Ответ к задаче № 1.
Гипертонический криз (Церебральный ангиогипотонический криз с элементами кардиального криза)
На этапе оказания первой врачебной помощи:
- Больному необходим постельный режим, ограничение жидкости и соли.
- Показано возвышенное положение головного конца кровати.
- Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства.
- Медикаментозное лечение гиперто-нических кризов должно быть диф-ференцированным.
Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства диазепам в той же дозе можно дать внутрь. При развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжелой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно).
При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25 - 5 мг внутривенно (начало действия через 15-30 мин, продолжительность действия до 6 ч).
Во многих случаях, если нет резко выраженной сердечной недостаточности и АБ - блокады, можно применять β - адреноблокаторы:
Эсмолол в дозе 250-500 мкг / кг внутривенно в течение 1 мин, затем 50-100 мкг / кг в в мин в течение 4 мин (начало действия - 1-2 мин, продол-жительностью действия - 10-20 мин);
Метопролол в дозе 2-5 мг внутривенно; в случае отсутствия эффекта инъекцию можно повторить через 5 минут (максимальная однократная доза 15-20 мг).
При кардиальном типе гипертонического криза:
Капельное введение нитроглицерина (препарат для внутривенного введения разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг / мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, то есть по уровню снижения АД; можно использовать автоматический ин-жектор). В отсутствие возможности начать капельное введение препарата его можно давать под язык в виде таблеток или в виде аэрозоля.
При кризе с отеком легких введение на догоспитальном этапе:
Дроперидола в дозе 2 мл 0,25 % раствора внутривенно болюсно;
фуросемид в дозе 20-120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч);
нитроглицерина (дают сублингвально или проводят внутривенную инфузию).
Использование в условиях стационара нитропруссида натрия в дозе 0,25 - 10 мкг / (кг·мин) внутривенно капельно (начало действия - немедленно, про-должительность действия 1-2 мин), который позволяет добиться управ-ляемой гипотонии (препарат кратко-временного действия; дозу титруют по эффекту - снижению АД).
При церебральном ангиогипотоническом типе гипертонического криза:
Внутривенно медленно вводят 10 мг диазепама;
Внутривенно медленно вводят 6-8 мл 1% раствора бендазола;
можно использовать клонидин по 0,075 - 0,15 мг под язык или внутривенно;
в целях оптимизации мозгового кровообращения показано подкожное введение 0,5 - 1 мл 20% раствора кофеина (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе) или внутривенно медленное введение аминофиллина по 5 -10 мл 2,4% раствора желательно капельное.
При церебрально-ишемическом типе гипертонического криза:
Диазепама (10 мг внутривенно);
Клонидина;
Аминофиллина (капельное введение).
Нифедипин использовать нельзя в связи с возможным развитием синдрома коронарного обкрадывания.
Каптоприл 25 мг сублингвально или карведилол 25 мг сублингвально.
Нитраты (нитроглицерин или изокет) внутривенно.
Ответ к задаче №2.
Диагноз в данном случае:
Основной: Сахарный диабет типа 1.
Осложнение основного: Диабетический кетоацидоз.
Сопутствующий диагноз: Беременность 7-8 нед.
Врач женской консультации не принял во внимание хроническое заболевание беременной – сахарный диабет типа 1, декомпенсация течения которого – развитие диабетического кетоацидоза – часто наблюдается при наступлении беременности, а клиника во многом имитирует клинику токсикоза.
Лечение пациента согласно стандартам оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (Дедов И. И., 2011) должно осуществляться следующим образом:
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
3. 0.9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Терапевтические мероприятия: Инсулинотерапия – режим малых доз
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин.).
2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:
• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.
• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 %
альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).
• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 минут.
Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л.
Регидратация:
Растворы:
• 0,9 % NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел).
• При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).
• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.).
Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й час,
по 0,25–0,5 л в последующие часы. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузия калия параллельно с введением инсулина в дозе 1 г/ч (рН 7,1, К+ 4,9 ммоль/л).