Ответ № 27:

1. Диагноз: ПТФБ Хроническая венозная недостаточность III ст. Трофическая язва левой голени. Посттромбофлебитическая болезнь /синдром/ (ПТФБ) возникает у 90-96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже – облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, кровоток носит «балансирующий» характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кронь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.

2. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: лимфостаз различной этиологии, отёки сердечного происхождения, варикозная болезнь, врожденные аномалии сосудов, кожные заболевания, индуративная эритема, облитерирующие заболевания конечностей.

3. Методы исследования: флебография; допплеровское УЗИ; сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопом I¹²⁵; определение показателей свертывающей системы крови.

4. В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение эластических повязок. Медикаментозное лечение заключается: назначение антикоагулянтов непрямого действия; дезагрегационных средств (трентала, реополиглюкина); веществ, повышающих фибринолитическую активность крови (никотиновой кислоты). Активно проводят физиотерапевтические методики (магнитотерапия, ионофорез с ферментами, диадинамические токи); бальнеолечение (грязи, сероводородные ванны). Третья стадия требует патогенетического устранения венозной гипертензии (наложение цинк-желатиновых повязок). Если за 2-3 недели язва не заживает, то повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.

5. Хирургическое лечение: наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах - операцию Линтона или Фелдера (субфасциальная перевязка перфорантных вен). Эти операции целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно проводить только при восстановлении проходимости глубоких вен. Обходное шунтирование показно при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены: операция Уоррена-Тайра (бедренно-подколенное шунтирование, которое выполняется только при изолированной окклюзии бедренной вены в 2% случаев). Показана также надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Восстановление в реканализованных венах функции клапанов – основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Оно возможно путем их коррекции, свободной пересадки, создания эрзац-клапанов или направленного оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны. Микрохирургические операции на клапанном аппарате проводятся только по показаниям. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма).