Ответ № 42:

1. У больного рак левой половины ободочной кишки, осложненный острой толстокишечной непроходимостью с разрывом кишки и распространенным перитонитом.

2. Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическим язвенным колитом толстой кишки, болезнью Крона, осложненным дивертикулезом толстой кишки. Не следует исключить заворот сигмовидной кишки и инвагинацию.

3. Для верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, при котором будет получена информация о наличии острой кишечной непроходимости, перитоните, а также наличии метастатического поражения печени, однако для уточнения локализации опухолевого поражения целесообразно выполнить ректороманоскопию и ирригографию без подготовки кишечника.

4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции.

5. Наличие перитонита является показанием для короткой – 2-4 часа, предоперационной интенсивной подготовки. Результаты экстренного общеклинического обследования позволят выбрать объем оперативного вмешательства: радикальная операция (обструктивная резекция ободочной кишки с колостомой - первичные анастомозы в случаях острой кишечной непроходимости не выполняются) или паллиативная операция (петлевая колостома).

Ответ № 43:

1. Вероятнее всего у больной дивертикулез ободочной кишки осложненный кровотечением.

2. В первую очередь необходимо исключить наиболее часто встречающиеся причины кровотечений из органов пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, синдром Меллори-Вейса, варикозное расширение вен пищевода, рак ободочной кишки, дивертикулез ободочной кишки, рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой и легких: туберкулез, рак легкого.

3. Для верификации диагноза экстренно выполняется: фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта), ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия для исключения кровотечения из ободочной и прямой кишок, общий анализ крови.

4. Одновременно больной проводится гемостатическая, крове- и плазмозаместительная терапия. Кровотечения при данной форме патологии редко носят профузный, неуправляемый характер и сравнительно легко останавливаются комплексом консервативных мероприятий. Введение бария в ободочную кишку при ирригографии также оказывает кровоостанавливающий эффект. Однако, в тех редких случаях, когда кровотечение приобретает профузный характер, больных оперируют по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства - левосторонняя гемиколэктомия.

Ответ № 44:

1. У больного острый тромбоз геморроидальных узлов, вызвавший острую задержку мочи. В основе развития заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, расположенных в стенке прямой кишки. Объяснение развитию геморроя удалось найти лишь при изучении патологической анатомиии геморроидальных узлов. Геморроидальный узел – это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венам. Наличие кавернозной ткани – это нормальное состояние. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно, не образуя групп. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга. Механическая теория: мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода. Гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить и наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

2. Дифференциальный диагноз проводят с: ущемлением геморроидальных узлов, выпадением прямой кишки, острым парапроктитом.

3. Больному показана экстренная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение. Наличие тромбоза геморроидальных узлов является показанием к консервативной терапии.

4. Консервативная терапия: постельный режим, щадящая диета, анальгетики, дезагреганты (аспирин), детралекс; местная терапия - ректальные свечи, компрессы с антисептиками, регуляция стула (слабительные, клизмы).

5. При стихании острых воспалительных явлений больной выписывается с рекомендациями планового оперативного лечения (геморроидэктомия) через 2-3 месяца. В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больным с геморроем. Существуют три основные операции: Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия) - методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов. Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла. “Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.