Ответ № 65:

1. Диагноз: Левосторонняя почечная колика.

2. Дифференцировать следует с перекрутом кисты левого яичника, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом.

3. При наличии оборудования больному можно сделать хромоцистоскопию и ренографию. Для выяснения причины почечной колики назначается выделительная урография после купирования болевого симптома, т.к. на высоте приступа почка контраст не выделяет (“немая” почка). Также необходимы исследования: общий анализ крови, мочевина и креатинин крови. Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие средства; грелка; сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (по Лорин-Эпштейну, Школьникову-Селиванову, в устье мочеточника, в свод влагалища); - катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия.

ОТВЕТ № 66:

1. Диагноз: Закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Острый мочевой перитонит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо провести с забрюшинной гематомой, разрывами кишечника, селезенки, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря.

3. Способствовать уточнению диагноза могут цистография, цистоскопия; общий анализ крови и мочи.

4. Показана экстренная операция.

5. Выполняют лапаротомию, восстановление целостности мочевого пузыря. Цистостомию. Санацию и дренирование брюшной полости.

ОТВЕТ № 67:

1. Диагноз: Ушиб левой почки. Анурия.

2. Дифференциальный диагноз следует провести с травмой кишечника, желудка, селезенки, поджелудочной железы.

3. Необходимо срочно сделать УЗИ почек, цистоскопию, катетеризацию мочеточника, пиелографию.

4. Тактика ведения пациента должна быть активной.

5. При отсутствии затека контраста за пределы лоханки, чашечек и мочеточника показана лапароскопия. В случае отсутствия технических возможностей выполнения лапароскопии используется «шарящий катетер». При исключении повреждения внутренних органов брюшной полости назначают обезболивающие, гемостатические, мочегонные средства, промывание желудка, клизмы. При безуспешности лечения и нарастании почечной недостаточности применяют гемодиализ.

Ответ № 68:

1. Диагноз: Мезентериальный тромбоз.

2. Дифференциальный диагноз проводят с: острым холециститом, острым пан- креатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнью Крона, ишемическим колитом.

3. Проводится коагулограмма, общий анализ крови, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, ангиография органов брюшной полости, УЗИ, ФГДС, ирригография, ректороманоскопия и лапароскопия.

4. При декомпенсации мезентериального кровообращения проводят экстренную операцию. Оперативный метод является основным (сосудистые операции /включая эмболэктомию зондом Фогарти/, резекция кишки, комбинация сосудистых операций и резекции кишки). Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, фибринолитиков, спазмолитиков и антимикробных средств.

Ответ № 69:

1. Мы имеет дело с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижней конечности. Большинство авторов в настоящее время признают аутоиммунный генез заболевания. Пусковыми моментами могут быть травма, курение, переохлаждение, хронические интоксикации, стресс, гиперадреналинемия и другие факторы, приводящие к стойкому спазму сосудов. Длительно существующий спазм сосудов и vasa vasorum ведет к хронической ишемии стенки артерии, вследствие чего наступает гиперплазия интимы, фиброз адвентиции, дегенеративные изменения нервного аппарата сосудистой стенки. В мышечном слое происходит плазматическое пропитывание и инфильтрация лимфоидными клетками. Морфологические изменения создают условия для тромбообразования и облитерации просвета артерии. В сосудах микроциркуляторного русла ухудшается кровообращение и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастает вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышается адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, образуются тромбоцитарные агрегаты, которые блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют ишемию конечности и могут стать причиной диссиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Нарушения метаболизма вызывают дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание биологически активных веществ, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия приводит к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется продуктами распада белков; возникающие патологические аутоиммунные процессы усугубляют нарушения микроциркуляции и усиливают местную гипоксию и некроз тканей.

2. Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита проводят с: облитерирующим атеросклерозом, остеохондрозом, ишеорадикулопатией.

3. По степени недостаточности артериального кровообращения в данном примере прослеживается II А стадия.

4. Функциональные пробы не являются специфичными в диагностике облитерирующего эндартериита. Установить правильный диагноз помогают: реография, ультразвуковая флоуметрия (допплерография), термография и ангиография сосудов нижних конечностей.

5. В основном проводят консервативное лечение. Это: устранение воздействия неблагоприятных факторов; устранение спазма сосудов с помощью сосудорасширующих препаратов миотропного действия (но-шпа, галидор, никошпан, бупатол, вазоластин); спазмолитиков, действующих в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин); гормонов и ганглиоблокаторов (пирилен, тропафен, надолол, дипрофен, дикалин, депо-калликреин, вазопрастин); снятие болей (анальгетики, новокаиновые блокады и другое); улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, солкосерил, пармидин); нормолизация процессов свертывания крови, агрегационной функции тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Хороший эффект оказывает УФО-крови и плазмоферез.

6. При неэффективности консервативной терапии следует предлагать больному операции на нервах (поясничная симпатэктомия), оперативное вмешательство на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), и их сочетание.