP; vyskytuje se v dětském věku po gastrointestinální viróze typicky - E. coli se shiga toxinem (poškození cév v ledvině?) trombocytopenie, hemolytická anémie, poškození ledvin s hypertenzí. V terapii jako  + hemodialýza.

• alergická trombocytopenická purpura: jako ITP, vznikají imunokomplexy po lécích, potravě

• potransfúzní trombocyotpenie: inkompatibilita v destičkových antigenech

• neonatální trombocytopenie: protilátky proti destičkám tvořené matkoue

• poheparinová trombocytopenie: benigní typ I (agregace a mírný pokles destiček), typ II nebezpečný

3. ze zvýšené sekvestrace: splenomegalie (nejčastěji u portální hypertenze)

4. ze zvýšených ztrát: krvácení, polytraumata, operace, mimotělní oběh

2. Trombocytopatie: krvácivé projevy, prodloužení krvácivosti, přitom normální počet destiček. Projevem jsou petechie a purpura.