Ответ № 22:

1. Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай), травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.

2. Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.

3. К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфию с I¹²⁵-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.

4. Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.

5. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену. В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кава-фильтров, задерживающих тромбы.

Ответ № 23:

1. У больного пилефлебит, вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени. Абсцессы печени возникают на почве инфекции, проникающей через систему воротной вены в ткань печени, при переносе инфекции из какого-либо гнойного очага в брюшной полости, чаще всего при осложненном аппендиците (рассматриваемый случай).

2. Наиболее информативными способами исследования являются: УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости, которые позволяют определить локализацию абсцесса и его объем.

3. Дифференциальный диагноз проводят с: острым гнойным холангитом, паразитарными абсцессами печени (амебный), нагноившейся эхинококковой кистой печени, острым гепатитом, пилефлебитом.

4. Осложнениями данного заболевания могут быть: а) прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита; б) абдоминальный сепсис; в) правосторонний гнойный плеврит /при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени/.

5. Абсцессы печени являются показанием к хирургическому лечению. Существует два способа лечения абсцессов печени: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия; 2)при периферическом расположении абсцесса возможно применение миниинвазивной технологии: чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого под контролем УЗИ, и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками.