Глава II

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Показаниями к применению в хирургии средств трансфузионной терапии (консервированная кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители различного типа и др.) являются состояния, нуждающиеся в коррекции гиповолемии, реологических свойств крови, белкового, водно-солевого или транскапиллярного обмена, а также дезинтоксикации и т.п. Эти состояния могут быть вызваны различными обстоятельствами экстремального характера: травмой, кровопотерей, острым заболеванием. При данных состояниях проводится неотложная терапия, заключающая­ся в восстановлении отдельных функций организма и норма­лизации гомеостаза в целом. Для этого необходимо вторжение во внутреннюю среду организма, что можно осуществить лишь с помощью средств трансфузионной терапии.

Каждое из применяемых средств лечения, будь то консервированная донорская кровь или приготовленные из нее препараты, полученные промышленным путем кровеза­менителя или гемокорректоры, имеет определенную ле­чебную направленность. Выбор необходимого трансфузионного средства для введения в организм больного осуще­ствляется на основании его механизма действия, способного корригировать нарушения того или иного параметра гомеостаза.

КОНСЕРВИРОВАННАЯ ДОНОРСКАЯ КРОВЬ

Еще недавно консервированная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Ее широко использовали в борьбе с гиповолемическим состоянием, при нарушении белкового обмена различной этиологии, геморрагии и т.д. Это объяснялось отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезамени­телей и гемокорректоров, как и недостаточным изучением механизма действия гемотрансфузии.

В настоящее время, когда современная производствен­ная трансфузиология достигла больших успехов в создании и налаживании широкого выпуска высокоактивных препара­тов гемодинамического, реологического, антианемического и гемостатического действия, а также активно корригирую­щих белковый и водно-солевой обмен, число показаний к применению консервированной донорской крови сократи­лось.

Вместе с тем консервированная донорская кровь сыграла исключительно важную роль в истории клинической трапсфузиологии. Она способствовала ее бурному развитию, как и развитию ряда новых направлений в хирургии - хирургии открытого сердца, крупных артериальных сосудов, трансплантации органов и т.д., а главное - внед­рению в практику искусственного кровообращения. Консервированная донорская кровь, как известно, широко использовалась во время военных действии, особенно в годы Великой Отечественной войны. С ее помощью спасали жизнь раненым и больным, и она считалась единственно эффективным средством при лечении военной травмы травматического шока и острой кровопотери.

Однако гемотрансфузии представляют определенный риск. Немало осложнений возникает после тяжелых оперативных вмешательств в результате неумелого или неправильного использования консервированной донорской крови. Известны случаи, когда подбор донорской крови крайне затруднен из-за наличия в крови реципиента невыявленных антител. Иногда массивные гемотрансфузии вызывают тяжелые осложнения, связанные с секвестрацией и депонированием перелитой крови (синдром гомологической крови), инфицированном больного вирусом гепатита В и др.

Следует подчеркнуть, что при каждом переливании крови дейст­вует определенный фактор риска: 1) иммунологический фактор (спе­цифический и неспецифический); 2) инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, малярия и др.); 3) метаболический фактор (ацидоз, нитратная калиевая и аммиачная интоксикация, гемолиз); 4) микросгустки; 5) холодовый агент; 6) ошибки и нарушения техники.

В свете сказанного можно согласиться с авторами [Вагнер Б.А., Тавровский В.М., 1977], которые считают, что достоинства консервированной донорской крови часто преувеличивают, а недостатки далеко не всегда принимают в расчет.

Изучение всех сторон влияния на организм реципиента гемотрансфузии заставляет еще раз внимательно и глубоко вникнуть в механизм действия перелитой крови. Это необходимо для того, чтобы найти для гемотрансфузии четкое место в комплексе инфузионной терапии экстремальных состояний. Переливание консервированной донор­ской крови должно осуществляться по исключительно строгим и ясно обоснованным показаниям.

Рис. 6. (Содержание мнкросгустков u консервированной донорской крови по дням хранения [Карташевский И.Г., Румянцев В.В., 1968; Sollis К. Т, Gibbs М. В., 1972].

Нельзя забывать, что консервирование и хранение значительно изменяют свойства крови. Консерви­рованная донорская кровь, помещенная в рефрижера­тор при температуре 4°С, с первых же минут подвер­гается биохимическим из­менениям. В условиях кис­лой среды (нитратная кровь) уже через 15—20 мин образуются микро­сгустки размером 15—100 мкм. Микросгустки включают в себя клетки крови, подвергшиеся лизи­су (эритроциты, лейкоци­ты), что может быть связано с их возрастными особенностями (молодые или старые); они содержат фибрин, детрит и др. Число микро­сгустков с каждым днем растет (рис. 6), достигая к 3-м суткам 30 000, а к 21-м суткам — 100 000 в 1 мм³ [Карташевский Н.Г., Румянцев В. В., 1968]. При переливании длительно хранившейся консервированной крови часть микросгустков задерживается в фильтре системы для пере­ливания крови, а остальные, более мелкие, оседают в легочных капиллярах, где со временем подвергаются резорбции ретикулоэндотелиальной системой.

Кроме того, в процессе хранения цитратной крови в ее плазменной части накапливается калий, который выходит из клеток крови. Появляются также аммиак и другие продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами (рис. 7).

В процессе хранения наступают весьма серьезные изменения кислородно-транспортной функции донорской крови. В этом отношении определенный интерес представля­ет сравнительная оценка кислородно-транспортной функции одного и того же объема крови, когда он находится еще в организме донора, затем во флаконе (по дням хранения) и в конечном счете в организме реципиента.

Простые расчеты показывают, что 1 л цельной консервированной крови содержит в действительности самой крови лишь 0,8 л, а недостающие 0,2 л приходятся на консервирующий раствор (цитрат натрия). В результате гематокрит переливаемой больному крови составляет не 0,40, а лишь 0,32 л/л. Соответственно этому содержание гемоглобина в консервированной крови снижается со 150 до120 г/л. Кислородная емкость переливаемой консервиро­ванной крови составляет не 20, а только 16% по объему.

Рис. 7. Содержание свободного гемоглобина, калия и аммиака в плазме консервированной крови по дням хранения.

Известно, что к 3-му дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества, как 2,3-ДФГ, ответственного за кислородно-транспортную функцию крови, уменьшается на 50% (рис. 8). Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из перелитой крови 3 дней хранения составит не 5, а лишь 2—3% по объему.

Для того чтобы вычислить, какое количество кислорода из перелитой консервированной крови донора утилизируется в организме реципиента, необходимо учесть одно весьма важное обстоятельство: перелитая консервированная до­норская кровь в организме реципиента сразу после вливания в объеме до 25% подвергается секвестрации и депонирова­нию. Следовательно, ¹/₄ часть общей кислородной емкости перелитой донорской крови не может быть реализована.

К сказанному следует добавить, что в процессе хранения крови в ней снижается концентрация не только 2,3-ДФГ, но и адезинтрифосфата (АТФ), от которого зависит эластичность мембраны эритроцитов. В результате снижения концентра­ции АТФ эритроциты теряют способность проникать в узкий просвет капилляров, диаметр которых в 2—3 раза меньше диаметра клеток. Происходит шунтирование эритроцитов через прекапиллярные анастомозы, и кисло­родно-транспортная функция крови еще более снижается.

Рис. 8. Содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах консервированной крови по дням хрипения [Miller К. D. и др., 1970]

Несмотря на теневые стороны такого лечения, необходи­мо помнить, что консервированная донорская кровь — пока единственное средство, обладающее способностью тран­спортировать в организме реципиента кислород и осво­бождать его от углекислоты. Только донорские эритроциты способны компенсировать в организме больного анемию и ликвидировать анемическую (гемическую) гипоксию. Имен­но это, ничем другим не заменимое свойство консервиро­ванной донорской крови является основным и главным показанием к ее применению. Частично утерянные консервированной кровью в процессе ее хранения свойс­тва — переносить и отдавать тканям кислород — восста­навливаются в течение суточной циркуляции в организме реципиента.

Из всего изложенного следует, что для купирования анемии при показателях гемоглобина в пределах 100—80 г/л и гематокрите 0,30—0,25 л/л необходимо использовать кон­сервированную кровь не более 3 сут хранения. При более высоких показателях гемоглобина и гематокрита, т.е. ког­да анемия выражена незначительно, вполне приемле­мо применение крови более длительных сроков хране­ния.

Показания к переливанию цельной донорской крови при гипопротеинемии, как и при геморрагическом диатезе, относительны, так как в настоящее время имеются специальные препараты крови, обладающие направленным действием и потому более эффективные. Использование же цельной крови для купирования этих состояний приводит к массивным гемотрансфузиям, небезопасным в отношении развития ряда осложнений.

Применение цельной консервированной крови должно уступить место компонентной терапии, т.е. широкому использованию компонентов и препаратов крови.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Эритроцитная масса (взвесь). Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-тран­спортной функцией эритроцитов. Они содержат также некоторые гемостатические факторы и участвуют в процессе свертывания крови.

Осаждение эритроцитов из цельной консервированной крови осуществляется двумя путями — отстаиванием или центрифугированием. Процесс отстаивания занимает не менее суток. Его можно ускорить добавлением в кровь раствора желатина, Сахаров (сахароза, глюкоза), декстрана и др.

Более быстрым и эффективным является метод центрифугирования цельной крови в течение 30 мин при скорости 2500 об/мин. Но при использовании этого метода гибнет большое число тромбоцитов.

При разделении цельной крови на эритроцитную массу и плазму гематокрит составляет 0,60—0,70 л/л. Значительное число лейкоцитов и тромбоцитов остается в составе эритроцитной массы. Для приготовления ареактивного, т.е. не содержащего лейкоцитов и тромбоцитов, трансфузионного средства для больных, в плазме крови которых имеются антилейкоцитарные и антитромбоцитарные анти­тела или сенсибилизация к плазменным белкам, эритро­цитную массу подвергают отмыванию. Его осуществляют путем многократной (3—5 раз) седиментации специальными осаждающими растворами или центрифугирования в при­сутствии этих растворов. В результате эритроцитная масса максимально освобождается от иммуноагрессивных эле­ментов плазмы.

Эритроцитную взвесь получают при разведении эритро­цитной массы плазмозамещающим раствором, в частности глюкозосахарным раствором ЦОЛИПК-8. Значение гема­токрита приближается к таковому цельной крови.

Эритроцитную массу (взвесь), как и цельную кровь, хранят при температуре 4°С в течение 2—3 нед. Однако клинически эффективной она может быть лишь при условии использования ее в течение 3—5 сут, когда в определенной мере еще сохранена кислородно-транспортная функция эритроцитов.

Надежным методом хранения эритроцитов, позволяю­щим длительное время (8—10 лет) сохранять их жизнеспособность, является замораживание эритроцитов. Заморажи­вать эритроциты можно сравнительно медленно (в течение нескольких часов) в низкотемпературных электрохолодиль­никах при —70 или — 80°С, а также ультра быстро (в течение 2 мин) с использованием относительно малых концентраций глицерина, ограждающего клетки от гибели. Применение при медленном замораживании 30—40% раствора глице­рина требует весьма сложной методики его отмывания или, вернее, вымывания из клеток крови, в связи с чем данный метод имеет меньшее распространение. Более распространен метод ультрабыстрого замораживания с использованием 15% раствора глицерина, сравнительно легко подвергающегося вымыванию из эритроцитов путем центрифугирова­ния. Однако для осуществления этого метода необходим жидкий азот, обеспечивающий температуру — 196°С. Ограждающее действие глицерина заключается в предотвра­щении образования внутри клеток кристаллов льда, разры­вающих мембрану эритроцитов.

Оттаивание эритроцитов, их размораживание осуще­ствляют в водяной бане при температуре 45°С, куда опускают алюминиевые контейнеры (вместимостью 250 мл), в которых осуществляли замораживание. После размораживания и отмывания от ограждающего раствора эритроциты можно хранить при температуре 4°С не более суток. В отличие от отмытых нативных эритроцитов отмытые после размораживания не содержат иммунокомпетентных клеток крови — лейкоцитов и тромбоцитов.