Ответ № 28:
У больной острый обтурационный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Местный перитонит.
Дифференциальный диагноз следует проводить с паренхиматозной желтухой, острым панкреатитом, заболеваниями фатерова сосочка, дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Если желтуха механическая необходимо выяснить доброкачественного или злокачественного она характера.
Наиболее информативными исследованиями являются: а) УЗИ органов брюшной полости: размеры печени, размеры и объем желчного пузыря, толщина его стенки и признаки ее деструкции, наличие конкрементов и перивезикулярных осложнений, диаметр холедоха и наличие конкрементов в его просвете, признаки билиарной гипертензии, состояние поджелудочной железы; б) ФГДС: осмотр Фатерова сосочка на предмет поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; в)- показатели функционального состояния печени и почек.
В данном случае при наличии перитонеальных признаков тактика ведения больной должна быть активной – срочная операция.
После непродолжительной предоперационной подготовки больной следует выполнить в срочном порядке: холецистэктомию, интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и завершить операцию одним из видов наружного дренирования холедоха. В случае нарастания у больной сердечной или выраженной печеночной недостаточности операцию следует разделить на 2 этапа. Первый этап /при флегмонозной форме/ - холецистолитостомия из мини-доступа и после стабилизации состояния больной второй этап – холецистэктомия с холедохолитотомией и одним из способов наружного дренирования. При гангренозном холецистите, первый этап - холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и второй этап - холедохолитотомия с наружным или внутренним дренированием.
Ответ № 29:
У больного имеются явные признаки странгуляционной тонкокишечной непроходимости (заворот тонкой кишки).
Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, острым инфарктом миокарда.
Для верификации диагноза в приемном покое необходимо использовать обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, экстренную фиброгастроскопию, ЭКГ-исследование, общеклинические анализы.крови и мочи.
При инструментальном подтверждении диагноза больному показана экстренная операция. При сохранении жизнеспособности кишки выполняется деторсия кишечника, при обнаружении признаков нежизнеспособности - резекция кишки с анастомозом.
Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются: восстановление нормального розового цвета, перламутрового блеска серозы кишки; серозная оболочка кишки блестящая; отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку кишки; сохранение пульсации сосудов брыжейки; отсутствие отека брыжейки; наличие перистальтики кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска серозной оболочки; тусклая сероза; дряблая кишка с утолщенной стенкой; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации сосудов брыжейки. При несомненной жизнеспособности перед вправлением в брюшную полость кишки в ее брыжейку вводят 80-100 мл - 0,25% раствора новокаина и 5000 тыс.ед гепарина. В сомнительных случаях применяют окутывание и согревание кишки салфеткой, смоченной теплым раствором 0,9% натрия хлорида.
Ответ №30
1. Диагноз: сочетанная травма, перелом 7-11 ребер справа, пневмоторакс. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение, шок II-III степени.
2.
Необходима на месте катетеризация
центральной вены переливание коллоидных
плазмозаменителей в сочетании
кристаллоидами для стабилизации
гемодинамики во время
транспортировки.
3. В условиях стационара транспорт в операционную. На операционном столе осмотр реаниматолога, хирурга и травматолога, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, общеклинические анализы, плевральная пункция. При отсутствии крови и наличии пневмоторакса - дренирование плевральной полости, лапаротомия.
ОТВЕТ № 31:
У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца и его тампонадой. Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема. Алкогольное опьянение.
Больному показана экстренная операция: переднебоковая торакотомия в V межреберье, ушивание раны сердца. В процессе операции желательно выполнить реинфузию крови, но только при наличии селсервера (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г.). Предоперационная подготовка проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Основная цель - стабилизация артериального давления (инфузия полиглюкина 400 мл, солевых растворов, растворов крахмала различной плотности, преднизолона 60-90 мг в сочетании с переливанием крови и введением препаратов, способствующих стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
К методам диагностики травмы груди следует отнести обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ-органов грудной клетки.
Раны на сердце ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 5-6/, обычно используют узловые швы. Разрешается накладывать П-образные швы в случаях, если ранение нанесено в непосредственной близости от венечных сосудов и хирург вынужден проводить нить под ними. Перикард ушивается редкими узловыми швами. Повреждения ткани легких также ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 3-4/. При остановке сердца делают массаж, внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, при фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Обязательна ПХО раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей, введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки. Операцию следует завершить дренированием плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и в VIII межреберье по задне-подмышечной линии. Оба дренажа следует сформировать по Бюлау-Петрову.
Больному следует назначить терапию, как при инфаркте миокарда. Необходимо периодически выполнять контрольные рентгенографические исследования грудной клетки на предмет расправление легкого. Дренажи плевральной полости удаляются при полном расправлении легкого и отсутствии жидкости и газа в плевральной полости.