Ответ к задаче №3.
Диагноз: Тиреотоксический криз (после нерадикально выполненного оперативного вмешательства по поводу диффузного токсического зоба на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза).
Терапевтические мероприятия:
Первая помощь:
- обеспечить доступ свежего воздуха;
- повернуть голову набок;
- охладить больного.
Доврачебная помощь:
- анальгин 50% р-р 2,0 в/м;
- димедрол 1% р-р 1,0 в/м;
- анаприлин 0,1% р-р 2,0 в/в;
- если сознание сохранено и больной глотает - 60-80мг мерказолила per os;
Необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. - немедленно ввести через назогастральный зонд 60-80 мг мерказолила, затем его вводят повторно по 30 мг каждые 6-8 часов; - инфузиоиную терапию проводят изотоническим раствором хлорида натрия,глюкозой, раствором Рингера - 3-4 л в сутки;
- в/в вводят:
а) гидрокортизон 100 мг, повторяют его введение каждые 4-6 часов, суточная доза 400-600 мг (или преднизолон - 200-300 мг в сутки); б)2-10 мл 0,1% раствора анаприлина на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно под контролем АД.
в)1-2 мл седуксена, 1 мл 0,5% галоперидола (для купирования психомоторного возбуждения).
- для купирования гипертермии вводят в/м 4-6 мл 4% раствора амидопирина или 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола; - при развитии острой сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии показано введение сердечных гликозидов; при первых же проявлениях отека легких вводят 60-80 мг фуросемида, ингаляции кислорода, пропущенного через спирт.
Если на протяжении 1-2 суток интенсивной фармакотерапии состояние больных не улучшается или ухудшается, проводится плазмаферез и гемосорбция.
Ответ к задаче №4
Пациент находится в состоянии гипогликемической комы, спровоцированной ОРЗ (на фоне инфекционных заболеваний меняется чувствительность тканей к инсулину и, соответственно, потребность в инсулине), его лечением (прием НПВС, вытесняющих из связи с белками плазмы препараты сульфонилмочевины , что приводит к росту их свободной фракции) и введением нового режима терапии сахарного диабета типа 2 (инсулинотерапия).
Лечение пациента согласно стандартам оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (Дедов И. И., 2011) должно осуществляться следующим образом:
Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие
растворы (опасность асфиксии!).
В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % глюкозы, до полного восстановления сознания.
Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м.
Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % глюкозы и госпитализировать.
Ответы к задаче № 5:
Острое отравление суррогатами алкоголя (предположительно метиловым спиртом)
Дополнительное обследование: гемоглобин крови, общий анализ мочи, билирубин сыворотки крови, активность аминотрансфераз, определение КОС, ЭКГ, определение остроты зрения. Специфическая диагностика – количественное определение этанола методом газожидкостной хроматографии.
Лечение. Методы активной детоксикации: с целью выведения яда повторные промывания желудка (т.к. часть метанола выделяется слизистой желудка), форсированный диурез (Сеанс форсированного диуреза состоит из последовательно выполняемых этапов: 1-й этап. Введение 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл раствора Рингера (лактасоля, ацесоля) со скоростью 80-100 капель в минуту. Общий объем растворов на этом этапе составляет 1500-2000 мл.
2-й этап. Струйное введение 15% раствора маннитола в дозе 1,0-1,5 г/кг массы тела больного в сочетании с 240 мг эуфиллина вначале инфузии и 240 мг эуфиллина в ее конце. У больных с отеком мозга применение маннитола из-за возрастания осмолярности крови опасно. В этих случаях используется фуросемид в дозе 4 мг/кг массы тела.
3-й этап. Введение полиионного раствора (1000 мл 5% раствора глюкозы в сочетании с 40 мл 7,5% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 30 мл 10% раствора хлорида кальция и 12 Ед инсулина).
4-й этап. Введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин). При проведении форсированного диуреза должны соблюдаться следующие правила: а) катетеризация подключичной вены, б) установка катетера в мочевой пузырь, в) кардиомониторное наблюдение, г) тщательный контроль за показателями гемодинамики, дыхания, водно-электролитным балансом), солевое слабительное (назначении магния сульфата или натрия сульфата внутрь в достаточном количестве (15—20 г).
Решение вопроса о скорейшем начале гемодиализа. С целью сохранения зрения раннее применение дегидратационной терапии - 40% раствор глюкозы (200 мл) с 2% раствором новокаина (20 мл), 10 мл 10% раствора хлорида кальция, ретробульбарно - преднизолон. Частые (через 5-6 дней) люмбальные пункции до стойкого улучшения зрения.
Лечение антидотами: внутрь 100 мл 30% этанола, затем каждые 2 ч по 50 мл 4- 5 раз. В коматозном состоянии внутривенно капельно этанол в виде 5% раствора в расчёте 1 мл/кг/сут).
Симптоматическая терапия: 25-30 мг преднизолона внутривенно. Тиамин (5% раствор) 5 мл и 5% раствор аскорбиновой кислоты 20 мл внутривенно.
Лечение токсического шока. Люмбальная пункция при отёке мозга и нарушении зрения.При нарушении функции дыхания — ИВЛ.