Методические рекомендации по ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе.

Введение.

В структуре смертности от болезней системы кровообращения сосудистые заболевания мозга занимают второе место – 39% (175 на 100 тыс. населения – одна из наиболее высоких в мире!) и 23,4% в структуре общей смертности.

Наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности у лиц

трудоспособного возраста – до 65 лет.

• У 70% инсульт развивается на фоне «полного благополучия».

• Среди выживших у 50% в течение 5 лет развивается повторный инсульт.

• Только около 10% перенесших инсульт вернутся к активной жизни.

• Среди причин первичного выхода на инвалидность инсульт занимает первое место (62 % больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами!)

• В Ставропольском крае каждый год происходит более 8 000 новых инсультов

• Из 500 больных, ежегодно поступающих в стационары г.Ставрополя умирают 200.

Инсульт – проблема не только медико-социальная, но и экономическая. В России на лечение одного больного с инсультом затрачивается 127 тыс. рублей (с учетом стационарного лечения, медико-социальной реабилитации, вторичной профилактики), что в целом составляет 63,4 млрд. рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения составляют в России около 304 млрд. рублей

Научно-исследовательским институтом инсульта РГМУ совместно с Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом разработан комплекс мероприятий по предупреждению сосудистых заболеваний и снижению смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов миокарда

Клиническая картина ОНМК.

Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования).

Острые нарушения мозгового кровообращения – быстро возникающие очаговые и/или общемозговые нарушения функции головного мозга сосудистого генеза, которые сохраняются в течение 24 часов и могут приводить к смерти.

Однако, следует помнить о транзиторных ишемических атаках, при которых неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Эти больные так же подлежат обязательной госпитализации!!!

Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы (с острым началом!)

• Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) – самые частые симптомы инсульта.

Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперёд руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

• Речевые нарушения (афазия, дизартрия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращённой речи(больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не сможет строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает.

Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

• Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).

Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

• Односторонние ( в руке и/или в ноге) нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.

Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных нарушений расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.

• Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном вклинении).

Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

• Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы – гемианопсия (выпадение полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Неприемлемые в качестве единственного симптома проявления очаговой дисфункции:

• Головокружение

• Локальная головная боль

• Размытое видение обоих глаз

• Дизартрия

• Когнитивные нарушения

• Нарушение сознания

• Припадки

Общемозговые симптомы (с острым началом!)

• Нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома). Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является оценка по шкале Глазго (см. ниже).

• Головная боль (наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове).

• Тошнота

• Рвота

• Головокружение

• Генерализованные судороги (которые могут возникать при повышенном ВЧД при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга).

Шкала Глазго

Открывание глаз	Оценка, баллы
Произвольное	4
На обращённую речь	3
На болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Словесный ответ
Ориентированность полная	5
Спутанная речь	4
Непонятные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Речь отсутствует	1
Двигательная реакция
Выполняет команды	6
Целенаправленная на болевой раздражитель	5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель	4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель	3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Всего	3–15

 Оглушение (13–14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливостью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100.

 Сопор (9–12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли.

 Кома поверхностная (I степени, 7–8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простейшими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.

 Кома глубокая (II степени, 5–6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

 Кома атоническая (III степени, 3–4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют следующие менингеальные симптомы:

• Ригидность мышц затылка – невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

• Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Наиболее характерны для кровоизлияния

Нет ни одного клинического симптома, патогномоничного для ишемического или геморрагического инсульта!

Дифференциальная диагностика ишемического инсульта и кровоизлияния проводится только в специализированном стационаре! На догоспитальном этапе возможна только предположительная диагностика характера инсульта.

ОНМК следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• Гипогликемия

• Эпилептический припадок

• Черепно-мозговая травма

• Менингит

• Энцефалит

• Осложненный приступ мигрени (но, инсульт может сопровождать мигрень!)

• Опухоль мозга

• Истерия

Экспресс-диагностика ОНМК (FAST-симптомы)