Ответ № 36:

1. У больного эхинококкоз печени /кистозная (гидатидная) форма/.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: механической желтухой на фоне желчекаменной болезни и острого холецистита, холангита (в том числе и первично-склерозирующего), острого панкреатита. Исключают вирусный гепатит и гемолитическую желтуху.

3. Следует применить УЗИ-исследование органов брюшной полости и компьютерную томографию. Из специфических проб, наиболее точны реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации; также высокочувствительна проба Казони (внутрикожная реакция со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря).

4. Из-за больших размеров кисты произошло сдавление магистральных желчных протоков, вызвавшее механическую желтуху. Аллергическая реакция связана с присутствием живого паразита в организме больного.

5. Тактика заключается в оперативном вмешательстве. Оптимальный способ лечения - эхинококкэктомия. Идеальная эхинококкэктомия, при которой удаляется вся киста со всеми оболочками без вскрытия просвета, применяется редко при небольших размерах кисты и ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, чтобы не ранить сосуды и желчные протоки, применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты ее фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри /капитонаж/.

6. Наиболее частые осложнения: разрыв гидатидозной кисты с излиянием содержимого в свободную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх, а также нагноение кисты.

Ответ № 37:

1. У больной ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Холангит. Механическая желтуха.

2. Дифференцировать следует с паренхиматозной желтухой, опухолями внепеченочных желчевыводящих путей, заболеваниями дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы.

3. Следует провести: фиброгастродуоденоскопию (осмотр дуоденального сосочка-БДС), компьютерную томографию, ЭРХПГ или ЧЧХГ, лабораторное обследование.

4. Больной необходимо начать консервативную терапию, включающую в себя: массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с форсированным диурезом, спазмолитики, противопанкреатическую и гепатотропную терапию. В случае улучшения состояния - исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры, снижение желтухи, больной нужно продолжить консервативную терапию с последующим оперативным вмешательством. Если на фоне консервативной терапии улучшения не наступило больную необходимо оперировать по срочным показаниям в объеме: холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия с одним из видов наружного дренирования холедоха. При тяжелом состоянии как первый этап оперативного вмешательства может быть выполнена холецистостомия (в т.ч. и лапароскопическая) или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (что предпочтительнее). Показаниями к операции являются: острый гнойный холангит; неэффективность консервативного лечения больной; нарастающая механическая желтуха.

5. Дренирование желчных протоков проводят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова соска; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи. Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому (при остром гнойном холангите), Холстеду-Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнигану-Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа возможно с помощью подвесной энтеростомы (по Бельцу), путем наложения дуоденостомии (по Велькеру), через гастростому (по Долиотти). Наружный конец дренажа может быть выведен через печень (по Прадери).