http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

Ю.Д. Игнатов, а.А. Зайцев в.А. Михайлович, в.И. Страшнов адренергическая аналгезия

Санкт-Петербург, 1994 г

ИК-70(03)

Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев, В.А. Михайлович, В.И. Страшнов Адренергическая аналгезия. Экспериментально-клинические аспекты. — СПб. 1994.

В книге рассмотрены нейрофизиологические и нейрохимические механизмы формирования боли и ее гемодинамических проявлений. Сформулирована концеп­ция адренергической регуляции боли и ноцицептивных реакций кровообращения. Представлены экспериментальные и клинические данные о болеутоляющем, вегетонормализующем и других эффектах адренопозитивных соединений, как нового класса неопиатных аналгетиков. Даны рекомендации по применению клофелина в анестезиологии и для лечения ряда болевых синдромов

Для фармакологов, физиологов, терапевтов, анестезиологов.

Рецензенты:

В.А. Цырлин, д-р мед. наук, проф. ЗДН РФ — зам. директора НИИ кардиоло­гии МЗ РФ.

А.И. Евтюхин, д-р мед. наук, проф. — зав. отделом анестезиологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

П.П. Денисенко, д-р мед. наук, проф. ЗДН РФ — ведущий научный сотрудник отдела фармакологии НИИ ЭМ РАМН

© СПМИ им. акад. И.П. Павлова, 1994

© Издательство "АНТ-М", 1994

In monographe under consideration are neurophysiological and neurochemical mechanisms of pain formation and hemodynamic manifestation. The concept of adrenergic pain regulation and nociceptive hemodynamic reactions is formulated. Experimental and clinical data on pain-relieving, vegeto-correcting and other effects of adrenopositive agents as a novel class of non-opiate analgesics, are presented. Recommendations for clopheline application in anaesthesiology and for treatment a number of pain syndromes are given.

For pharmacologists, physiologists, therapeutists, anaesthe-siologists.

Предисловие

Одной из наиболее актуальных проблем современной медици­ны продолжает оставаться борьба с болью, включающая разработ­ку и совершенствование средств медикаментозного обезболива­ния, методов немедикаментозной и комбинированной аналгезии. Эта проблема занимает важное место в современной биологии и медицине и является предметом широкомасштабного мультидис-циплинарного изучения, характеризующегося чрезвычайно быст­рым появлением новых данных, концепций, теорий. Общепризнано, что боль — это не только симптом многих острых и хрониче­ских заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы формирования эмоций, моторные, гу­моральные и гемодинамические проявления. Сейчас уже можно довольно детально представить иерархию разноуровнего формирования боли, ее моторных и эмоциональных признаков и роль антиноцицептивных систем мозга, сегментарных систем восприя­тия и интеграции ноцицептивных сигналов. Центральные нейро-физиологические механизмы конвергенции, суммации, взаимо­действия ноцицептивных и антиноцицептивных сигналов, проис­ходящие на различных уровнях ЦНС, имеют самое непосредст­венное отношение к возникновению боли.

Среди болеутоляющих средств ведущее место как наиболее эффективные и специфически действующие препараты занимают наркотические аналгетики. Ставшее уже обычным исследование опиоидергической системы получило новый импульс благодаря теории опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов, созданию веществ с элементами селективного агонистического и антагони­стического действия, выяснению закономерностей лиганд-рецепторного взаимодействия. К сожалению, сформулированная в по­следние годы теория функциональной гетерогенности опиатных рецепторов весьма фрагментарна и в значительной мере ортодоксальна, а главное, лишь в малой степени реализована практически в плане создания наркотических аналгетиков, обладающих задан­ным спектром рецепторного действия и определённым набором эффектов. Синтезированные в последние годы новые опиоиды — агонисты-антагонисты опиатных рецепторов, по ряду показателей значительно превосходящие традиционные морфиноподобные аналгетики, сохранили большинство негативных эффектов, глав­ными из которых являются выраженный наркогенный потенциал и развитие наркомании. Не до конца изучено обнадеживающее положение о принципиальной возможности разделения обезболи­вающего и наркогенного компонентов действия нейротропных средств, не принесли качественного улучшения опиатной аналгезии и новые методы обезболивания — мониторинг с введением препарата "по требованию" больного, эпидуральное и субарахноидальное введение опиатов и опиоидов. Поэтому борьба с болью создает ряд до настоящего времени не разрешенных не только медицинских, но и социально-экономических проблем.

В последнее время пристальное внимание клиницистов и фар­макологов обращено на недостаточную защиту сердечно-сосуди­стой системы в условиях опиатной аналгезии, что приводит к тя­желым осложнениям непосредственно в период болевой агрессии и после ее прекращения. Актуальность этого вопроса подчеркнута на международных симпозиумах и конференциях анестезиологов и фармакологов (С.-Петербург, 1990, Москва, 1993, Париж, 1993), на которых указывалось, что одним из обязательных крите­риев адекватной болеутоляющей терапии является обеспечение стабильного состояния системы кровообращения при болевых син­дромах.

Известно, что гемодинамические сдвиги, нарушения дыхания, гормональные, вегетативные и другие реакции развиваются одно­временно с эмоционально-поведенческими проявлениями боли и, как правило, коррелируют с их выраженностью. Эта корреляция отражает значимость вегетативных функций в подготовке орга­низма к избеганию повреждающих стимулов, т.е. их адаптацион­ную роль. Иная ситуация имеет место в клинической практике, когда снижена или полностью отсутствует возможность моторной реализации сдвигов гемодинамики и нарушается фундаменталь­ный механизм жизнедеятельности — механизм вегетомоторного сопряжения. Развивающиеся изменения кровообращения при этом превышают нутритивные потребности организма, истощают возможности его адаптации и в конечном счете могут приобретать значение самостоятельных патогенетических факторов, усугубля­ющих течение основного патологического процесса. Именно гемо­динамические сдвиги при боли являются причиной фатальных осложнений непосредственно в период болевого воздействия и в значительной мере определяют его микроциркуляторные послед­ствия, в том числе — развитие шоковых реакций.

Неудовлетворительное состояние проблемы медикаментозной коррекции сдвигов гемодинамики при боли во многом обусловлено недостаточной разработкой фундаментальных исследований в этом направлении, на основе которых возможно совершенствова­ние опиатной аналгезии. Так, в настоящее время явно недостаточ­но исследований, посвященных анализу нейрофизиологических и нейрохимических аспектов регуляции кровообращения при боли. Малочисленны данные о механизмах гемодинамических эффек­тов опиатов и опиоидов с разным характером и спектром рецептор­ного действия. Все это обусловливает парадоксальность современ­ной анестезиологии, которая, располагая значительным набором лекарственных препаратов, воздействующих на внешние (эмоци­ональные, моторные) проявления боли, практически безоружна перед ноцицептивными сдвигами в сердечно-сосудистой системе.

Следовательно, оптимизация опиатной аналгезии остается од­ной из основных задач современной медицины. С другой стороны, несмотря на общепринятое представление о полинейрохимизме боли, до сих пор нет фундаментальных обоснований ее регуляции через неопиатные системы мозга. Исследования в этом направле­нии дали убедительные доказательства важной роли серотонинергических механизмов в реализации болеутоляющего эффекта опи­атов и опиоидов, показали возможность торможения эмоциональ­ных проявлений боли при фармакологической активации опреде­ленных типов и подтипов рецепторов серотонина. Установлено, что ГАМК-позитивные средства изменяют эмоциональную окра­ску болевых синдромов, являются потенцирующим компонентом комбинированного медикаментозного и немедикаментозного обезболивания. В то же время данные с серотонин- и ГАМКергическими лекарственными средствами фрагментарны и противоре­чивы, они не подкреплены достаточно глубокими представления­ми о морфофункциональной организации соответствующих нейромедиаторных систем.

В качестве альтернативных опиатным механизмов наиболь­ший интерес представляют адренергические механизмы, которые определяют деятельность сердечно-сосудистой системы в норме и при различных патологических состояниях. Только в последние годы стал проявляться интерес к изучению роли адренергических систем в регуляции боли, их функциональным особенностям и нейрофизиологической и нейрохимической организации. Однако до сих пор остаются неисследованными такие принципиальные положения, как их рецепторная организация на супра- и сегментарном уровнях ЦНС, их взаимосвязь с опиоидергическими механизмами, обусловливающими нарушения дыхания, толерант­ность, пристрастие и другие недостатки, присущие опиатам и опиоидам. Совершенно не изучена адренергическая регуляция гемодинамики при боли, сопряженность в формировании болевых ре­акций и гемодинамических проявлений боли. Решение этих воп­росов необходимо не только для обоснования направлений разви­тия неопиатной аналгезии, но и имеет большое практическое зна­чение, поскольку современная клиника располагает адренопозитивными лекарственными препаратами центрального действия.

Комплексный анализ боли и аналгезии является наиболее пра­вильным методологическим подходом и критерием адекватности существующих теорий и положений, определяющих стратегию и тактику борьбы с болью в клинике. Единство многообразных ме­ханизмов формирования боли и вместе с тем все более очевидная разобщенность таких кардинальных процессов, как регуляция мо­торных и гемодинамических ноцицептивных реакций, несмотря на кажущуюся парадоксальность такой регуляции, имеют глубо­кий биологический смысл и закреплены филогенетически дифференцированностью нейрохимических систем вплоть до рецепторного уровня. Именно это принципиально отличное от ранее суще­ствовавших положение легло в основу настоящей книги. Оно оп­ределяет современные направления медикаментозного воздейст­вия на отдельные звенья в рамках целостной системы регуляции боли, позволяющие обеспечивать истинно адекватную аналгезию, т.е. коррекцию всех без исключения разномодальных проявлений защитной реакции организма на боль.

В связи с большой актуальностью проблемы и недостаточным освещением в отечественной литературе вопросов, связанных с центральными механизмами адренергической аналгезии, в насто­ящей монографии суммируются их основные аспекты. В ней дается критический анализ литературных и собственных данных, пол­ученных в результате совместной многолетней работы кафедры фармакологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П. Павлова и кафедры скорой помощи Санкт-Петербургской медицинской Академии постдипломного образования, о морфо-функциональных свойствах адренорецепторов, о роли и значении отдельных структур и нейрохимических систем мозга в реализации адренергического обезболивания. С принципиально новых позиций освещаются механизмы адренергической регуляции гемодинамики при боли.

Есть основания считать, что данные экспериментов и клиниче­ских наблюдений, позволившие сформулировать концепцию нео­пиатной адренергической регуляции боли и ее гемодинамических проявлений, обосновать схемы применения адренопозитивных ле­карственных средств при анестезиологическом пособии и при раз­ных вариантах болевых синдромов, послужат основанием для дальнейшей разработки проблемы неопиатной аналгезии и поиска эффективных и безопасных болеутоляющих средств.

Авторы надеются, что настоящая книга будет полезна для ши­рокого круга специалистов, занимающихся проблемой боли и аналгезии, и с благодарностью примут все критические замечания и пожелания.