Раздел Пульмонология:

ЗАДАЧА № 1.

1. Эмфизема легких

2. Рентгенография органов грудной клетки, ФВД, исследование мокроты.

3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение. ДН II.

4. Неотложная терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 0,5 мг/кг массы тела больного внутрь или эквивалентные дозы внутривенно) на фоне небулайзерной терапии  бета2-агонистами (сальбутамол 2,5-5 мг) каждые 20 минут в течение 1 часа, при отсутствии эффекта – эуфиллин в/в.

5. Назначить базисную терапию БА средней тяжести:

• Ингаляционные формы ГКС (напр. бекламетазон, флутиказон, и др.) в средних дозах.

• Агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия: салметерол, формотерол.

• Возможно применение комбинированных лекарственных средств: ГКС и агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия (напр. флутиказон/салметерол или будесонид/формотерол).

• Холинолитики длительного действия (тиотропиум бромид) ингаляционно.

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст).

ЗАДАЧА №2

1. Выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. 

2. Напряженный спонтанный пневмоторакс справа.

3. Ограниченная буллезная эмфизема.

4. Внутриплевральное кровотечение, дыхательная недостаточность, медиастинальная и подкожная эмфизема, эмпиема плевры.

5. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Плевральная пункция с эвакуацией воздуха с последующим рентген контролем, пульсоксиметрией. Анальгетики (кеторолак, трамадол), кислород, для подавления кашля - кодеин.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	Средняя суточная доза	Средняя курсовая доза
Растворы электролитов		0,2
	Натрия хлорид		мл	400	400
Производные уксусной кислоты и родственные соединения		0,25
	Кеторолак		мг	40	40
Анальгетики со смешанным механизмом действия		0,5
	Трамадол		мг	100	100
Пиразолоны		0,25
	Метамизол натрия		мг	500	500
Медицинские газы		0,9
	Кислород		мл	240000	240000

ЗАДАЧА № 3.

1. Из легких.

2. Вероятнее всего, туберкулез легких.

Другие причины:

• сердечные – митральный стеноз, врожденные пороки сердца;

• гематологические – коагулопатия, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов;

• инфекции – абсцесс легких, некротизирующая пневмония;

• неоплазия – рак легкого, метастазы в легкие;

• системные заболевания соединительной ткани – синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, СКВ, васкулит;

• артерио-венозные мальформации, аневризма аорты, муковисцидоз,

• прием препаратов – антикоагулянтов, наркотиков (кокаин), аспирина, и др.

3. Госпитализация в реанимацию (учитывая возможность развития легочного кровотечения), наблюдение хирурга торакального отделения. Решение вопроса о необходимости ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда.

4. Рентгенологическое обследование только после остановки кровотечения.

5. Установка двух периферических катетеров большого диаметра или центрального венозного катетера, начало инфузии кристаллоидных растворов. Парентерально этамзилат натрия или 5% р-р аминокапроновой кислоты. Определение группы крови, при необходимости – переливание  плазмы и крови.

ЗАДАЧА № 4

1. Ослабление.

2. Левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии.

3. Рентгенография органов грудной клетки. реакция Манту, диаскин тест.

4. Плевральная пункция с диагностической целью. Контрольная рентгенография грудной клетки после удаления жидкости для выявления возможной инфильтрации в легком. Консультация фтизиатра, онколога.

5. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие средства, дезинтоксикационная терапия (р-р Рингера, глюкоза, реамберин), витамины, физиотерапия в стадии разрешения при диагнозе пневмонии.

6. Плеврит нетуберкулёзной этиологии: сухой -10-14 дней, экссудативный – 75-90 дней.

ЗАДАЧА № 5

1. Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. 

2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН I.

3. Госпитализация в пульмонологическое отделение.

4. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Очаговая инфильтрация в области нижней доли правого легкого.

5. Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны).

6. ВН – 25-30 дней.

ЗАДАЧА № 6

1. Шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры.

2. Внебольничная плевропневмония нижней доли левого легкого, средней тяжести. ДН I

3. При отсутствии положительной динамики от проводимой терапии необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом и раком легких.

4. Диагностика и лечение согласно стандарту:

Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
Исследование физических свойств мокроты	0,8	1
Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)	0,8	1
Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	0,4	1
Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам	0,4	1
Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
Анализ мочи общий	1	1
Регистрация электрокардиограммы	1	1
Рентгенография легких	0,7	1
Томография легких	0,05	1
Пульсоксиметрия	1	1
Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов	0,01	1
Морфологическое исследование препарата тканей легкого	0,01	1
Цитологическое исследование препарата тканей нижних дыхательных путей	0,01	1
Цитологическое исследование мокроты	0,1	1
Определение антител классов А, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pheumoniae) в крови	0,01	1
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pheumoniae) в крови	0,01	1

ЛЕЧЕНИЕ:

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	Средняя суточная доза	Средняя курсовая доза
Пенициллины широкого спектра действия		0,21
	Амоксициллин		г	2	14
	Ампициллин		г	6	42
Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз		0,6
	Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]		г	1,2	8,4
	Амоксициллин+ [Сульбактам]		г	1,5	10,5
Цефалоспорины 2-го поколения		0,1
	Цефуроксим		г	4,5	31,5
Цефалоспорины 3-го поколения		0,15
	Цефиксим		г	0,4	2,8
	Цефтазидим		г	2	14
	Цефтриаксон		г	2	1,4
Макролиды		0,2
	Азитромицин		г	0,5	2,5
	Джозамицин		г	1	7
	Кларитромицин		г	1	10
Фторхинолоны		0,3
	Гемифлоксацин		мг	320	3200
	Левофлоксацин		г	0,5	5
	Моксифлоксацин		г	0,4	4
Муколитические препараты		0,5
	Амброксол		мг	90	900
	Ацетилцистеин		г	0,6	6
	Карбоцистеин		г	2,25	22,5

4. Диспансерный осмотр: больные, выписанные с выздоровлением -  в течение 6 мес (осмотры через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления), при затяжном течении пневмонии – 1 год (осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления).

ЗАДАЧА № 7

1. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжёлое обострение.

2. Коробочный звук на симметричных отделах грудной клетки. Опущение нижней границы легких, ограничение дыхательной подвижности нижних краев легких, расширение полей Кренига.

3. В общем анализе мокроты: характер – слизистая, наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Рентгенологически – повышение прозрачности легочной ткани.

4. ГКС (преднизолон иди дексаметазон), симпатомиметики через небулайзер (Ипратропия бромид+Фенотерол), при неэффективности парентерально ксантины (аминофиллин (Эуфиллин)), оксигенотерапия.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	Средняя суточная доза	Средняя курсовая доза
Алкалоиды белладонны, третичные амины		0,2
	Атропин		мг	1	1
Другие ирригационные растворы		0,5
	Декстроза		мл	40	120
Сульфонамиды		0,3
	Фуросемид		мг	30	30
Глюкокортикоиды		1
	Преднизолон		мг	30	60
	Дексаметазон		мг	15	30
Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами		1
	Ипратропия бромид+Фенотерол		мг	1	1
Глюкокортикоиды		0,2
	Будесонид		мг	1	1
Ксантины		0,3
	Аминофиллин		мг	240	240
Медицинские газы		0,5
	Кислород		мл	120000	120000

ЗАДАЧА № 8

1. У больного острый абсцесс левого лёгкого в стадии прорыва.

2. Необходимо исследовать кровь (высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ) и мокроту (трёхслойность, зловонный запах, наличие большого количества лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон). Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, включающее при необходимости и томографию.

3. Антибиотики, муколитики, дезинтоксикационная терапия. Консультация торакального хирурга.

4. Временная нетрудоспособность 60-80 дней.

ЗАДАЧА № 9

1. Хроническое легочное сердце, декомпенсация, сердечная недостаточность II ст., ФК III.

2. Рентгенологически – признаки гипертрофии правого желудочка и сглаженность талии сердца расширенным легочным стволом. На ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, Р- pulmonale.

3. ХОБЛ IV стадия. Диффузный пневмосклероз. ДН III. ХЛС. НК II. ФК III.

4. Комбинация бронхолитиков: М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид) + бета2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол); при недостаточном эффекте добавить пролонгированные метилксантины, ингаляционные ГКС.

Анатомо-терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	Средняя суточная доза	Средняя курсовая доза
Антихолинергические средства		1
	Ипратропия бромид		мг	0,16	1,6
	Ипратропия бромид		мл	6	60
	Тиотропия бромид		мг	0,018	0,18
Селективные бета2- адреномиметики		0,7
	Сальбутамол		мг	12	120
	Сальбутамол		мг	0,8	8
	Фенотерол		мг	0,2	2
	Фенотерол		мл	1,5	15
	Формотерол		мг	0,024	0,24
Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами		0,3
	Ипратропия бромид + Фенотерол		мл	4	40
	Ипратропия бромид + Фенотерол		мг	0,25 + 0,5	2,5 + 5
	Ипратропия бромид + Сальбутамол		доза	3	30
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей		0,1
	Фенспирид		мг	240	2400
Муколитические препараты		0,5
	Амброксол		мг	90	900
	Ацетилцистеин		мг	600	6000
	Карбоцистеин		мг	1125	11250
Пенициллины широкого спектра действия		0,3
	Амоксициллин		мг	1500	10500
Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз		0,2
	Амоксициллин + [Клавулановая кислота]		мг	1000 + 250	7000 + 1750
	Амоксициллин + [Сульбактам]		мг	2000 + 1000	1400 + 7000
Цефалоспорины 2-го поколения		0,1
	Цефуроксим		мг	4500	31500
Цефалоспорины 3-го поколения		0,15
	Цефиксим		мг	400	2800
	Цефтазидим		мг	4000	28000
	Цефтриаксон		мг	2000	14000
Макролиды		0,15
	Азитромицин		мг	500	3500
	Кларитромицин		мг	1000	7000
Фторхинолоны		0,3
	Гемифлоксацин		мг	320	2240
	Левофлоксацин		мг	500	3500
	Моксифлоксацин		мг	400	2800
Производные триазола		0,05
	Флуконазол		мг	100	700
Препараты, применяемые при никотиновой зависимости		0,8
	Варениклин		мг	1,5	15
	Никотин		мг	21	210

5. Показано направление в бюро МСЭ для установления группы инвалидности.

ЗАДАЧА № 10

1. Правосторонний экссудативный плеврит неясного генеза.

2. Боль обусловлена раздражением листков плевры. Смещение органов средостения – накоплением  жидкости в плевральной полости.

3. Диагностические, лечебные.

4. Регистрация ЭКГ, пункция плевральной полости и исследование плеврального выпота (физических свойств плевральной жидкости, уровня белка в плевральной жидкости, микроскопическое исследование плевральной жидкости, цитологическое исследование плевральной жидкости, бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактрии туберкулеза), томография легких, компьютерная томография органов грудной полости, спиральная компьютерная томография грудной полости, пульсоксиметрия, исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза, ОАК, ОАМ.

ЗАДАЧА № 11

1. Справа в нижнем легочном поле обширный фокус гомогенного снижения прозрачности легочной ткани, соответствующий доле легкого. Сердце без патологии.

2. Правосторонняя крупозная нижнедолевая пневмония среднетяжелого течения. Парапневмонический сухой плеврит. ДН I.

3. Лечение: ингавирин по 90 мг 1 раз в день 5 дней, цефтриаксон 2 г /сут. в/в кап., левофлоксацин 500 мг 2 раза/сут. в/в кап., муколитики, дезинтоксикационная терапия, при болях – НПВС.

4. Сроки стационарного лечения 10 дней.

5. Диспансерный осмотр: больные, выписанные с выздоровлением - в течение 6 мес (осмотры через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления), при затяжном течении пневмонии – 1 год (осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес).