25C.Antifosfolipidový syndrom

Epidemiologie: častěji jako sekundární – malignity, infekce, SLE, difúzní onemocnění pojiva, Crohna a ITP provází.

Patogeneze: autoprotilátky blokující solubilní sérové proteiny (humorální reakce, imunopatologická reakce typ II.), protilátky proti kardiolipinu(=fosfolipidu). Zasahují do srážení krve; není jisté proč to způsobuje trombózu.

Klinické projevy: ženy – recidivující aborty, flebotrombózy, muži – trombembolické příhody; plicní embolie, TIA či CMP, retinální, koronární, mezenterické tepny, renální insuficience, exantémy a trofické defekty.

Diagnostika: trombózy, potraty, průkaz antikardiolipinových Ab (ACLA)

Laboratoř: trombocytopenie, zvýšené reaktanty akutní fáze, AB proti kardiolipinu – IgG,A,M, falešně pozitivní test na lues – BWR

Terapie: profylaxe trombózy – heparin, warfarin, u gravidních ASA, u trombocytopenie (pod 20.10⁹/l imunosupresiva (kortikoidy)

Antifosfolipidový syndrom (APS) patří mezi onemocnění charakterizovaná tvorbou orgánově nespecifických autoprotilátek. Tyto protilátky způsobují různými mechanizmy hyperkoagulační stav. Jde o jeden z nejčastějších získaných trombofilních stavů.^[1]

APS je autoimunitní onemocnění, které se klinicky projevuje uzávěry artérií a/nebo vén ve kterékoliv tkáni či orgánu

Laboratorním kritériem je průkaz aspoň jedné z následujících protilátek: lupus antikoagulans (LA), antikardiolipinové protilátky (aCL třídy IgG nebo IgM) nebo protilátky proti β2-glykoproteinu I (anti β2-GP I třídy IgG nebo IgM) a to v minimálním časovém odstupu 12 týdnů mezi jednotlivými laboratorními analýzami.

APS lze rozdělit na dvě základní formy: sekundární, která je podmíněná přítomností jiného onemocnění – nejčastěji systémový lupus erythematodes (SLE), a formu primární při neprokazatelné jiné příčině tvorby antifosfolipidových protilátek

• recidivující arteriální / venózní trombózy

• u žen spontánní potraty

• trombocytopenie

• epilepsie

• transverzální myelitis

• trombocytopenická purpura^[5]

Antifosfolipidové protilátky

• antifosfolipidové protilátky proti: fosfatidylserinu, fosfatidyletanolaminu, kyselině fosforečné, fosfatidylglycerolu, fosfatidyl-β2-glykoproteinu (součást kardiolipinu), annexinu V(důležité k diagnóze antifosfolipidového syndromu)

• protilátky IgG, IgA, IgM

• významný faktor při neúspěšném rozmnožování (IgG)

• vyšetřují se ELISA testem

• fosfolipidové antigeny součástí všech buněčných membrán, patří sem kardiolipin atp.^[5]

26A.Jaterní cirhóza

Difúzní proces v játrech, charakterizovaný fibrózou a tvorbou regeneračních nodulů, které jsou ovšem dysfunkční. Je ireverzibilní, vzniká jako následek nekrózy hepatocytů. Reparativní jizvení a kompenzatorní hyperplázie. Játra jsou zmenšená, tuhá a hrbolatá.

Fibróza – jako vrozená či při pravostranném selhávání, nejde o cirhózu –„kardiální cirhóza“

• mirkonodulární: typicky u alkoholu

• makronodulární: typicky u HBV a HCV

• smíšená

Etiologie:

• alkoholická jaterní cirhóza

• následek chronických hepatitid B a C

• biliární – PBC, dlouhotrvající cholestáza – sekundární biliární cirhóza

• poléková, po toxinech (tetrachlormethan, NSAIDs, amiodaron)

• metabolické vady – Wilsonova choroba, hemochromatóza, jiné střádavé choroby

• deficit 1 antitrypsinu (nedostatečná inhibice proteáz)

• idiopatická – až 10%

• NASH

Patogeneze: nekróza hepatocytů, vede k uvolnění lysozomálních enzymů, poškození okolní tkáně, dojde k zánětu a aktivaci Kupfferových buněk (TGF )  aktivují fibroblasty a Itovy buňky  produkují kolagen, dojde ke kapilarizaci sinusoid (nejsou již fenestorvané), ubývá mikroklků a mění se podmínky výměny látek. Zároveň uzlovitě regenerují hepatocyty, mění se mirkocirkulace, prohlubuje to ischémii, cholestázu…

Důsledky:

• intahepatální portální hypertenze  ascites (vyšší tlak, hypoalbuminémie – v játrech je snížená syntéza, bludná kruh), sekundární hyperaldosteronismus (filtrace tekutin do ascitu, hypovolémie – aktivace RAAS, navíc snížená degradace steroidů játry) splenomegalie a hypersplenismus (trombocytopenie, anémie, leukopenie), portokavální zkraty (caput medusae, hemeroidy, jícnové varixy), encefalopatie, krvácení, venostáza v GIT – dyspepsie, malabsorbce, kachexie

• infekce - krev obchází fagocyty, leukopenie, malnutrice

• hemoragie – trombocytopenie,  tvorba koagulačních faktorů II, VII, IX, X převažuje,  vstřebávání vitamínu K

• icterus – špatná glukuronizace játry

• hyperestrogenémie – špatně se odbourávají  hypogonadismus, pavoučkovité névy na horní polovině těla, nižší potence, gynekomastie

• spontánní bakteriální peritonitida

• palmární erytém, lakované rty a jazyk

• jaterní selhání-encefalopatie

• hepatocelulární karcinom

Diagnostika:  jaterní testy (AST vyšší než ALT, GMT a ALP se zvyšují postupně) a bilirubin, albumin se , gamaglobulin , prodlužuje se PT (Quick), stanovujeme HbsAg (při + vyšetříme HbeAg a anti HBe Ab), anti-HCV (u + vyšetříme HCV RNA), UZ, Doppler, CT, transjugulární biopsie (bezpečnější pro riziko krvácení) u nejasných etiologií

Terapie: primární příčina (alkohol, virová hepatitida), transplantace(Child-Pugh B do 60 let),interferon-alfa,ribavirin u C,lamivudin u B.

Child-Plugova klasifikace: hodnotí se ascites, encefalopatie, stav výživy, bilirubin v séru, albumin v séru, PT. Výstupem jsou tři skupiny s odlišnou prognózou.