Раздел: Кардиология
ЗАДАЧА № 37
У больной синдром вегетативной дисфункции, или нейроциркуляторная дистония (по МКБ-10 - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3)).
Дифференциальный диагноз проводить внутри синдрома артериальной гипотонии с хронической надпочечниковой недостаточностью, внутри астенического синдрома - с туберкулезом легких, другими заболеваниями, протекающими с хронической интоксикацией; анемией; кардиодистрофиями; аномалиями развития сердца; с учетом связи с ОРЗ – исключать миокардит.
Вопрос ВН решается при НЦД индивидуально с учетом тяжести заболевания (общепринятых критериев не существует) и характером трудовой деятельности. Обычно срок временной нетрудоспособности 5-7 дней.
ЗАДАЧА № 38
1. Синдром артериальной гипертензии.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз.
3. Необходимо исключить повышение давления, вызванное феохромацитомой (провести УЗИ надпочечников, исследовать мочу на содержание ванилилминдальной кислоты).
4. Неотложная помощь при осложненных гипертонических кризах: эналаприлат в/в, или нитроглицерин в/в, или нитропруссид натрия в/в, или пропранолол в/в, или лазикс в/в, или фентоламин в/в. Неотложная помощь при неосложненных кризах: карведилол 12,5-25 мг внутрь, или метопролол 25-50 мг внутрь, или капотен 12,5-25 мг под язык, или клонидин 0,075-0,015 мг под язык.
ЗАДАЧА № 39
1. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз, осложненный отеком легких.
2. На фоне повышенного периферического сопротивления – острая относительная левожелудочковая недостаточность, повышение давления в малом круге кровообращения.
3. Острый инфаркт миокарда, приобретенные пороки сердца.
4. Морфин 1% 1 мл в/в медленно (подавляет дыхательный центр); лазикс 60-80 мг в/в (снижение объема циркулирующей крови); эналаприлат 1 мл в/в медленно (снижение постнагрузки), нитроглицерин в/в капельно 2-4 мл 1% р-ра (снижение постнагрузки), или нитропруссид натрия 50-100 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно; увлажненный кислород.
ЗАДАЧА № 40
1. В клинической картине превалирует синдром артериальной гипертензии, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
2. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск IV. Гипертонический криз, осложненный сердечной астмой.
3. Отсутствие динамики на ЭКГ пока не позволяет думать об острой коронарной патологии, но для ее исключения необходимо динамическое наблюдение, ЭКГ, исследование уровня тропонинов, КФК-МВ, ЭхоКГ.
4. Терапия: морфин 1% 1 мл в/в, фуросемид в/в 80-120 мг, нитроглицерин в/в капельно 2-4 мл 1% р-ра, или нитропруссид натрия 50-100 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно; увлажненный кислород.
ЗАДАЧА № 41
1. ИБС: Прогрессирующая стенокардия. Возможно повторный ИМ? Нарушение ритма сердца. ГБ III стадия, степень АГ 2, гр. риска 4.
2. Да. Больной нуждается в госпитализации в ПИТ кардиологического отделения (высокий риск коронарной смерти и повторного инфаркта миокарда).
3. ЭКГ в динамике, холтеровское мониторирование ЭКГ.
4.Базисная терапия нитратами, бета-блокаторами, гепарином, аспирином, клопидогрелом, ингибиторами АПФ, статинами. При необходимости, антиаритмическими препаратами.
ЗАДАЧА № 42
1. ИБС: Острый ИМ задне-диафрагмальной области. Кардиосклероз. Кардиогенный шок. Но.
2. Не выполнил ЭКГ-исследования.
3. Госпитализация в отделение кардиореанимации. Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики), инфузионная терапия при отсутствии явлений застоя в малом круге кровообращения под контролем диуреза, кардиотоники, аспирин, клопидогрель, гепарин по схеме, нитроглицерин в/в при стабилизации гемодинамики. Тромболизис с учетом времени, прошедшего от момента начала заболевания, не показан. Показана коронарография и баллонная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (уровень доказательности IB).
ЗАДАЧА № 43
1. Ангинозный статус, кардиогенный (аритмический) шок, острая левожелудочковая недостаточность, сердечная астма.
2. Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS (наиболее вероятно, желудочковая).
3. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Killip IV. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Кардиогенный шок. Сердечная астма.
4. Купировать болевой синдром, восстановить ритм, вывести больного из кардиогенного шока, купировать сердечную астму.
5. Морфин, лидокаин внутривенно, при неэффективности — электроимпульсная терапия (уровень доказательности IB). После восстановления ритма — нитроглицерин в/в, допамин (при низком АД), лазикс (после стабилизации гемодинамики), аспирин, клопидогрель, гепарин по схеме. Тромболизис (при наличии подъема ST не менее чем в 2-х отведениях или остро возникшей ПБЛНПГ) (уровень доказательности IA).
ЗАДАЧА № 44
1. ИБС: Острый Q-позитивный задне–диафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда. Кардиосклероз. Killip 2. Сердечная астма. Пароксизм мерцательной тахиаритмии.
2. Обезболивание — наркотический анальгетик внутривенно, внутривенно капельно нитраты, аспирин 250 мг разжевать, клопидогрель внутрь, гепарин болюсно, далее — в/в капельно, лазикс в/в под контролем диуреза, ингаляции кислорода. Для курирования аритмии показана ЭИТ (уровень доказательности IC).
ЗАДАЧА № 45
1. У больного ангинозный статус. Предположительный диагноз - ИБС. Острый инфаркт миокарда.
2. Начать внутривенную инфузию нитроглицерина, при необходимости повторно ввести наркотические анальгетики, проводить базисную терапию острого коронарного синдрома: аспирин 250 мг разжевать, клопидогрель 300 мг внутрь, гепарин, β-адреноблокатор внутривенно, кислородотерапия. Вопрос о тромболизисе решить после регистрации ЭКГ (при наличии подъема сегмента ST не менее чем в 2-х отведениях либо остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса).
3. ЭКГ, количество лейкоцитов в периферической крови, активность КФК-МВ, кровь на тропонин Т или I. В стационаре — ЭхоКГ, при необходимости — коронарография.
4. ЭКГ.
ЗАДАЧА № 46
Синдром Mорганьи-Aдамса-Cтокса (МАС) выступает на первый план, возникает как следствие гипоксии головного мозга при резком снижении частоты сердечных сокращений.
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Кардиосклероз. НIIБ. Полная A-V блокада с приступами MAC.
Неотложная помощь: непрямой массаж сердца, дыхание «рот в рот», атропин. Показана постановка постоянного кардиостимулятора (уровень доказательности IB).
ЗАДАЧА № 47
1. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
2. Для правильной постановки диагноза надо учитывать анамнез (операция на органах малого таза, тромбофлебит, в связи с этим риск развития тромбоэмболических осложнений).
3. ЭКГ, рентгенография ОГК
4.Обезболивающие (предпочтительнее наркотические аналгетики), допамин для стабилизации АД, эуфилин (после стабилизации гемодинамики), кислородотерапия, антикоагулянты. Вопрос о назначении тромболитиков должен решаться совместно с оперирующими гинекологами при отсутствии высокого риска кровотечения из области послеоперационной раны.
ЗАДАЧА № 48
У больной, вероятно, врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.
Дополнительно необходимо выполнить ЭхоКГ с цветным доплеровским картированием, осмотр кардиологом и кардиохирургом, при необходимости - катетеризация сердца.
Тактика дальнейшего лечения (консервативное или оперативное) будет зависеть от данных обследования, в зависимости от степени лёгочной гипертензии.
ЗАДАЧА № 49
У больного врожденный порок сердца – коарктация аорты.
Необходимо выполнить ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, катетеризацию аорты с измерением давления, аортографию.
Гипертрофия левого желудочка
Больному показана хирургическая коррекция порока или ангиопластика.
ЗАДАЧА № 50
1. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии.
2. Проба Чермака-Геринга (массаж каротидного синуса), проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки), проба Вальсальвы (проба с натуживанием). Рефлекторные методы основаны на раздражении блуждающего нерва.
3. Аденозин в/в или верапамил в/в или кордарон в/в или новокаинамид в/в.
4. Учащающая чрезпищеводная ЭКС, при неэффективности - электроимпульсная терапия.