4.2. Клофелин в системе анестезиологического пособия

Анализ литературы свидетельствует о том, что использование опиатной аналгезии в системе анестезиологического пособия дале­ко не всегда обеспечивает адекватную защиту больного во время оперативного вмешательства. В этих условиях могут сохраняться и даже усиливаться ноцицептивные реакции кровообращения, ко­торые не устраняются при увеличении дозы наркотических анал­гетиков (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984; Ehehalt V., Rupp D., 1982; Arndt J. et al., 1984; Murkin J. et al., 1984). Причина сохране­ния реакций системы кровообращения при применении опиатов заключается, по-видимому, в том, что они воздействуют одновре­менно на /г- д- и А:-рецепторы, которые опосредуют разнонаправ-ленные сдвиги гемодинамики при боли, что препятствует их пре­дупреждению (Pleuvry В., 1983; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1987). К числу недостатков опиатной аналгезии следует отнести возможность развития синдрома отмены даже после ее одно-двух-кратного применения (MontastrueJ., 1981; Valeri V. et al., 1988).

В литературе имеются отдельные сообщения о применении клофелина в практике анестезии при хирургических операциях (Самойлов К.А., Жучков С.П., 1988; Осипова Н.А. и др., 1989; Ghignone M. et al., 1986; Flack J. et al., 1987). Детальное изучение возможности применения клофелина в системе анестезиологиче­ского пособия у большой группы больных, подвергшихся операци­ям на органах брюшной полости, проведено на кафедре неотлож­ной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии по­стдипломного образования (Булганин А.Д. и др., 1991). Методика общей анестезии во всех случаях была однотипной и включала в себя премедикацию, индукцию наркоза, миорелаксацию, интуба­цию трахеи, искусственную вентиляцию легких, поддержание анестезии.

Премедикация состояла из назначения накануне операции снотворных и антигистаминных препаратов, а при необходимо­сти — транквилизаторов (сибазон, реланиум). Утром больные получали наркотический аналгетик (промедол до 20 мг), антигистаминный препарат, а на операционном столе — атропин (0,5-0,7 мг) и сибазон (10 мг). За 30-40 мин до операции внутривенно капельно вводили клофелин — на первом этапе 1,5-2, а затем 3-5 мкг/кг массы тела, разведенный в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При продолжительности операции более 3 ч клофелин вводили повторно в дозе 1,5-2 мг/кг. В последующем анестезию поддерживали атаралгезией, получаемой введением небольших доз сибазона, дипидолора и ингаляцией смеси закиси азота с кис­лородом в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких.

Характеризуя клиническое течение анестезии с применением клофелина у 18 больных, необходимо отметить, что уже через 5-8 мин после его введения развивается выраженный седативный эффект, и на фоне проведенной премедикации больные засыпают.

Артериальное давление снижается на 20-30 мм рт.ст. и остается стабильным на протяжении всей операции, если, разумеется, по­следняя не сопровождалась кровопотерей, что требовало соответ­ствующей терапии.

При оценке центральной гемодинамики не отмечалось ее ноцицептивных сдвигов во время интубации трахеи, кожного разре­за, а также в наиболее травматичные моменты операции, что сви­детельствовало бы о неадекватности анестезии (табл. 19). Не было и выраженных тяжелых нарушений кровообращения. Ударный и сердечный индексы, так же, как и при применении клофелина, у больных инфарктом миокарда несколько снижались, причем до­стоверное изменение этих показателей зарегистрировано только к травматическому моменту операции.

Таблица 19

Сравнительный анализ изменений центральной гемодинамики при операциях на органах брюшной полости в условиях анестезии с примене­нием клофелина и атаралгезии

	УИ мл.м"2	ЧССв 1 мин	СИ л.мин.м"2	ОПС дин.с.см"5	САД мм рт.ст.
В операционной
клофелин	50.2±2.6	80.3±2.9	4.0±0.2	1275.6±85.8	106.0±4.6
атаралгезия	50.2±4.8	83.3±3.3	4.1±0.3	1129.3±21.1	93.6±4.1
Перед интубацией
клофелин	45.9±4.3	81.0±3.6	3.7±0.3	1320.7±94.б	90.7±б.9
атаралгезия	38.3±3.6*	88.4±5.0*	3.8±0.4	1281.1±100	94.0±4.Т
После интубации
клофелин	39.8±3.1	84.0±2.4	3.3±0.3	1180.3±151	101.6±4.2
атаралгезия	39.2±3.9*	100.7±б.0*	3.9±0.4	1362.6±74.8	99.6±4.5
Разрез
клофелин	38.5±4.0	82.4±3.4	3.2±0.4	1568.4±146	103.4±6.5
атаралгезия	35.3±2.0*	86.7±7.2	3.1±0.1	1521.9±77.6	91.2±4.0
Травматический этап
клофелин	33.4±4.1	74.7±5.9	2.44±0.3*	1765.6±286	99.4±5.6
атаралгезия	36.3±3.0	86.0±4.0	3.9±0.2	1693.1± 193	101.7±2.5
Конец операции
клофелин	38.5±3.0	72.0±4.6	2.9±0.1	1580.0±149	95.2±9.1
атаралгезия	45.7±4.9	98.7±3.1	4.4±0.4	1194.2±126	102.7±2.2«

Примечание: * — Р<0.05, по сравнению с показателями в операционной

При использовании атаралгезии в чистом виде у 14 больных наблюдали те же тенденции в изменениях кровообращения. Однако зарегистрированы достоверное снижение ударного индекса уже после индукции наркоза и тахикардия в ответ на интубацию, а также после окончания операции. Таким образом, судя по гемоди-намическим реакциям, течение анестезии как при применении клофелина, так и без него было одинаково адекватным. Однако эта адекватность достигалась применением гораздо больших доз дипи-долора и реланиума.

Применение клофелина в дозе 3-5 мкг/кг позволило снизить потребность в дипидолоре на 57 %, а в реланиуме — на 37 %. При применении клофелина в дозе 1,5-2 мкг/кг эффект был аналогич­ным, но менее выраженным. Аналогичные эффекты были выявле­ны и Н.А. Осиповен и соавт. (1989). Возможно, именно с уменьше­нием дозы препаратов для атаралгезии связано раннее пробужде­ние и восстановление самостоятельного дыхания, а также отсутст­вие депрессии дыхания в послеоперационный период.

Интерес представляла и оценка содержания /?-эндорфина в плазме крови (табл. 20). Данные таблицы свидетельствуют о том, что применение обеих методик анестезии сопровождалось досто­верным нарастанием концентрации /?-эндорфина, однако при при­менении клофелина этот рост был более быстрым и более значи­тельным. Несмотря на то что в приведенных наблюдениях не было выявлено выраженной брадикардии под влиянием клофелина ана­лиз полученных уравнений множественной линейной регрессии влияния клофелина на миокард выявил более выраженное его воздействие на хронотропность, чем на инотропность сердца. Это делает необходимым тщательный контроль за частотой сердечных сокращений во время клофелиновой анестезии и определяет пока­зания к дополнительному применению атропина.

анастезии

Таблица 20

Содержание ^-эндорфина в плазме крови в зависимости от вида

Этап Анестезия	В операци­онной	Интубация	Разрез	Травматич-ный	Конец
				момент	операции
Клофелин	13.6±3.2	23.8±3.9*	29.5±4.2*	31.8±3.7*	25.0±2.0
Атаралгезия	12.8±2.4	12.8±1.4*	18.8±4.2'	22.1±4.8*	16.7±3.2*

Примечание: цифры — пмоль/л, * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

Помимо внутривенного использования клофелина как компо­нента общей анестезии представляется целесообразным и проведение эпидуральной анестезии этим препаратом в системе анесте­зиологического пособия. Дело в том, что использование для эпиду­ральной анестезии местных анестетиков, опиатов или их комбина­ций, наряду с формированием высокой аналгетической активно­сти, оказывает отрицательное влияние, обусловленное возможно­стью развития расстройств гемодинамики, дыхания, токсических и аллергических реакций (Новожилов В.А., Яхьев В.Д., 1983; Се-менихинА.А.идр., 1986; BuschE.etal., 1987). Эти обстоятельства ограничивают возможность применения метода у пожилых лиц, больных с нарушением дыхания, гиповолемией или индивидуаль­ной непереносимостью этих препаратов.

Проведенная нами экспериментальная работа на животных показала, что введенный эпидурально клофелин не оказывает по­вреждающего влияния на вещество спинного мозга, его оболочки и окружающие ткани. Аналогичные данные были получены и ря­дом зарубежных исследователей (Gordh Т. et al., 1984; Eisenach J. et al., 1989). В наших наблюдениях клофелин вводился в эпиду-ральное пространство за 30 мин до начала операции на уровне, определяемом характером вмешательства, в дозе 3-5 мкг/кг в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Общая анестезия заключа­лась в проведении атаралгезии по описанной выше методике.

Анестезия развивалась через 10-15 мин после введения клофе­лина, и во время операции ее продолжительность равнялась в среднем 4 ч. У 50% больных при этом во время операции не потре­бовалось введения наркотических аналгетиков. Необходимость же их применения у остальных больных была обусловлена расшире­нием оперативного вмешательства за пределы зоны анестезии. Ближайший послеоперационный период сопровождался длитель­ной аналгезией, которая продолжалась в среднем 6-8 ч.

Исследование центральной гемодинамики у 36 больных выяви­ло умеренное снижение сердечного индекса за счет снижения час­тоты сердечных сокращений при сохранении ударного индекса. Иных изменений кровообращения зарегистрировано не было (табл. 21). Ни в одном случае проведения эпидуральной анестезии клофелином не отмечали развития критической гипотонии, требо­вавшей коррекции вазопрессорами. Редко наблюдавшееся уме­ренное снижение АД легко корригировали введением глюкозо-солевых растворов. Гемодинамические сдвиги у отдельных больных в виде подъема артериального введения и учащения пульса, что требовало введения наркотических аналгетиков, отмечали при обширной ревизии органов брюшной полости, выходящей за пределы зоны анестезии.

Таблица 21

Изменение центральное гемодинамики при сочетании эпидуральной анастезии клофелином и атаралгезии

Этап	В опера­ционной	Интубация	Разрез	Травматич-ный момент	Конец операции
УИ МЛ М мл • w	46.1±3.2	42.2±4.3	37.9±3.8	39.8±4.2	40.4±3.5
чсс мин.'1	87.3±3.1	93.3±3.5	84.0±3.5	74.4±3.2*	74.3±3.9*
СИл. мин."1 м '2	3.9Э±0.2	3.77±0.3	3.1±0.2*	2.98±0.2*	2.97±0.2*
САД мм рт.ст. ОПСдин.с. см м'2	97.4±3.2 1338.1±115	91.6±3.3 1341.7±134	86.6±3.07* 1512.7±120	58.6±3.0* 1б68.1±185	85.3±3.7' 1547±156

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

К числу положительных сторон эпидуральной анестезии кло­фелином относится длительность действия разовой дозы, сущест­венно превышающая таковую при применении местных анестети-ков (лидокаин, тримекаин), отсутствие нарушений кровообраще­ния в послеоперационный период и дыхания, длительная остаточ­ная аналгезия, позволяющая избегать применения наркотических аналгетиков. Выявленные качества эпидуральной анестезии кло­фелином позволяют рекомендовать эту методику у больных с со­путствующей сердечно-сосудистой патологией, гиповолемией, больным в пожилом и преклонном возрасте.