http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

Р.Н. Лебедева, в.В. Никода

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОЙ БОЛИ

^МОСКВА

1998

Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: Издательство "Аир-Арт", 1998. — 184 с.: ил. — ISBN 5-89177-012-1

В предлагаемой монографии освещены современные методы фармакотерапии острой боли в клинике и в условиях оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Рассмотрены клинические аспекты дифференцированного применения опиоидных и неопиоидных аналгетиков в лечении острой боли. Приведен собст­венный опыт применения нового эффективного метода обезболивания — контро­лируемой пациентом аналгезии (Patient-Controlled Analgesia).

Предназначена для врачей терапевтов, хирургов, анестизиологов и реаниматологов, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, может служить посо­бием для клинических ординаторов, аспирантов, интернов, обучающихся по этим специальностям.

ISBN 5-89177-012-1

© Лебедева PH., Никода В.В., 1998.

Предисловие

Фундаментальные открытия патофизиологических меха­низмов боли явились мощным стимулом в создании новых обезболивающих средств, оригинальных форм и способов их применения. Тем не менее, несмотря на значительное коли­чество методов медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, терапия острой боли остается актуальной проблемой. (Б.В. Петровский, 1980; В.А. Михайлович, Ю.Д Игнатов, 1990; Н.А. Осипова, 1994; Р.Н. Лебедева, 1994; Н.Н. Малиновский, 1996; R.L. Wolman, J.H. Shapiro, 1991). На протяжении последних 10-15 лет фармакотерапия боли ежегодно представляет тему для дискуссий на Международ­ных и Европейских конгрессах, посвященных исключительно вопросам изучения боли и обезболивания.

Проблема фармакотерапии острой боли в раннем после­операционном периоде стоит особенно остро. R.LWolman, J.H. Shapiro (1991), представляя результаты исследований многих авторов, показывают, что из 53 млн ежегодно произ­водимых в США хирургических вмешательств в 33-75% случаев пациенты жалуются на среднюю и сильную по интенсив­ности боль, несмотря на проводимую обезболивающую те­рапию (А.Е. Pflug, J.J. Bonica, 1977; F.L Cohen, 1980; К. Sriwatankul, et al, 1983; P.P. Raj, 1986; LJ. Lutz, T.J. Lamer, 1990). За последние несколько десятилетий данный факт подтверждается многими публикациями, описывающими лич­ный опыт врачей, которым были выполнены хирургические операции. Некоторые работы опубликованы в специализиро­ванных анестезиологических и медицинских журналах обще­го профиля. В большинстве обзорных материалов, посвя­щенных рассматриваемой проблеме, авторы указывали на неадекватность проводимой обезболивающей терапии у больных в послеоперационном периоде. Согласно данным J.J. Bonica (1988), из 75 млн американцев, ежегодно получа­ющих травму, у одной трети имеет место болевой синдром средней или сильной интенсивности.

Важными клиническими аспектами исследований многих авторов является изучение причин неадекватного обезболи­вания, разработка методов, повышающих качество обезбо­ливания, проведение сравнительного изучения эффективно­сти, безопасности, переносимости новых аналгетических средств в клинике и в условиях оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи.

Получение новых лекарственных средств — представите­лей НПВП с сильными аналгетическими свойствами, с воз­можностью их внутривенного введения заставляет пересма­тривать тактику лечения острого болевого синдрома. Сего­дня эти аналгетики могут рассматриваться не только в качестве адьюванта, но и претендовать на место основного обез­боливающего средства. Подобная тактика дает возможность сократить расход наркотических аналгетиков без снижения качества аналгезии.

В представленной монографии рассматриваются вариан­ты фармакотерапии острой боли с применением современ­ных аналгетических средств и новых методов их введения как в условиях клиники, так и на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.

В книге большое внимание уделено лечению острой послеоперационной боли. Приводятся собственные данные и результаты других исследователей по сравнительной оцен­ке эффективности аналгетиков различных групп — полных и частичных агонистов, агонист-антагонистов, нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом рассматривается их влияние на кровообращение, легочную вентиляцию и метаболизм.

На основе разработанного дифференцированного подхо­да в выборе аналгетиков выделены обезболивающие средст­ва, применение которых наиболее оправдано в терапии ост­рой боли в условиях стационара и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Показано, что применение препаратов из группы НПВП, обладающих сильным аналгетическим действием, улучшает в послеоперационном периоде качество обезболивания: увеличивает частоту достижения хороших результатов обезболивания, на 30-50% уменьшает потребность в опиоидных аналгетиках, снижает частоту и ха­рактер нежелательных эффектов.

Для лечения острой и хронической боли различной этио­логии все большее признание у клиницистов во всем мире получает метод контролируемой пациентом аналгезии (Patient-Controlled Analgesia).

На основе собственных исследований и данных литера­туры представлена сравнительная оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии. Для проведения это­го метода обезболивания рекомендованы оптимальные ана­лгетики, режимы их введения. В целях повышения безопас­ности больных и эффективности фармакотерапии данным методом обоснована необходимость сочетанного примене­ния опиоидных аналгетиков и НПВП.

Авторы рады возможности выразить искреннюю призна­тельность за помощь в работе сотрудникам отдела интенсив­ной терапии и реанимации РНЦХ РАМН — Е.С. Третьяковой, Т.П. Зюляевой, Н.И. Чаусу, Р.Б. Маячкину, О.В. Русиной, Ю.М. Михайлову, профессору А.А. Еременко, профессору Л. И. Винницкому, а также главному спецалисту центральной станции СНМП Москвы А.М. Сидорову, врачу СНМП М.П. Артамошиной. Искренне благодарим сотрудничавших с нами в разработке проблемы боли фирмы Грюненталь, Ф. Хофманн-Ля Рош.

Особую признательность мы приносим Т.Н. Кислухиной (РНЦХ РАМН) за выполнение статистической обработки представленного материала.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АДсист. — систолическое артериальное давление

АДдиаст. — диастолическое артериальное давление

АДср. — среднее артериальное давление

БД — болюсная доза

ВСО₂ — выделение СО₂

ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров

ДК — дыхательный коэффициент

ДЛА ср. — среднее давление в легочной артерии

ДПП Ср. — среднее давление в правом предсердии

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИУРЛЖ — индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ — индекс ударной работы правого желудочка

КА — катехоламины

КОС — кислотно-основное состояние крови

КПО — контролируемое пациентом обезболивание

КТФК — кислородотранспортная функция крови

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

ЛИ — локаут интервал

МВЛ — минутная вентиляция легких

МКК — малый круг кровообращения

НПВП — несгероидные противовоспалительные препараты

НД — начальная доза

НС — нестабильная стенокардия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКН — острая коронарная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ПИ — постоянная инфузия

ПО₂ — потребление кислорода

СИ — сердечный индекс

УИ — ударный индекс

ФБС — фибробронхоскопия

ХЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧД — частота дыхания