Раздел: Нефрология

ЗАДАЧА № 20

1. Отек мозга с явлениями эклампсии (нефритический, гипертонический, мочевой, возможно, нефротический, отечный, судорожный синдромы).

2. Диуретики в/в (маннитол), магнезии сульфат в/в, 40% р-р глюкозы в/в, дроперидол, клофелин, ингибиторы АПФ.

3. Спинномозговоя пункция.

4. Острый гломерулонефрит, но не исключается обострение хронического латентно протекающего гломерулонефрита.

5. Причиной отеков является снижение клубочковой фильтрации и задержка натрия как результата повреждения почечных клубочков, гипертензии – увеличение объема циркулирующей крови, связанной с задержкой жидкости в сочетании с повышением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. В основе гематурии при данном заболевании лежит иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка.

6. У больных с нефротическим уровнем протеинурии и наличии остронефритического синдрома при биопсии почки чаще находят мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При протеинурии менее 3 г/сут в сочетании с нефритическим синдромом наиболее возможна морфологическая картина пролиферитивных гломерулонефритов.

7. ОГН. Первые 3-4 недели – постельный режим, диета с ограничением натрия ( до 1-2 г/сут) и воды. Лечение отеков – фуросемид по 80-120 мг/сут. Лечение АГ – диуретики, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток), больным с нефротическим синдромом и повышением уровня креатинина(не увеличивающимся в динамике) – преднизолон 1 мг/кг/сут, при прогрессирующей почечной недостаточности – биопсия почки, и если обнаруживают полулуния – короткий курс пульс-терапии метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в ежедневно в течение 3-5 дней). В случае хронического гломерулонефрита – назначение преднизолона будет зависеть от наличия нефротического синдрома – больные без нефротического синдрома с нормальной функцией почек в иммунодепрессивной терапии не нуждаются.

8. Временная нетрудоспособность: при ОГН без осложнений - 60-90 дней, при ОГН с осложнениями - 90-100 дней, наблюдение 2 года.

ЗАДАЧА № 21

1. Остро-нефритический синдром.

2. Острый гломерулонефрит. Острая левожелудочковая недостаточность.

3. Инфекционные стимулы (в данном случае, наиболее вероятно, это бета-гемолитический стрептококк группы А) вызывают иммунный ответ с формированием и отложением антител и иммунных комплексов в клубочках почек и/или путем усиления клеточно-опосредованной иммунной реакции. Нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки, имеющие сродство к структурам нормальных почечных клубочков. После попадания в циркуляцию они связываются с участками нормальных клубочков становятся «имплантированными» антигенами с которыми связываются антитела, актививуется комплемент, формируюся иммунные комплексы. Помимо этого, существует возможность повреждения нейраминидазой, выделяемой стрептококками, нормальных молекул иммуноглобулина G, которые становятся иммуногенными и откладываются в неповрежденных клубочках. В физиологических условиях циркулирующие иммунные комплексы откладываются в мезангии, где фагоцитируются фагоцитами и макрофагами. Если количество циркулирующих иммунных комплексов превышает очищающую способность мезангия, то из них происходит образование крупных нерастворимых ИК, повреждая базальную мембрану клубочка. В процессе принимают активное участие цитокины с противовоспалительным (интерлейкин-1, ФНО-альфа), пролиферативным (тромбоцитарный фактор роста) и фиброзирующим (ТФР-бета) эффектами. Типичные проявления воспалительной реакции клубочков на иммунное повреждение – пролиферация – следствие инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитамиявляющимися причиной повреждения, и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочка. Патологический иммунный ответ во многих случаях со временем прекращается, а вызванные им повреждения заканчиваются заживлением с различными исходами – от полного восстановления структуры клубочков до глобального гломерулосклероза – основы прогрессирующей почечной недостаточности. Отложения ИК вызывают изменения капиллярной стенки, повышают ее проницаемость для плазменных белков. В увеличении фильтрации альбуминов играет большую роль и изменение заряда клубочкового фильтра. Клинически – клубочковая протеинурия. Наиболее значимым фактором патогенеза АГ считают задержку натрия, сопровождающуюся увеличением объема внеклеточной жидкости и величины сердечного выброса. Основные причины задержки натрия – воспаление в паренхиме почек ведет к усилению его реабсорбции в канальцах. В результате задержки натрия происходят изменение содержания электролитов в стенке сосудов (накопление в ней йонов натрия и кальция), ее отек, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным влияниям вазоконтстрикторных гормонов (ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия). Эти изменения выступают основой развития высокого периферического сопротивления (ОПС) и общего почечного сосудистого сопротивления. Т.о., задержка натрия и воды оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД – величину сердечного выброса и ОПС. При нарушении гемодинамики почек в результате воспалительных процессов наступает активация сильнейшего вазоконстриктора - ангиотензина II, повышается активность симпатической нервной системы, ведущей также к повышению ОПС, снижается синтез почечных сосудорасширяющих гормонов (простагландины, калликреин-кининовая система).

4. Гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, нитроглицерин, эуфиллин.

5. Режим постельный, стол 7, ГКС, цитостатики, антиагреганты (трентал, курантил), антикоагулянты (гепарин), иАПФ.

6. Временная нетрудоспособность при ОГН без осложнений - 60-90 дней, при ОГН с осложнениями - 90-100 дней, наблюдение 2 года.

ЗАДАЧА № 22

1. Уремическая прекома. Диагноз - хронический гломерулонефрит. ХПН III. Уремическая прекома. ХПБ 4.

2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, определение креатинина, мочевины сыворотки крови, СКФ, проведение пробы Реберга, Fe сыворотки, гематокрит, электролиты, Са и Р сыворотки крови, бактериологический посев мочи, суточная моча на белок, УЗИ почек, проведение биопсии почек.

3. Форсированный диурез, перитонеальный диализ, NaHCO₃ (сода).

4. Введение хлорида натрия, кальция под контролем электролитов крови.

5. Показания к началу диализного лечения при ХПН: СКФ менее 10 мл/мин, креатинин крови более 8-10 мг%, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, не корригируемая консервативно, гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками ХСН, начинающегося отека легких, прогрессирующая уремическая периферическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз, уремический перикардит, уремическая прекома, белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм. Диализное лечение с полным уходом (стационарный диализ) – обязательный этап, который проходят все больные с ХПН в первые месяцы активного лечения уремии. В этот период подбирают индивидуальный режим диализа, диету, проводят лечение уремической интоксикации, гипергидратации, АГ, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Медицинские показания для перевода на домашний диализ: удовлетворительная остаточная функция почек, отсутствие гипертензии или возможность ее фармакологической коррекции, отсутствие тяжелой анемии, гиперкатаболизма, синдрома malnutrition. К обязательным условиям относят надежную артериовенозную фистулу (для домашнего гемодиализа) или удовлетворительно функционирующий постоянный перитонеальный катетер (для перитонеального диализа). Трансплантация почки (показания - при креатинине крови >800-1000 мкмоль/л, уровне калия >6,5 ммоль/л, снижение суточного диуреза <700 мл, снижение скорости клубочковой фильтрации <15 мл/мин, противопоказания – к абсолютным относятся заболевания не поддающиеся лечению: онкологические заболевания в поздних стадиях, ВИЧ-инфекция, острый генерализованный сепсис, ХСН, выраженная дыхательная недостаточность ).

ЗАДАЧА № 23

1. Нефротический, анемический, гипертонический, синдром ХПН.

2. Миелотоксический

3. Хроническая болезнь почек III. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения, ХПН II. Для уточнения диагноза и лечения необходимо проведение биопсии почек.

4. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме: ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут), цитостатики (циклофосфан 100-200 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 10 тыс. ЕД/сут до удвоения времени свертывания крови), антиагреганты (курантил 300 мг/сут.) Дополнительно должна быть проведена гипотензивная, нефропротективная (иАПФ), диуретическая терапия (фуросемид), малобелковая диета (0,6-0,3 г/кг/сут), кетостерил 0,1 г/кг/сут., сорбенты (энтеродез, полифепан), для лечения анемии назначен эритропоэтин.

5. Соблюдение принципов нефропротективной стратегии (комбинация ингибиторов АПФ со статинами, при необходимости сочетая с блокаторами рецепторов ангиотензина II или негидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов) уменьшает скорость прогрессирования поражения почек, что подтверждено рядом исследований (MDRD, AIPRI, RENAAL, IRMA 2, COOPERATE).

6. Временная нетрудоспособность 35-60 дней, показание к направлению на МСЭК - ХПН II ст. Диспансерный осмотр 4 раза в год.

ЗАДАЧА № 24

1. Нефротический синдром

2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения. ХПН II. Анемия на фоне ХПН, средней степени тяжести.

3. Проведение физикального осмотра больного (АД, ЧСС, нарушение ритма сердца, признаки сердечной недостаточности), проведение ЭКГ, эхокардиографии, определение креатинина, мочевины сыворотки крови, проведение пробы Реберга, Fe сыворотки, гематокрит, электролиты сыворотки крови, проведение биопсии почек.

4. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме: глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут), цитостатики (циклофосфан, циклофосфамид 100-200 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 10 тыс. ЕД/сут до удвоения времени свертывания крови), антиагреганты (трентал, курантил 300-400 мг/сут), нефропротективная, диуретическая терапия, лечение анемии препаратами эритропоэтина (Рекормон).

5. У больного имеется высокая активность ГН в сочетании нефротическим синдромом, поэтому в данном случае иммуносупрессивная терапия необходима. Показаниями для назначения глюкокортикоидов являются: выраженная активность почечного процесса, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии (морфологически – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит). Используется ежедневный прием преднизолона в высоких дозах (1-2 мг/кг/сут в течение 1-2 мес), прием высоких доз преднизолона через день (меньше побочных явлений)- чаще используется для поддерживающей терапии, пульс-терапия метилпреднизолоном (быстропрогрессирующий ГН, диффузный пролиферативный ГН у больных СКВ) – внутривеннокапельновводят в течение 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона, которое повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения 3-4 г препарата. Метод противопоказан больным с тяжелой гипертензией, миокардитом, выраженной кардиомиопатией. После проведения курса лечения высокими дозами (чаще 2 мес) дозу снижают (обычно в течение того же срока) до поддерживающей 10-20 мг/сут. Сроки поддерживающей терапии около 2 мес на альтернирующем режиме. Если для подавления активности ГН или поддержания нормальной функции почек требуются неприемлемо высокие дозы глюкокортикоидов, если быстро развиваются побочные эффекты (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе, стероидный диабет, ожирение, миопатии, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, остеопороз, асептические некрозы, переломы костей, оппортунистические инфекции) рассматривается вопрос о назначении цитостатиков. При назначении циклофосфамида (внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг/сут или внутривенная пульс-терапия) возможно развитие тяжелой супрессии костного мозга, поэтому доза должна соответствовать СКФ: при нормальной СКФ – 15 мг/кг, при СКФ менее 30 мл/мин – 10 мг/кг) с контролем уровня лейкоцитов 3000 кл./мкл, для предупреждения токсического действия на стенку мочевого пузыря – стимуляция частого мочеиспускания повышенным приемом жидкости и приемом месны, связывающей в мочевом пузыре токсические метаболиты. Используется также хлорбутин, азатиоприн, селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, такролимус, мофетила микофелонат). Глюкокортикоиды в сочетании с различными цитостатиками назначают как перорально, так и парентерально. Так, например, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс-терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

6. Временная нетрудоспособность – 60-75 дней. Диспансерный осмотр 4 раза в год

ЗАДАЧА № 25

1. Мочекаменная болезнь. Вторичный двусторонний пиелонефрит, латентное течение, обострение? ХПН? Артериальная гипертензия III степени, гипертрофия левого желудочка, гр.риска 3.

2. В этиологии первичного нефролитиаза играют роль чрезмерное употребление животных белков и соли, дефицит калия и кальция, ожирение, алкоголизм, генетические, экологические факторы. Патогенез связан с нарушением почечного ацидогенеза, сочетающимся с увеличением почечной экскреции или избыточным всасыванием в жкт формирующих конкремент метаболитов. Избыточное потребление животного белка приводит не только к гиперурикозурии, но и к увеличению синтеза щавелевой кислоты (гипероксалурия) и гиперкальциурии. Злоупотребление хлоридом натрия или дефицит в пище калия также приводит к гиперкальциурии (за счет усиления всасывания кальция в ЖКТ и поступления из костной ткани), гипероксалурии и снижению экскреции цитратов – ингибиторов роста камней, а также усиливает остеопороз. Алкоголь индуцирует гиперурикеммию (внутриклеточный распад АТФ, снижение тубулярной секреции уратов) и гиперкальциурию. Помимо гиперэкскреции камнеобразующих солей, играют роль стойкий сдвиг рН мочи, дегидратация и олигурия, нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, беременность, атония кишечника).

3. Острые осложнения включают вторичный (обструктивный) пиелонефрит, постренальную ОПН, форникальное кровотечение. Хронические осложнения: при одностороннем нефролитиазе – атрофия паренхимы почки за счет гидронефроза, возможно формирование пионефроза, развитие реноваскулярной гипертензии. Исходом двустороннего нефролитиаза бывает сморщивание почек с развитием терминальной ХПН.

4. Общий анализ крови и мочи, креатинин крови, мочевина крови, СКФ, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, экскреторная внутривенная урография; суточное мониторирование АД.

5. Часто рецидивирующий нефролитиаз, коралловидные камни требуют исключения вторичного нефролитиаза: аденомы паращитовидных желез (первичный гиперпаратиреоз), подагры, миелопролиферативных заболеваний, синдрома нарушенного всасывания, лекарственного нефролитиаза вследствие приема салуретиков, НПВС, интоксикации витамином D).

6. Применяют анальгетики, спазмолитики, диета № 10, обильное питье, антибиотики с учетом бак. посева и рН мочи, уросептики, нефропротективная и гипотензивная терапия (иАПФ), растительные уросептики. Срок временной нетрудоспособности – 20-25 дней.

7. Увеличение диуреза за счет расширения питьевого режима. При уратном, кальциевом и оксалатном литиазе – увеличение потребления калия и цитратов. Ограничение животного белка и соли, при уратном – исключают мясные продукты, алкоголь, при оксалурии – щавель, шпинат, бобовые, стручковый перец, салат, шоколад. Для уменьшения гиперкальциурии используют тиазиды под контролем уровня мочевой кислоты, кальция и калия крови. При выраженной гиперурикозурии назначают аллопуринол. Применение аллопуринола эффективно и для профилактики оксалатно-кальциевого нефролитиаза.

В течение 3-х месяцев поддерживающая терапия непрерывно 10-ти дневными курсами а/б, уросептиками, в течение каждого месяца, лекарственные травы, нефропротективная терапия. Наблюдение терапевта, уролога, стоматолога 2 раза в год. (контроль АД, ан. мочи и крови, посев мочи, проба по Зимницкому, мочевина и креатинин крови, определение СКФ, исследование микроальбуминурии, УЗИ почек - по показаниям).

ЗАДАЧА № 26

1. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек (удвоение левой почки), стадия обострения. Хронический, т.к. в анамнезе – неоднократные подъемы температуры, сочетающиеся с болями в животе и болезненным мочеиспусканием. По данным УЗИ выявлено расширение собирательных систем обеих почек. Вторичный, т.к. по данным УЗИ выявлено подозрение на удвоение почки слева (аномалия развития). Стадия обострения, т.к. при поступлении – явления интоксикационного синдрома, положительный с-м Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция периферической крови.

2. Бактериологическое исследование мочи (типирование микрофлоры); исследование мочи по Зимницкому (для хронического пиелонефрита характерно умеренное снижение концентрационной способности почек); определение креатинина крови, при нормальных значениях показана внутривенная экскреторная урография (для оценки анатомического и функционального состояния мочевыводящих путей).

3. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

4. Наблюдение нефролога, терапевта по месту жительства, санация хронических очагов инфекции. Контроль о/а мочи 1 раз в 10 дней, мочи по Нечипоренко 1 раз в месяц, контроль о/а мочи при интеркуррентных заболеваниях. При ОРВИ уросептики на 10-14 дней. Противорецидивное лечение после обострения в течение 1 года с применением растительных уросептиков. Сцинтиграфия почек через 6 мес. после купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у пациентки с хроническим воспалительным процессом). Мониторинг СКФ 1 раз в 6 месяцев.

ЗАДАЧА № 27

1. Хронический правосторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХПН₀. Симптоматическая артериальная гипертензия II степени, гипертрофия левого желудочка, группа риска 3.

2. Моча по Нечипоренко, определение СКФ, бак.посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, электролиты, УЗИ почек, сканирование почек; суточное мониторирование АД, липидный профиль.

3. Диета № 10, обильное питье, антибиотики с учетом бак.посева и рН мочи, уросептики, нефропротективная и гипотензивная терапия (иАПФ).

4. Срок временной нетрудоспособности – 20-25 дней.

5. В течение 3-х месяцев поддерживающая терапия непрерывно 10-ти дневными курсами АБ и/или уросептиками в течение каждого месяца, нефропротективная терапия. Наблюдение терапевта, уролога, стоматолога 2 раза в год (контроль АД, ОАК, ОАМ, посев мочи, проба по Зимницкому, мочевина и креатинин крови, определение СКФ, исследование микроальбуминурии, УЗИ почек - по показаниям).