Всероссийское научное общество кардиологов

Диагностика и лечение больных

острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Российские рекомендации

Разработаны Комитетом экспертов

Всероссийского научного общества кардиологов

Москва 2007

Содержание

1. Введение. 6

2. Терминология. 6

Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST. 7

О соотношении диагностических терминов "острый коронарный синдром" и "инфаркт миокарда". 8

3. Некоторые звенья патогенеза острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) с подъемом сегмента ST. 10

4. Клиническая картина. 11

4.1. Прединфарктный период. Нестабильная стенокардия. 11

4.2. Классический (типичный) вариант ИМпST. 12

4.3. Атипичные формы ИМпST. 13

5. Диагностика ИМпST. 15

5.1. Анамнез. 15

5.2. Физикальное исследование. 16

5.3. Клеточный состав крови и СОЭ. 17

5.4. Повышение температуры тела. 18

5.5. ЭКГ. 18

5.6. Биохимические маркеры некроза миокарда. 19

5.7. Рентгенография органов грудной клетки. 22

5.8. Ультразвуковое исследование. 22

5.9. Радионуклидные методы. 23

5.10. Дифференциальная диагностика. 23

5.11. Оценка размеров очага поражения. 25

5.12. Необходимые и достаточные признаки для постановки диагноза инфаркта миокарда. 26

6. Общие принципы организации медицинской помощи больным иМпSt. 26

6.1. Блоки (палаты) интенсивного контроля для коронарных больных. 29

6.1.1. Расположение и планировка БИК. 30

6.1.2. Оборудование БИК. 31

6.1.3. Персонал БИК. 33

6.1.5. Длительность пребывания в БИК. 36

7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания. 37

8. Лечение в начальном периоде заболевания. 38

8.1. Обезболивание. Седативная терапия. 38

8.2. Кислородотерапия. 41

8.3. Органические нитраты. 41

8.4. Ацетилсалициловая кислота. 42

8.5. Клопидогрел. 43

8.6. Гепарин нефракционированный и низкомолекулярный. 44

8.7. Другие антитромботические препараты. 47

8.8. Блокаторы β-адренергических рецепторов. 48

8.9. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 50

8.10. Профилактика фибрилляции желудочков. 51

8.11. «Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови. 52

8.12. Соли магния. 52

8.13. Блокаторы кальциевых каналов. 52

8.14. Физическая активность. 53

8.15. Диета. 53

8.16. Регуляция физиологических отправлений. 54

9. Восстановление коронарной перфузии. 54

9.1. Общая концепция. 54

9.2. Значение фактора времени. 54

9.3. Тромболитическая терапия. Показания, противопоказания. 55

9.4. Тромболитические препараты. Схемы лечения. 57

9.5. Сопутствующая терапия. 58

9.6. Осложнения тромболитической терапии. 59

9.7. Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда. 60

9.8. Реперфузионный синдром. Феномен “no-reflow”. 61

9.9. Транслюминальная баллонная ангиопластика. 62

Первичная ТБА. 62

ТБА после неуспешной ТЛТ. 65

ТБА после ТЛТ. 66

«Подготовленная» ТБА. 66

9.10. Выбор метода реперфузионной терапии у больных ИМпST. 66

9.11. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ИМпST. 67

10. Осложнения им. 69

10.1. Острая сердечная недостаточность. 69

10.1.1. Шок. 69

10.1.2. Застой крови в малом круге кровообращения. Отек легких. 71

10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики. 71

10.2. Лечение острой сердечной недостаточности. 73

10.2.1. Лечение шока. 73

10.2.1.1. Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия. 73

10.2.1.2. Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ. 74

10.2.1.3. Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях. 76

10.2.2. Лечение отека легких. 77

10.3. Разрывы сердца. 81

10.3.1. Разрыв межжелудочковой перегородки у больных ИМпST. 82

10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; разрыв сосочковой мышцы. 82

10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (внешний разрыв сердца). 83

10.4. Острая аневризма ЛЖ. 84

10.5. Артериальные тромбоэмболии. 85

10.6. Тромбоэмболия легочной артерии. 87

10.7. Перикардит. 87

10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия. Повторный инфаркт миокарда. 88

10.9. Нарушения ритма и проводимости сердца. 90

10.9.1. Наджелудочковые аритмии. 90

10.9.2. Желудочковые аритмии. 92

10.9.2.1. Желудочковая экстрасистолия. 92

10.9.2.2. Желудочковая тахикардия. 93

10.9.2.3. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. 94

10.9.2.4. Фибрилляция желудочков. 95

10.9.3. Брадиаритмии. 97

10.9.3.1. Синусовая брадикардия. 97

10.9.3.2. Нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. 97

10.9.3.3. Асистолия желудочков. 100

10.10. Инфаркт миокарда правого желудочка 101