Ответ № 18:

1. У больного органический стеноз привратника.

2. Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.

4. Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.

5. Следует госпитализировать пациента в хирургический стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.

6. Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства. Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

Ответ № 19:

1. Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.

2. Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого с перифокальным воспалением и выпотом.

3. Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении наличия жидкости.

4. Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.

5. В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:

А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Необходим рентгеновский контроль эффективности пункций или дренирования;

Б) при неэффективности пункционного метода, плевральную полость дренируют по Бюлау – Петрову или применяют активную аспирацию. Следует так же обратить внимание на применение диагностических и лечебных торакоскопий.

В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:

• постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным дренажем;

• максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;

• борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);

• постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионная терапия), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо- и гемосорбция, УФО крови).

• проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;

• использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, g-глобулина, антистафилококковой плазмы.

6. Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо- и гемосорбция, УФО крови.

ОТВЕТ № 20:

1. Флегмона кисти и предплечья правой руки.

2. Состояние тяжелое, все признаки синдрома системной воспалительной реакции.

3. Возбудителями флегмоны чаще бывают стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка. Выделяют серозные, гнойные, гнилостные, анаэробные формы флегмон.

4. Больной нуждается во вскрытии и дренировании флегмоны, антибиотикотерапии, дезинтоксикации, обезболивании, иммобилизации.

5. При данной патологии возможны следующие осложнения: лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит, гнойный артрит, сепсис.

ОТВЕТ № 21:

1. Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.

3. Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченного I ¹²⁵. Золотым стандартом во флебологии является цветное дуплексное сканирование.

4. Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.

5. Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия, эластическая компрессия, антиагреганты.

6. Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА – тромбэктомия. По показаниям постановка кава-фильтра.