1.11. Фізіологічна та патологічна рухомість зубів.

Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна рухомість є природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить наявність контактних пунктів та утворення контактних площадок.

Патологічна рухомість проявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. Патологічну рухомість визначають якзаумови відкритого рота, так і під час різних рухів нижньої щелепи із одного оклюзійного положення в інше.

Необхідно розрізняти ступені патологічної рухомості зубів.

І ступінь – зміщення зуба в одному напрямку (вестибулооральному).

ІІ ступінь – зуб має видиму рухомість як у вестибулооральному, та і сагітальному напрямку.

ІІІ ступінь – характерне зміщення зуба у вертикальному напрямку: при натисканні зуб занурюється у лунку, а потім повертається у висхідне положення.

Для визначення ступеня рухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку пристроїв. Одним з таких пристроїв є апарат С вракова та Атанасової. Даним апаратом можна визначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої міліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апарати типу періотесту

1.12. Будова зубних рядів. Фактори, що забезпечують стабільність положення зубів. Шляхи та механізми перерозподілу жувального тиску, контрфорси черепа.

Зуби – це основна структурна одиниця жувального апарату людини. Першою і найважливішою є їхня жувальна функція. Зуби також виконують сенсорну функцію шляхом сприймання і передачі жувального тиску рецепторами періодонта. Між зубами, навколозубними тканинами і порожниною рота існують умовнорефлекторні зв’язки, які регулюють секрецію слинних залоз і перестальтику шлунково-кишкового тракту. Зуби і зубні ряди беруть участь в утворенні звуків. Залежно від форми коронки зуба розрізняють: різці, ікла, малі корінні і великі корінні зуби. У дорослих людей найчастіше буває тридцять два зуби, які називають постійними, а у дітей – 20 так званих молочних зубів, що формують тимчасовий прикус. Як молочні, так і постійні зуби прорізуються у постнатальному періоді у певному порядку і часові.

         У стоматологічній практиці  кількість зубів прийнято зображувати зубною формулою. Формула молочних зубних рядів тимчасового прикусу виглядає таким чином:

		55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
		85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

        

Формула зубів постійного прикусу:

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Із прорізуванням постійних зубів закінчується утворення зубних рядів. Зуби встановлюються у постійному контакті один з одним. Ці контактні пункти захищають міжзубний ясенний сосочок від ушкодження їжею і беруть участь у розподілі жувального тиску між зубами, сприяючи морфологічній і функціональній єдності зубних рядів. Мікроекскурсії зубів у лунці під час акту жування викликають стирання контактних стінок зубів. Контактні пункти перетворюються на площадки, що є доказом існування фізіологічної рухомості зубів.

На верхній щелепі зубний ряд формою нагадує напівеліпс, нижній – параболу. Фома зубних дуг, розташування в них зубів і характер їхнього нахилу є індивідуальними особливостями. У найбільш поширеній формі зуби верхньої щелепи обернені коронками назовні, а їхні корені нахилені у піднебінний бік. Зуби нижньої щелепи, навпаки, коронками нахилені у язиковий бік, а коренями назовні. Це сприяє переважанню ширини верхнього зубного ряду над нижнім і забезпечує (при ортогнатичному прикусі) перекриття верхніми передніми зубами однойменних нижніх.

Контрофорс— потовщення кісток черепа, що надають йому додаткової міцності, зберігаючи легку масу.

Вони послаблюють струси й механічні поштовхи при ходьбі, бігу, стрибках, удари під час занять окремими видами спорту (наприклад у боксі) та тиск при жуваль­них рухах. Розрізняють 4 контрфорси.

Лобноносовий контрфорс починається на верхній щелепі від ікла й сусідніх із ним зубів, спрямовується вгору по лобовому відростку цієї кістки й доходить до краю носової частини лобової кістки.

Виличноскроневий контрфорс починається від потовщень комі­рок перших двох корінних зубів і йде вгору від виличної кістки до скроневої кістки, де впирається в її виличний відросток, а вгорі — в лобову кістку.

Крилопіднебінний контрфорс утворюється крилоподібним відрост­ком клиноподібної кістки та перпендикулярною пластинкою під­небінної кістки.

Нижньощелепний контрфорс являє собою потовщення тіла ниж­ньої щелепи. Через головку нижньої щелепи тиск при жуванні їжі або при надавлюванні нижньої щелепи на верхню передається на скроневу кістку.

1.13 Фізіологічні види прикусів. Патологічні види прикусів

Фізіологічні види прикусів

Це ортогнатический, прогеніческій прикус, біпрогнатіческій і прямої прикуси. З них ідеальним вважається ортогнатический. Його характеристики: при природному змиканні щелеп верхні передні зуби перекривають нижні на 1/3, всі зуби розташовані в зубних рядах правильно, входячи в контакт один з одним. При Прогеніческій прикусе в момент природного змикання нижній зубний ряд злегка висувається вперед. Біпрогнатіческій вид прикусу характеризується легким нахилом вперед верхніх і нижніх передніх зубів, а при прямому прикусі передні зуби не перекривають один одного на кілька міліметрів, як у всіх інших, а контактують один з одним ріжучими краями в момент природного змикання. При всіх видах прикусів фізіологічних зберігається контакт всіх зубів і їх нормальне розташування в щелепи.

Патологічні види прикусів

Основна ознака патологічного прикусу це неповний контакт зубних рядів при змиканні. При цьому деякі зуби піддаються постійній перевантаженні, в той час як інші майже вимкнені з роботи. Патологічні види прикусу вимагають ортодонтической корекції. В іншому випадку людина буде страждати як мінімум «поганими зубами», так як неправильний прикус у більшості людей - основна причина того, що стоматологам не грозить залишитися без роботи.

1.14 Сагітальні та трансверзальні оклюзійні криві.

Оклюзійною поверхнею змикання називається поверхня, яка проходить че­рез жувальні і різальні краї зубів. Ф.Шпеє (1890) уперше описав сагітальну ок-люзійну криву нижньої щелепи в ділянці жувальних зубів, на зубній дузі. За Шпеє, вона проявляється тим, що умовна лінія, проведена через жувальні по­верхні нижніх зубів, починається від дистальної контактної поверхні першого премоляра і закінчується на дистальному щічному горбку зуба мудрості.

Найглибшим місцем у цій кривій є жувальна поверхня першого нижнього моляра. Верхній зубний ряд у ділянці корінних зубів також являє собою сагі­тальну криву, але не ввігнуту, а випуклу, яка повторює нижню ввігнуту криву. Практично її встановлюють на рівні перекриття щічних горбків нижніх зубів верхніми .

Трансверзальною оклюзійною кривою називається поверхня, яка прохо­дить через жувальні поверхні молярів з правого і лівого боку в поперечному. Вивчаючи розміщення жувальних зубів, можна визначити, що щічні горбки з обох боків нижньої щелепи розміщені на вищому рівні порівняно з язиковими. Отже, поперечна лінія, проведена по жувальних поверхнях корін­них зубів нижньої щелепи, яка проходить справа наліво або у зворотному на­прямку, являє собою увігнуту трансверзальну криву.

1.15. Оклюзія та артикуляція, види оклюзії.

Артикуляція - різні положення та переміщення нижньої щелепи по відношенню до верхньої, які здійснюються за допомогою жуваль­них м'язів та під контролем ЦНС.

Оклюзія — це змикання зубних рядів у цілому або окремих груп зубів про­тягом більшого або меншого відрізку часу. Таким чином, оклюзію можна роз­глядати як окремий випадок артикуляції, один із її моментів.

Розрізняють три види оклюзії: передню, бічну і центральну. Передньою оклюзією називають змикання зубних рядів під час висування уперед нижньої щелепи, бічною оклюзією — змикання зубних рядів під час зміщення нижньої щелепи убік. 

Оклюзія центральна характеризується змиканням зубів за умови максимальної кількості контактних пунктів

Пропонується визначати централь­ну оклюзію у разі ортогнатичного прикусу як змикання зубів, які характеризу­ються принаймні такими чотирма ознаками:

1. Кожний верхній або нижній зуб змикається з двома антагоністами: верхній — з нижніми зубами (однойменними і тими, що позаду), нижній — з верхніми зубами (однойменним і тими, що попереду). Винятком є верхні зуби мудрості і нижні центральні різці, які мають тільки по одному антагоністу.

2. Присередні лінії між верхніми і нижніми центральними зубами є продовженням одна одної і розташовані в одній сагітальній площині.

3. Верхні фронтальні зуби перекривають нижні майже на 1/3 довжини коронки зуба (1,5-3 мм).

4. Верхній перший моляр, змикаючись з двома нижніми молярами, перекриває приблизно 2/3 першого моляра і 1/3 другого. Щічно-медіальний горбок верхнього першого моляра потрапляє у змикальну щілину між щічним горбками нижнього першого моляра.

1.16 Центральна оклюзія, характеристики та ознаки.

Що стосується центральної оклюзії, то її різні автори визначають по-різному. Одні характеризують її з погляду положення суглобної голівки в суглобній ямці і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, при якому суглобна голівка знаходиться в суглобній ямці і прилягає до задньої поверхні суглобного горбка в його підставі. Інші виходять зі стану жувальної мускулатури і називають центральною оклюзією таке змикання зубних рядів, при якому спостерігається найбільше скорочення власне жувальних м'язів і передніх пучків скроневих м'язів. Так, Д. А. Энтин знаходить, що звичний стиск щелеп (центральна оклюзія) супроводжується одночасним і рівномірним скороченням жувальних і Скроневих м'язів на обох сторонах. Треті визначають центральну оклюзію, виходячи з характеру взаємин зубних рядів під час їхнього змикання. На їхню думку, центральна оклюзія характеризується множинним контактом зубних рядів (Б. Н. Бинін).

Існує, нарешті, ще визначення центральної оклюзії як початкового і кінцевого моменту артикуляції (М. Мюллер). Це визначення стане зрозумілим, якщо згадати, що Гізі в акті жування розрізняє чотири фази: перша фаза виходить з центральної оклюзії, а четверта закінчується переходом нижніх зубних рядів у вихідне положення, тобто в центральну оклюзію.

Однак зазначені ознаки не можуть бути використані в клініці протезування для визначення центральної оклюзії, тому що вимагають складних методів дослідження. Наприклад, для визначення положення суглобної голівки в суглобній ямці необхідна рентгенографія, для визначення множинного змикання потрібно виготовити гіпсові моделі зубних рядів і т.д. Найбільш доступним способом визначення центральної оклюзії при наявності великої кількості пар антагонуючих зубів є користування ознаками, видимими простим оком (Н. И. Агапов, А. Я. Катц, Б. Н. Бинін, А. К. Недергін і ін.). Тому ми пропонуємо визначати центральну оклюзію при ортогнатичному прикусі як змикання зубів, що характеризується принаймні чотирма наступними ознаками:

1. Кожен верхній або нижній зуб стуляється з двома антагоністами; верхній— з нижніми зубами; нижній — з верхніми зубами.  Виключення складають верхні зуби мудрості і нижні центральні різці, що мають тільки по одному антагоністі.

2. Середні лінії між верхніми і нижніми центральними зубами складають продовження одна інший і лежать в одній сагитальній площині.

3. Верхні фронтальні зуби перекривають нижні приблизно на одну третину довжини коронки зуба (1,5—3 мм).

4. Верхній перший моляр, стуляючись з двома нижніми молярами, покриває приблизно ^2/3 першого моляра і ^1/3 другого. Щічно-мезиальний бугор верхнього першого моляра попадає в поперечну борозенку між щічними буграми нижнього першого моляра.

1.17 Передня оклюзія, характеристики та ознаки. Трьохпунктний контакт Бонвіля

Передня оклюзія (сагітальна оклюзія) утворюється при висуванні нижньої щелепи вперед. При цьому ріжучі края фронтальних зубів нижньої щелепи встановлюються в контакті з ріжучи ми краями фронтальних зубів верхньої щелепи за типом прямого прикусу, даний вид оклюзії утворюється при висуненні нижньої щелепи вперед скороченням зовнішніх крилоподібні м'язів і горизонтальних волокон скроневих м'язів. Середня лінія також проходить між центральними різцями. Суглобові головки при передній оклюзії зміщені вперед і розташовані у вершини суглобових горбків.

Трьохпунктний контакт за Бонвілем. За наявності передньої оклюзії мож­ливі контакти зубів у трьох точках; одна з них розташована на передніх зубах, а дві — на задніх горбках третіх молярів. У перше це було описано Бонвілем (1865) і отримало назву трьохпунктного контакту Бонвіля .

1.18 Бічна оклюзія, характеристики та ознаки.

 Бічна оклюзія - змикання зубних рядів, що виникає при переміщенні нижньої щелепи праворуч або ліворуч. Головка нижньої щелепи на стороні зміщення, злегка обертаючись, залишається біля основи суглобового горбка, а на протилежному боці вона зміщується до вершини суглобового горбка. Бічна оклюзія супроводжується одностороннім скороченням латеральної крилоподібні м'язи, протилежної зсуву сторони. Ідеальна бічна оклюзія така, яка спрямовує і підтримує нижню щелепу при бічному зсуві на 4 - 6 мм або більше.

1.19 Апарати, що відтворюють рухи нижньої щелепи, класифікація, конструктивні

особливості.

Після визначення центральної оклюзії моделі з восковими базисами і прикусними валіками фіксують в приладах, що відтворюють рухи нижньої щелепи. Апарати, в яких відтворюються тільки вертикальні (шарнірні) рухи нижньої щелепи, називаються оклюдаторами. Апарати, які відтворюють всі рухи нижньої щелепи - анатомічними артикуляторами.

Оклюдатор складається з двох рам з'єднаних між собою шарніром. Нижня рама вигнута під кутом 100-110 градусів, верхня рама розташована в горизонтальній площині і має вертикальний штифт для фіксації міжальвеолярної висоти. У артикуляторах і оклюдаторах рухомою є верхня рама, але це не має істотного значення.

Артикулятори виконують дві основні клінічні функції. Одна з цих функцій, діагностична, дозволяє візуальне обстеження співвідношення протилежних щелеп і зубів шляхом точної орієнтації навчальних моделей. Друга - полегшує виготовлення вкладок, коронок, мостовидних і знімних протезів. Точна орієнтація моделей нижньої щелепи по відношенню до моделей верхньої щелепи, дозволяє найкращим чином провести відновлення зубів і добитися гармонійних рухів нижньої щелепи і природної спрямовуючої функції зубів.

ТИПИ АРТИКУЛЯТОРІВ

Лікарі повинні знати всі існуючі типи артикуляторов, їх переваги та недоліки. Це дозволить правильно вибрати артикулятор для певної клінічної процедури. Існує 3 основних типи артикуляторов: спрощені (шарнірні і площинні), напіврегулюємі і універсальні.

Шарнірні і площинні артикулятори

Це прилади з фіксованими вузлами, які не можна регулювати.

Шарнірний тип. Шарнірний артикулятор (окклюдатор) може відтворювати лише відкриваючі та закриваючі рухи і не має пристосування для переміщення нижньої щелепи вперед або в сторону.

Площинний артикулятор. Площинні артикулятори мають спрощений фіксований «прямолінійний» механізм, що відтворює суглобовий шлях. Цей механізм забезпечує імітацію обмежених рухів нижньої щелепи вперед і вбік. Такі артикулятори широко використовуються при звичайних відновлювальних процедурах завдяки їх простому устрою. Лікар повинен знати про порушення оклюзії, які можуть виникнути при використанні таких артикуляторів, і в процесі роботи їх усувати.

Перший артикулятор був сконструйований Бонвілем. В основу його будови покладено так званий трикутник Бонвіля. Досліджуючи черепа, Бонвіль встановив, що відстань між головками нижньої щелепи і різцевою точкою дорівнює 10 см. Поєднуючи ці точки отримують трикутник. В основу артикуляторів з середньою установкою нахилу суглобових шляхів покладені середньо анатомічні дані про величину кутів суглобових і різцевих шляхів. Для сагітального суглобового шляху цей кут дорівнює 33 °, для бокового - 17 градусів, для сагітального різцевого - 120 градусів. До артикулятора такого типу відносяться артикулятор Сорокіна і Гізі 'Симплекс Н'.

Напіврегулюємі артикулятори

Напіврегулюємі артикулятори можуть бути пристосовані для відтворення рухів нижньої щелепи при вирішенні різних клінічних проблем. Вони мають регульовані механізми, що дозволяють відтворити суглобовий і різцевий шляхи. Механізми, які відтворюють суглобовий шлях, можуть бути відрегульовані так, щоб досить точно імітувати природний суглобової шлях. Регулювальні механізми встановлюються за міжокклюзійними відбитками певних положень нижньої щелепи.

Універсальні артикулятори

Універсальні артикулятори - це складні прилади, які з великою точністю можуть відтворювати всі рухи нижньої щелепи. Вони застосовуються при виготовленні складних видів протезів, що складаються з коронок і мостів.

На відміну від середніх анатомічних артикуляторів універсальні дозволяють встановити кути різцевого та суглобового ковзання згідно з індивідуальними даними, які отримують при обстеженні хворого.

До таких апаратів відносяться артикулятор Гізі-Трубайт, артикулятор Хайта, артикулятор Ганау, які відносять до суглобових, і артикулятор Вустрова - безсуглобовий та ін.

Універсальні артикулятори складаються з верхньої і нижньої рами. Верхня рама три точки опори: дві в суглобах і одна на різцевому майданчику. Суглобові артикулятори побудовані за принципом скронево-нижньощелепного суглоба. Перед тим як встановити певну величину кута, необхідно визначити цю величину шляхом спеціальних внутрішньоротових або позаротових записів.

1.20. Аналіз діагностичних моделей в артикуляторі. Основи роботи з артикулятором.

ВИБІР АРТИКУЛЯТОРА

Вище були дані основні теоретичні уявлення про можливості відтворення та реєстрації взаємин щелеп і рухів нижньої щелепи. Слід підкреслити, що для всіх методів артикуляції велике значення має отримання точних внутрішньоротових відбитків і правильне перенесення їх на артикулятор. Не менш важлива точність при знятті відбитків, підготовці моделей та їх установці. Помилка при виконанні будь-якої з цих процедур переноситься на артикулятор і відтворюється при остаточному відновленні зубів. Кожен метод артикуляції має свої переваги і недоліки. Прості дефекти зубів і зубного ряду не вимагають використання складних артикуляторів. І навпаки, простий артикулятор може виявитися недостатнім для складних видів відновлення зубів. Тому лікар повинен добре знати можливості і недоліки всіх методів артикуляції. Він повинен знати, який метод найбільш підходить для виконання даних клінічних процедур і як позбутися помилок, властивих даному методу артикуляції. Наприклад, один метод може бути швидким і простим, але не дозволяє відтворити всі рухи нижньої щелепи. Цей метод може бути використаний у тому випадку, якщо лікар знає, які порушення оклюзії найімовірніше виникають при відновленні певних зубів, як виявити ці порушення і усунути їх у ротовій порожнині без руйнування відновлених зубів. Протилежні часткові моделі з прокладкою. Це простий метод, який використовується при відновленні окремих зубів за допомогою литих елементів. Знімна прокладка використовується для компенсації товщини міжоклюзійного відбитка. Відновлені зуби зазвичай не контактують в положенні центральної окклюзії. При використанні цього методу часто виникають перешкоди в положенні центрального співвідношення, при робочих та неробочих рухах нижньої щелепи і при висуненні її вперед. Якщо використовується цей метод порушення оклюзії, що виникають повинні виявлятися та усуватися в роті.

Протилежні часткові моделі, встановлені на шарнірний артикулятор по восковим відбитками, отриманими в положенні центральної оклюзії. Цей метод можна використовувати при відновленні одиночних зубів в умовах функціональної оклюзії, при якій залишилися зуби, що забезпечують адекватну і стабільну центральну оклюзію. При обережній установці моделей по точному і тонкому восковому відбитку, отриманому в положенні центральної оклюзії, можна відновити правильний контакт опорних горбів в положенні центральної оклюзії. Легко виникають перешкоди в положенні центрального співвідношення, при робочих та неробочих рухах і при висуненні нижньої щелепи вперед, їх слід усувати в роті. При використанні воскового відбитку більшої товщини можуть утворюватися передчасні контакти в положенні центральної оклюзії.

Деякі часткові артикулятори мають пристрій для переміщення моделей з боку в бік. Це забезпечує певну ступінь контролю при відтворенні робочого абовисувального рухів нижньої щелепи, але цього недостатньо для того, щоб запобігти виникненню горбикових перешкод.

Повні моделі можна набагато точніше встановлювати в положенні центральної оклюзії, ніж часткові, завдяки стабільності, яка забезпечується змиканням зубів з обох сторін дуги. Повні моделі можна встановлювати на багатьох типах артикуляторів різної складності. Повні моделі необхідно використовувати, якщо відновлюється кілька зубів, і при більш значних дефектах зубних рядів.

Артикуляція повних моделей вручну.Цей метод часто використовується в тих випадках, коли задні зуби мають хороший міжгорбиковий контакт в положенні центральної оклюзії. Але в цьому випадку важко визначити контакт опорних горбів в положенні центральної оклюзії, тому існує однакова імовірність виникнення при відновленні зубів передчасного контакту, правильного контакту або його відсутності. Вирівнювання поверхонь зубів, що труться при імітації рухів нижньої щелепи не дублює дію дистального направляючого компонента при її рухах. При використанні цього методу важко запобігти виникненню перешкод у положенні центрального співвідношення, під час робочих і неробочих рухів і висунення її вперед, якщо не усунуто можливість контакту опорних горбів в положенні центральної оклюзії. Передчасні контакти і перешкоди, що виникають при такому відновленні зубів, повинні усуватися у роті.

Повні моделі, встановлені на спрощеному шарнірному артикуляторі, що не має пристрою для відтворення бічних рухів нижньої щелепи або висунення її вперед. Невеликий артикулятор має дугу закривання, що значно відрізняється від дуги закривання хворого. Якщо моделі встановлені на малому шарнірному артикуляторі по відбитку в положенні центральної оклюзії, закривання приладу на товщину відбитка створює контакт зубів моделей, відрізняється від контакту зубів в роті в положенні центральної оклюзії. Відновлені при такому співвідношенні зуби часто мають передчасний контакт в положенні центральної оклюзії і будуть відчуватися хворим як «високі». Ці прилади занадто малі, щоб відтворювати термінальну дугу закривання в положенні центрального співвідношення, і не дозволяють моделям здійснювати ковзні рухи між положеннями центрального співвідношення та центральної оклюзії. Це призводить до виникнення передчасних контактів в положенні центрального співвідношення і «ковзання по центру». Оскільки ці прилади не відтворюють рухів нижньої щелепи, на відновлених зубах часто виникають: перешкоди при робочому та неробочому рухах і при висуненні її вперед. При використанні таких приладів виникають порушення оклюзії слід виявляти й усувати під час примірки протезів. Повні моделі, встановлені на площинні артикулятори з постійною напрямною функцією при відтворенні бічних рухів нижньої щелепи і висунення її вперед. Площинні артикулятори, розміри яких менше щелеп хворого, не можуть відтворювати дугу, описувану нижньою щелепою хворого при її закривальномурусі. При установці моделей на площинні артикулятора за міжоклюзійними відбитками, отриманими в положенні центральної оклюзії, є така ж можливість виникнення передчасних контактів в положенні центральної оклюзії, як і при використанні описаних вище спрощених шарнірних артикуляторів.

Цей недолік можна компенсувати використанням міжоклюзійних відбитків мінімальної товщини без порушення стабільності їхньої форми. При позитивному і стабільному міжгорбиковому співвідношенні зубів в положенні центральної оклюзії протилежні повні моделі можуть бути встановлені в положення максимальногоміжгорбикового змикання зубів без міжоклюзійних відбитків, що виключає можливі помилки. Якщо є сумнів у стабільності міжгорбикового співвідношення зубів моделей, слід використовувати міжоклюзійні воскові відбитки, отримані в стабільному положень центральної оклюзії.

Малі площинні артикулятори не можуть відтворювати термінальну дугу закриваючого руху нижньої щелепи і не мають пристосування для перенесення показань лицьової дуги. На них непросто відтворити ковзаючі рухи нижньої щелепи між положенням початкового контакту зубів при центральному співвідношенні і положенням центральної оклюзії. Отже, можуть легко виникати передчасні контакти в положенні центрального співвідношення і відхиляючі ковзання в положення центральної оклюзії. Площинні артикулятори можуть лише дуже наближено відтворювати бічні рухи нижньої щелепи або висунення її вперед. Дистальний направляючий компонент артикулятора створює лише віддалену подібність суглобового шляху хворого. Напрямна функція зубів при робочому русі нижньої щелепи і висунення її вперед забезпечує передній направляючий компонент. Він є домінуючим фактором у розмиканні задніх зубів і часто допомагає уникнути виникнення на відтворених зубах серйозних перешкод при робочому та неробочому рухах нижньої щелепи і при висуненні її вперед. Однак деякі порушення оклюзії у формі перешкод при робочому та неробочому рухах нижньої щелепи і при висуненні її вперед можуть виникнути через неточності механізмів, що відтворюють суглобовий шлях. Можливість приблизної імітації на артикуляторі бічних рухів нижньої щелепи і висунення її вперед дозволяє зубному техніку планувати відносну товщину металевого компонента комбінованої коронки або металокерамічного протеза. Таким чином, якщо навіть буде потрібно остаточне припасування протезів у роті, вона не викличе перфорації золота, пластмаси або фарфору.

Ці прилади підходять для виготовлення одиночних зубів і невеликих мостовидних протезів в умовах функціональної оклюзії зі стабільним становищем центральної оклюзії і переднім направляючим компонентом, що забезпечує розмикання задніх зубів. Порушення оклюзії, що виникають при виготовленні протезів за допомогою таких приладів, слід виявляти й усувати в роті. До них відносяться передчасні контакти в положенні центральної оклюзії і центрального співвідношення, а також горбикові перешкоди при робочому та неробочому рухах нижньої щелепи і при висуненні її вперед. Слід правильно оцінювати недоліки цих приладів. Якщо необхідно відтворити становище центрального співвідношення або змінити один з основних елементів-оклюзії, моделі потрібно встановлювати як мінімум нанапіврегульоваий артикулятор.

Повні моделі, встановлені у напіврегульованих артикуляторах. Повні моделі можна встановлювати, використовуючи міжоклюзійні воскові відбитки на будь-який типнапіврегульованих артикуляторів в положення центральної оклюзії. Моделі верхньої щелепи можна встановлювати шляхом перенесення показань лицьової дуги, використовуючи довільну або справжню шарнірну вісь. Це дозволяє правильно зорієнтувати верхню модель по відношенню до суглобової осі, дає можливість отримати більш точну дугу обертання в положенні центрального співвідношення і правильно орієнтує оклюзійні площини. Постановка моделей в центральному співвідношенні дозволяє встановити характер існуючих порушень у положенні центрального співвідношення та центральної оклюзії. Коли протез фіксують при раніше існуючій стабільній центральній оклюзії, можна домогтися правильного контакту опорних горбів, не створюючи нових передчасних контактів при центральному співвідношенні. Моделі можна також встановити в положення центрального співвідношення при відсутності стабільної центральної оклюзії; в цьому випадку необхідно сформувати нове міжгорбикове співвідношення в відновлюваних зубах. При такому положенні міжгорбикове співвідношення можна формувати або в положенні центрального співвідношення, або в більш передньому положенні в залежності від вибору зубного техніка. При необхідності змінити висоту оклюзії установка моделей за допомогою лицьової дуги і міжоклюзійних воскових відбитків, отриманих в положенні центрального співвідношення, зменшує можливість помилки. Ці відбитки дозволяють дублювати на такому артикуляторі дугу закривання та центру обертання нижньої щелепи хворого. Це означає, що при збільшенні або зменшенні висоти оклюзії на артикуляторі нове міжгорбикове співвідношення зубів буде знаходитися в положенні центрального співвідношення. Всі ціартикулятори мають регульовані механізми відтворення кута суглобового шляху, кута Беннетта і нахилу різцевого шляху. Деякі з них мають пристрій для регулювання відстані між елементами, що імітують суглобові головки. Всі ці пристрої дозволяють досить точно відтворювати рухи нижньої щелепи, але не повністю їх дублюють. Ось чому вони називаються «напіврегульованими». Кут суглобового шляху (нахил суглобового шляху) можна встановити на будь-якому з цихартикуляторів шляхом використання міжоклюзійного воскового відбитку, отриманого при висуненні нижньої щелепи вперед (контрольного прикусу у висунутому положенні). Кут Беннета можна встановити по лівому і правому міжоклюзійним відбиткам. У деяких артикуляторах цього типу механізм установки кута Беннетта не дуже чутливий - тут можна встановити кут, що в середньому становить 15 °. На артикуляторі «Whip-Mix» кут суглобового шляху, а також кут Беннеттавстановлюється по бічних контрольних відбитках. Всі ці прилади мають регульовані механічні підставки, які відтворюють різцевий шлях, які можуть бути відрегульовані для імітації різцевого шляху при висуненні нижньої щелепи вперед і в сторони уздовж рівних площин. Крім того, якщо необхідно, матрицю різцевого шляху можна виготовити з самотвердіючої акрилової маси на будь-яку з цих підставок. Пристрої, що імітують суглобовий і різцевий шляхи в цих артикуляторах, відповідають вимогам при виготовленні більшості типів зубних протезів, не створюючи перешкод при висуненні нижньої щелепи вперед і при робочому та неробочому її рухах. Достатньо хороша маневреність щелеп артикулятора дозволяє відновити гармонійні напрямні функції зубів при робочому русі нижньої щелепи і висунення її вперед.

Прилади, які мають пристрої для регулювання між суглобової відстані та точні механізми для установки кута Беннетта, дозволяють більш точно відтворити траєкторію руху нижньої щелепи в горизонтальній площині. Деякі з цих артикуляторів дугові, інші - бездугові. У дугових приладах нахил оклюзійної площини верхньої щелепи по відношенню до напрямної колії руху суглобових сфер або верхньої стінки механічної ямки залишається постійним при відкриваючих і закриваючих рухах верхньої частини артикулятора. У бездугових артикуляторах нахил оклюзійної площини верхньої щелепи по відношенню до напрямної колії руху суглобових сфер при відкриваючих і закриваючих рухах приладу змінюється. Слід підкреслити, що використання регульованого артикулятора по собі не дає надійної гарантії того, що відновлені зуби будуть функціонувати в повній гармонії з суглобами, нервово-м'язовим апаратом і тканинами пародонту. Можливість досить точного відтворення на артикуляторі положень і рухів нижньої щелепи дозволяє виготовити протези, що гармонійно входять в комплекс рухів нижньої щелепи, що також залежить від знань, досвіду і майстерності зубного техніка. Вибір типу напіврегулюємого артикулятора залежить від того, яку модель обере лікар. Дехто вважає, що міцний бездуговий артикулятор з направляючою колією для руху суглобових сфер підходить для більшості маніпуляцій. Інші віддають перевагу дуговимартикуляторам з регульованою відстанню між суглобовими сферами.

Універсальні артикулятори

Універсальні артикулятори точно відтворюють рухи нижньої щелепи і встановлюються за пантографічною або стереографічною реєстраціею цих рухів. Інші методи, в яких використовуються динамічні способи реєстрації рухів нижньої щелепи, включають техніку «функціонального відтворення траєкторії руху» і пристосування для правильного розташування щелеп. Ці методи можуть використовуватися для окремих випадків в клінічній практиці.

Універсальні артикулятори вимагають визначення і перенесення на них термінальної шарнірної осі хворого за допомогою лицьової дуги, а також виготовленнявнутрішньоротових затискачів для отримання пантографічних і стереографічних зображень. При роботі з такими артикуляторами підготовка, отримання збережений руху та встановлення моделей вимагають значного часу і уваги. Це ускладнює їх використання для звичайних відновлювальних процедур. Вони рекомендуються при виготовленні фіксованих коронок і мостів, де необхідно знизити до мінімуму можливе навантаження на нервово-м'язову систему і утримуючі тканини.

1.21. Іннервація щелепно-лицевої ділянки.

Щелепно-лицьова ділянка одержує іннервацію від рухових, чутливих і вегетативних (симпатичних, парасимпатических) нервів. Із дванадцяти пар черепно-мозкових нервів в іннервації щелепно-лицьової ділянки беруть участь п'ята (трійчастий), сьома (лицьовий), дев'ята (язично-глотковий), десята (блукаючий) і дванадцята (під'язичний) пари.

Трійчастий нерв

V пара - змішаний.

Чутливі волокна іннервують:

1. Шкіру обличчя, передній відділ голови, очей.

2. Слизові оболонки носової та ротової порожнин, придаткові пазухи носа.

 Є основним чутливим нервом голови за кількістю ділянок голови, що іннервуються.

Рухливі волокна іннервують:

1. Жувальні м’язи.

2. М’язи дна рота.

3. М’яз, який натягує м’яке піднебіння та один із м’язів барабанної порожнини.

Чутливі волокна є відростками чутливих нейронів, що утворюють на вершині піраміди вузол трійчастого нерва.

Периферичні відростки цих клітин утворюють три гілки трійчастого нерва:

1. Перша - очний нерв.

2. Друга - верхньощелепний нерв.

3. Третя - нижньощелепний нерв.

Перші дві гілки за своїм складом чутливі, третя гілка змішана, так як в її склад входять всі рухливі волокна трійчастого нерва.

Очний нерв йде в очницю через верхню очну щілину і там ділиться на три основні гілки, які іннервують:

1. Уміст очниці.

2. Очне яблуко.

3. Шкіру верхнього повіка.

4. Кон’юктиву ока.

5. Слизову оболонку верхньої частини носової порожнини, лобної, клиноподібної пазух та комірок решітчастої кістки.

Кінцеві гілки виходять з очниці, іннервують шкіру лоба.

Верхньощелепний нерв проходить через круглий отвір в крилопіднебінну ямку, де віддає гілки, які йдуть у ротову порожнину, носову порожнину та очницю. Ці гілки іннервують:

1. Слизову оболонку м’якого та твердого піднебіння, носової порожнини.

Через малі отвори бугра верхньої щелепи входять задні альвеолярні нерви, що підходять до жувальної групи зубів верхньої щелепи.

В очницю через нижню очну щілину йде продовження верхньощелепного нерва – підочний нерв. Від нього відходять нерви, які йдуть до зубів верхньої щелепи, а сам нерв через однойменний отвір виходить на обличчя та іннервує шкіру від розрізу очей до розрізу рота. В крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв зв’язаний з парасимпатичним крилопіднебінним вузлом. Відростки клітин цього вузла направляються до слизової оболонки носової та ротової порожнин та до слізної залози.

Нижньощелепний нерв виходить з черепа в нижньоскроневу ямку через овальний отвір, де ділиться на гілки.

Рухові гілки підходять до:

1. Жувального м’яза.

2.  Скроневого м’яза.

3. Медіальної та латеральної крилоподібних м’язів.

4. Щелепно – під’язичного м’яза.

5. Передньому черевцю двочеревцевого м’яза.

6. М’яз,  що натягує м’яке піднебіння.

7. М’яз, що натягує барабану препонку.

Чутливі гілки входять у склад 4 основних гілок:

1. Щічний нерв іннервує слизову оболонку щоки.

2. Язичний нерв йде до передніх ⅔ язика. До нього приєднується гілка лицьового нерва – барабанна струна, що складається зі смакових та парасимпатичних волокон. Смакові волокна йдуть в складі язичного нерва до смакових сосочків, а парасимпатичні – відділяються від язичного нерва й направляються до підщелепної та під’язичної залоз.

3. Нижній альвеолярний нерв входить у канал нижньої щелепи, іннервує зуби та ясна, виходить через підборідковий отвір і іннервує шкіру підборіддя.

4. Вушно-скроневий нерв  іннервує шкіру вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та скроні. В його складі проходять секреторні (парасимпатичні) волокна до привушної слинної залози.

Лицевий нерв

VII пара - руховий. Іннервує мімічні м’язи обличчя та шиї.

До лицьового нерва приєднується проміжний нерв, до складу якого входять волокна смакової чутливості для іннервації смакових сосочків передніх ⅔ язика та парасимпатичні, які іннервують:

1. Слізну залозу.

2. Залози слизової оболонки носової та ротової порожнини.

3. Підщелепну  і під’язичну слинні залози.

Лицевий та проміжний нерви виходять поряд з мозку, входять у внутрішній слуховий прохід, потім, складаючись в один стовбур, проходять у каналі лицьового нерва, де смакові волокна утворюють вузол.

У каналі від лицьового нерва відходить великий кам’янистий нерв, який несе парасимпатичні волокна до крилопіднебіного вузла, і виходить з каналу через отвір на верхній поверхні пірамідки.

Рухові волокна лицьового нерва іннервують стремячковий м’яз в барабанній порожнині, далі лицьовий нерв виходить з каналу  через шилососкоподібний отвір, проходить через привушну залозу і ділиться на свої кінцеві гілки, які підходять до мімічного м’яза обличчя та підшкірного м’яза шиї. При виході з каналу від лицьового нерва відходять гілки до мязів потилиці, вушної раковини, заднього черевця двочеревцевого м’яза та шило-під’язичного м’яза

1.22. Знеболення в амбулаторній стоматологічній практиці, класифікація видів

знеболення. Знеболення в амбулаторній стоматологічній практиці, класифікація видів знеболення

Знеболення при стоматологічних маніпуляціях - акт гуманного ставлення до пацієнта. Якісне знеболення дозволяє стоматологу спокійно, без поспішності проводити необхідні втручання на високому технічному рівні, створює сприятливі умови для лікування, видалення зубів та протезування.

Місцева анестезія - основний засіб знеболення на амбулаторному стоматологічному прийомі. До місцевих анестетиків висуваються такі вимог:

1)    вони повинні мати сильну знеболюючу дію, легко дифундувати в тканини і утримуватись там якомога довше;

2)    мати малу токсичність і, відповідно, викликати мінімальну кількість як загальних, так і місцевих ускладнень.

За останні роки з’явилось близько 100 анестетиків місцевої дії, в основному на базі лідокаїну, мепівакаїну, артикаїну і бупівакаїну гідрохлориду. Це дає можливість вибрати для знеболення найбільш ефективний та безпечний препарат.

За класичним положенням Н.Е. Введенского, місцеві анестетики діють на функціональний стан нерва, змінюючи його провідність та збудливість. При цьому в нервовій тканині розвивається зворотній процес парабіотичного гальмування, який перешкоджає проходженню в ній імпульсів.

Для того, щоб настала анестезія, необхідна блокада больового імпульсу на шляху з периферичних нервових закінчень до головного мозку. Цього можна досягнути при ін’єкційному введенні місцевих анестетиків, що забезпечує наявність знеболюючого розчину на зовнішній поверхні мембрани нервового волокна.

В стоматології з основних трьох анестетиків (артикаїну, мепівакаїну і лідокаїну), які використовують для місцевого знеболення, за своїми фармакокінетичними властивостями найбільшу перевагу має артикаїн - анестетик 5-го покоління. Анестезуючий розчин на основі 4% артикаїну гідрохлориду має найкращий знеболюючий ефект і в той же час забезпечує найбільшу безпеку для пацієнта. З цієї  причини анестетик артикаїн є найбільш уживаним у багатьох країнах Європи, наприклад: в Німеччині 90% місцевих анестетиків - на основі артикаїну, зокрема  Ultracain DS/DS forte.

Фізичний метод (анестезія охолодженням).

Холод, як відомо, паралізує нервові закінчення в місці його дії. Тому розпилення рідини з низькою температурою кипіння на тканини (шкіру, слизову оболонку) призводить до швидкого охолодження  і навіть замерзання цих тканин, паралізує нервові закінчення, при цьому тимчасово, до відтавання, нервові закінчення втрачають свою чутливість, настає анестезія охолодженої ділянки. До місцевих анестетиків, які мають заморожуючу дію, відноситься хлоретил, фармаетил.

Хімічний метод (аплікаційна анестезія).

Аплікаційне знеболення - анестезія змазуванням, нанесенням анестетика на поверхню тканин, при цьому знеболюють термінальні нервові закінчення. Аплікаційне знеболення використовують при роботі на слизовій оболонці порожнини рота, твердих тканинах і пульпі зуба. Незважаючи на те, що аплікаційне знеболення не завжди достатньо ефективне, необхідність в поверхневій анестезії обумовлена проведенням у пацієнтів значної кількості невеликих за об’ємом маніпуляцій, які не потребують ін’єкційного знеболення.

Знеболюючі засоби для аплікаційної анестезії: кокаїн, анестезин, дикаїн, перилен-ультра, лідокаїн, ксилонор.

Ін’єкційне знеболення спрямоване на виключення больової чутливості відповідної ділянки шляхом впорскування  розчину анестетика:

а) поблизу периферичних нервових волокон та їх закінчень (інфільтраційна анестезія);

б) біля нервового стовбура (провідникова анестезія). 

Інфільтраційна анестезія

Інфільтраційна анестезія - це просочення знеболюючим розчином тканин при ін’єкції, при цьому анестетик діє на нервові закінчення, які безпосередньо іннервують цю ділянку.

Розрізняють пряму і непряму інфільтраційну анестезію. При прямому інфільтраційному знеболенні анестетик вводять безпосередньо в ті тканини, де будуть проводити оперативне втручання. Так поступають при операціях на м’яких тканинах.

При непрямому (так званому дифузному) інфільтраційному знеболенні анестетик вводять на деякій відстані від ділянки, яку потрібно знеболити, і звідти він, внаслідок дифузії, поширюється до тканин, які необхідно знеболити. Приклад: при введенні знеболюючого розчину під окістя він поступово проникає в альвеолярний відросток, просочується до зуба який підлягає знеболенню.

Анестетик можна вводити навкруги операційного поля - при амбулаторних операціях, розтині абсцесу тощо - при цьому знеболення відбудеться внаслідок дифузії. При непрямій анестезії знеболюючий розчин поширюється від центру до периферії. Дія розчину залежить від фармакокінетичних властивостей анестетика, концентрації і кількості знеболюючого розчину, а також від стану тканин зони знеболення (наявність запального процесу, рубці зменшують силу дії анестетика). В даний час інфільтраційна анестезія займає чільне місце - при проведенні амбулаторних стоматологічних втручань 2/3 анестезії і більше - інфільтраційні.

Провідникова анестезія - це такий вид місцевого знеболення, при якому місце введення анестетика віддалене від ділянки, на якій проводять втручання. Розрізняють: 1) центральну провідникову анестезію, при якій анестетик вводять біля одного з головних нервових стовбурів трійчастого нерва; 2) периферичну провідникову анестезію, при якій розчин анестетика підводять до однієї з гілок головного нервового стовбура.

Для отримання провідникового знеболення потрібно довести розчин анестетика до цільового пункту. Найчастіше - це кістковий отвір (канал), де проходить нервовий стовбур. Від вміння знаходити потрібний для даної провідникової анестезії цільовий пункт в значній мірі залежить якість провідникового знеболення.

23. Провідникове знеболення на верхній щелепі – методики, зони знеболення.

Провідникове знеболення на верхній щелепі – методики, зони знеболення

ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання другої гілки трійчастого нерва біля круглого отвору (центральні провідникові анестезії).

Цільовий пункт: круглий отвір у крилопіднебінній ямці.

Анатомічні передумови: крилопіднебінна ямка лежить у глибині між верхньою ще­лепою та крилоподібним відростком основної кістки (os sphenoidale), внутрішньо від підскроневої ямки. З підскроневою ямкою вона з'єднується широкою вгорі та вузькою

 

 

Видалена вилична кістка і частина ве­ликого крила основної кістки. Розкрито крилопіднебінну ямку і в неї введено зонд через круглий отвір (1) та через крилопід­небінний канал (2); 3 - foramen opticum; 4 -sulcus infraorbitalis; 5 - foramensphenopalatinum.

 

знизу крилопіднебінною або серпоподібною вирізкою (fissura semilunare) і є її продовженням.

Передню стінку крилопідне-бінної ямки складає медіальний край поверхні тіла верхньої ще­лепи та очноямковий відросток піднебінної кістки; ззаду ямка об­межена основнощелепною по­верхнею великого крила основ­ної кістки та передньою поверх­нею крилоподібного відростку; внутрішньою стінкою крилопід-небінної ямки є зовнішня повер­хня вертикальної пластини підне-бінноїкістки; зверху вона прикри­та нижньою поверхнею тіла та великим крилом основної кістки, що відходить від нього.

Крилопіднебінна ямка має вигляд воронки, що спирається широкою  своєю частиною на зовнішню основу черепа, а вузькою - направляється донизу та переходить в крилопіднебінний канал (рис. 38).

Крилопіднебінна ямка

ноямковіборозну,каналтаотвір-з передньою поверхнею лицевого черепа. На внутрішній стінці її знаходиться основнопіднебінний отвір, що веде в носову порож­нину. В верхньому відділі задньої стінки відкривається круглий отвір, що з'єднує крилопіднебінну ямку з порожниною черепа.Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається

з ротовою порожниною, а через серпоподібну щілину - з підскро­невою ямкою. У крилопіднебінній ямці верхньощелепний нерв ділиться на гілки, кожна з яких розподіляється в тій чи інший частині верхньої щелепи.

Для проведення анестезії біля круглого отвору використовують 5 шляхів:

а)   піднебінний (палатинальний);

б)  горбиковий (туберальний);

в)   очноямковий (орбітальний);

г)   підвилично-крилоподібний;

д)надвиличний.

При центральному знеболюванні верхньощелепного нерва анестезуючий розчин до­цільно доводити не безпосередньо до круглого отвору, а тільки до крилопіднебінної ямки тому, що крилопіднебінна ямка значно більша від круглого отвору і, природно, доступніша для ін'єкційної голки ніж круглий отвір. Проникання голки до крилопіднебі­нної ямки значно безпечніше, ніж проходження голки до круглого отвору.

Піднебінний (палатинальний) шлях (за Карреа).

Розташування великих піднебінних отворів.

Анатомічні передумови. Через крилопіднебінний канал та великий піднебінний отвір крилопіднебінна ямка сполучається з ротовою порожниною. Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura transvrsa palatina) в місці з'єднання медіальної стінки альвеолярного відростку верхньої-щелепи з твердим піднебіння. Проекція великого піднебінного отвору на слизову оболонку твердого підне­біння знаходиться на перетині двох ліній. Трансверзальна лінія проходить на рівні сере­дини коронки третього моля­ра, а при його відсутності - до-заду від другого моляра, або на 0,5 см попереду від заднь­ого краю твердого піднебін­ня. При відсутності зубів орі­єнтуються на межу між твер­дим та м'яким піднебінням. Відстань від неї до великого піднебінного отвору дорівнює 0,5 см. Парасагітальна прямапроходить на 0,5-0,7 см меді-альніше осі альвеолярного відростку. В проекції отвору є невелике втягнення на слизовій оболонці.

Перед проведенням анес­тезії слизову оболонку в місці вколу обробляють розчином антисептика. При закинутій назад голові та широко відкритому роті хво­рого голку довжиною 5 см вводять в ділянку на 1 см допереду та всередину (тобто, відсту­пивши до середньої лінії) від проекції піднебі­нного отвору на слизову оболонку (рис. 41). Голку просувають в напрямку знизу вгору, спе­реду назад, зсередини назовні, потрапляють у великий піднебінний отвір та переміщують че­рез нього далі за струменем анестетика у кри-лопіднебінний канал на глибину 2,5-3 см. Там випускають 1,5-2 мл знеболюючого розчину. Через 10-15 хвилин настає анестезія на всійділянці іннервації' верхньощелепного нерва. За даними С.Н. Вайсблата крилопіднебінний ка­нал у 6 % непрохідний.

Ускладнення: можливість внесення ін­фекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Проекція великого підне­бінного отвору на слизовій оболонці твердого піднебіння (вказано круж­ком) та місце вколу голки (вказано стрілкою) для анестезії за Карреа.

Підвиличний шлях (за Матасом-Брауном).

Підвиличний шлях знеболювання другої гілки трійчастого нерва (схема).

Для проведення позаротової анестезії біля круглого отвору туберальним шляхом справа, голову хворого повертають вліво, а при оперуванні зліва - вправо. Розчин ане­стетика слід довести до середини висоти серпоподібної щілини крилопіднебінної ямки. Щоб більш точно встановити цю точ­ку, треба орієнтуватися на висоту ви­личної кістки між її передньо-нижнім кутом та нижньо-зовнішнім краєм оч­ниці .

Перш ніж просувати голку від вер­хньощелепного горба до місця цільо­вого пункту при ін'єкції з правого боку вказівний палець лівої руки підводить­ся на латеральну половину нижньооч-ного краю, а великий палець-до ниж­нього виличного кута. При проведенні ін'єкції з лівого боку великий палець підводиться до латеральної половини нижнього краю очної ямки, а вказів­ний - до нижньо-виличного кута.

Точка вколу при підви-личному шляху крилопіднебінної анестезії.

 

При цьому верхня межа вказує на рівень круглого отвору, а нижня межа - на нижній відділ крилощднебінноїямки. Довжина голки повинна бути 6-8 см.

Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика.

Вкол здійснюють позаду нижнього кута ви­личної кістки. Голку просувають весь час у тісному контакті з задньою поверхнею верх­ньої щелепи спереду-назад, знизу-вгору та ззовні-всередину. На глибині 5-6 см голка че­рез серпоподібну щілину потрапляє в крилопід-небінну ямку до круглого отвору. Для успішно­го та безпечного проведення анестезії цим шляхом потрібно, щоб гострий кінець голки біля цільового пункту знаходився в проекції сере­дини висоти виличної кістки. Зріз голки пови­нен бути спрямований до кістки. Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Очноямковий (орбітальний) шлях крилопіднебінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Вказівним пальцем лівої руки намацують нижній край очної ямки та фіксують місце вколу, яке знаходиться на 2-3 мм медіальніше середини нижньоочноямкового краю (рис. 44). Шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептику. Проколюють шкіру

Місцезнаходження орієнтирів при орбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

над кістковою ділянкою передньої поверхні ниж­ньоочноямкового краю та випускають невели­ку кількість анестезуючого розчину (рис. 45). Потім кінець голки піднімаючи вгору, перево­дять через нижньоочноямковий край та просу­вають вглиб очної ямки. При цьому шприц піднімають угору, відсуваючи вверх очне яб­луко та судинно-нервовий пучок і примушують голку ковзати по кістці нижньої стінки очної ямки, випускаючи невеликими порціями анес­тетик. Голку просувають лише до крилопідне­бінної ямки. Тому в орбіту входять на 3-3,5 см та вводять 2-3 мл знеболюючого розчину.

Ускладнення: можливість внесення інфекції.

Точка вколу приорбітальному шляху крилопіднебінної анестезії.

 

Підвилично-крилоподібний шлях крилопідне-бінної анестезії (за Вайсблатом С. Н.).

Крилопіднебінна ямка розташована на одній сагі­тальній площині та попереду від зовнішньої пластинки крилоподібного відростку основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоно­вано користуватися трагоорбітальною лінією.

Трагоорбітальну лінію будують наступним чином. Великим та вказівним пальцями лівої руки щільно охоп­люють нижньозовнішній кут очної ямки та передньо-нижній кут виличної кістки і з'єднують ці пункти пря­мовисною лінією. Стерильну лінійку кладуть вздовж лінії, що сполучає основу козелка вуха з серединою по­будованої прямовисної лінії. Визначають довжину та се­редину цієї відстані, яка завжди співпадає не тільки з проекцією крилоподібного відростку, але і з нижнім краєм виличної дуги (рис. 46,48).

Побудова трагоорбітальної лінії. Стрілкою позначене місце вколу.

 

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють роз­чином антисептика. Голку довжиною 6-8 см із позначкою у вигляді стерильного шматочку гуми (марлі, вати, паперу, корку) вколюють посередині трагоорбітальної лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку наполовину висувають назовні і, повернувши її гострий кінець допереду на 15-20°, зновузанурюють вглиб на відмічену відстань до кон­такту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Надвиличний шлях анестезії в крилопіднебінній ямці

Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу об­робляють розчином антисептика. Гол­ку довжиною 6-8 см із позначкою вко­люють посередині трагоорбітальної лінії над верхнім краєм виличної дуги з на­хилом на 15-20° донизу. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластин­ки крилоподібного відростку. Глибина цього пункту фіксується позначкою.

 

Точка вколу при підвилично-крило-подібному шляху крилопіднебінної анестезії.

 

ПЕРИФЕРИЧНІ ПРОВІДНИКОВІ АНЕСТЕЗІЇ НА ВЕРХНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання біля горба верхньої щелепи (туберальна анестезія)

Цільовий пункт: foramina alveolaria posteriora, що знаходяться на задньо-зовнішній поверхні горба верхньої щелепи на рівні середини або задньо­го краю третього моляру і на 18-25 мм вище від краю його лунки.

Анатомічні передумови. В серед­ньому відділі бокової поверхні верх­ньої щелепи знаходиться вилично-альвеолярний гребінь (crista zygo-matico-alveolaris), що починається в ділянці першого великого корінного зуба та переходить у виличний відро-

Зона знеболювання при анестезії в крилопіднебінній ямці.

сток (рис. 51). Від цього місця починається перегин бокової стінки верхньої щелепи в задню. Ця поверхня тіла верхньої щелепи (її ще називають підскроневою) випукла, утворює горб верхньої щелепи, на якому і знаходяться задні луночкові отвори. Гребінь є розпізнавальним пунктом для визначення місця вколу при виконанні туберальної анестезії. Виходячи з того, що вилично-альвеолярний гребінь розташовується безпо­середньо над першим моляром, його можна намацати або визначати на око.

Необхідно також зважати на існування двох варіантів будови піднебіння, що відіграє важливу роль при виборі місця вколу: вкороченої та подовженої. Конфігурацію щелепи легко визначити при огляді ротової порожнини.

Цільовий пункт туберальної анестезії

При вкороченій формі іднебі­ння треті моляри відсутні. Від ви­лично-альвеолярного гребеня йде крутий підйом по верхньощелеп­ному горбу до крилопіднебінноїямки. Відстань від гребеня до кри­лопіднебінної ямки складає 2 см. Природно, що при такій довжині піднебіння вкол можна провести безпосередньо за першим моляром,(вкол над першим моляром виклю­чається, тому що для просування голки далі, слід обійти гребінь).

При подовженій формі піднебі­ння є треті моляри і навіть ділянка

 альвеолярного відростка за цими зубами. Відстань від вилично-альвеолярного гребе­ня до крилопіднебінної ямки, більша ніж 2 см. В цьому випадку вкол безпосередньо за першим моляром змусить вести голку на більшу відстань: над другим та третім моля­рами та ділянкою альвеолярного відростку за ними. Знеболювання буде успішнішим, якщо вкол здійснити над другим або між другим та третім молярами.

Таким чином, відстань від місця вколу до місця входження задніх верхніх лункових нервів у кістку дорівнює приблизно 2 см, а з урахуванням товщини м'яких тканин, що проколюються - 2,5 см.

Внутрішньоротовий спосіб. Анестезію виконують при напіввідкритому роті хво­рого. Кут рота з відповідного боку відтягують шпателем. Вкол голки проводять у слизову оболонку на 0,5 см нижче склепіння присінку рота позаду вилично-альвео­лярного гребеня між другим та третім молярами зрізом до кістки (рис. 52).

Голку просувають одночасно спереду дозаду, знизу доверху та ззовні всередину під кутом 45°, обгинаючи випуклу частину верхньої щелепи в ділянці її горба. На всьому шляху просування голки, слід випускати трохи знеболюючого розчину для розсовуван­ня тканин та уникнення пошкодження судин, що зустрічаються в цій ділянці. При роз­ташуванні гострого кінця голки на глибині 10-15 мм необхідно провести аспіраційну пробу, щоб запобігти утворенню гематоми. Для проведення проби поршень шприца дещо витягується (якщо судина поранена, то в шприці з'явиться кров). При зануренні голки вглиб на 18-25 мм вводять 2 мл знеболюючого розчину. Анестезія настає через 7-8 хвилин.

Цей спосіб описаний у всіх підручниках. Проте з появою одноразових шприців та голок значно збільшилась кількість ускладнень - позагорбикових гематом, що зумов­лене, насамперед, гостротою скосу та товщиною голок типу "Рекорд". В зв'язку з цим ми рекомендуємо для виконання інтраоральної туберальної анестезії користуватись лише голками для карпульних шприців. Вкол голки слід робити на рівні третіх молярів в межу між нерухомою та рухомою слизовою оболонкою та просувати голку до горба

Місце вколу при туберальній анестезії

щелепи не більше ніж на 8-10 мм (при цьо­му анестетик впорскується в тканини при легкому надавлюванні на шток поршня). Зап­ропонована методика значно зменшує ризик ускладнення.

Позаротова туберальна анестезія. При виконанні цієї анестезії голову пацієнта слід повернути в протилежний бік. При ін'єкції з правого боку вказівним пальцем лівої руки намацують передню поверхню вилично-аль­веолярного гребеня, а великим кут, що утво­рюється нижнім краєм виличної кістки та вилично-альвеолярним гребенем і задню по­верхню гребеня. При виконанні анестезії зліва великим пальцем намацують передню повер-

 

Зона знеболення при туберальній анестезії

хню вилично-альвеолярного гребеня, а вказівним кут, що утворюється нижнім краєм виличної кістки та вилично-аль­веолярним гребенем і задню поверхню гребеня. Фіксують м'які тканини. Вкол голки здійснюється під передньонижнім кутом виличної кістки. Голку просува­ють до горба верхньої щелепи - дого­ри, назад та всередину, під кутом 45° до сагітальної площини та 90° до фран­кфуртської горизонталі (лінія, що з'єднує козелок вуха з основою крила носа) на глибину 2-2,5 см.

Зона знеболювання: моляри верх­ньої щелепи, альвеолярний відросток та м'які тканини з зовнішньої сторони альвеолярного відростку в ділянці цих зубів, стінки верхньої щелепи в ділянці

горба. Необхідно пам'ятати, що інко-

Зона знесолення при туберальній и передня межа закінчується в ділянці середини першого моляру, а в деяких випадках доходить до середини першого премоляру, що залежить від анастомозів із

середньою верхньою альвеолярною гілкою (рис. 53).

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів, поломка голки.

Знеболювання біля підочноямкового отвору (інфраорбітальна анестезія).

Цільовий пункт: підочноямковий отвір - foramen infraorbitale.

Анатомічні передумови. Нерви, провідність яких слід перервати, починаються від п. infraorbitalis у самому canalis infraorbitalis, а саме: n.n. alveolares superioresanteriores- в передній частині каналу, n.n. alveolares superiores medii - в задній частині каналу.

Вводячи знеболюючу речовину в підорбітальний отвір, переривають провідність верхніх передніх альвеолярних гілок, а також здебільшого верхньої середньої альвео­лярної гілки. Водночас вимикаються волокна нерва, що виходять з підорбітального отвору та розгалужуються в м'яких тканинах обличчя.

Розташування пщорбітального отвору визначають, користуючись певними розпіз­навальними пунктами. На відстані близько 0,5 см медіальніше середини нижнього краю орбіти можна намацати невелике підвищення або нерівність, що утворюється на місці з'єднання верхньої щелепи з виличною кісткою. На 0,4-1,3 см нижче від нього знахо­диться підорбітальний отвір (рис. 54).

Для знаходження отвору можна керуватись його розташуванням у відношенні до зубів. Цей отвір міститься на вертикальній лінії, проведеній через другий верхній пре-моляр на 0,4-1,3 см нижче нижнього краю орбіти.

Цільовий пункт інфраорбітапь-ної анестезії:

АВ - вертикальна лінія, що проведе­на через другий верхній премоляр або зіницю, або вилично-щелепний шов; CD - пряма, що показує напрям голки; а - відстань від нижнього ор­бітального краю до інфраорбітального отвору.

Іншим методом отвір знаходять на вер­тикальной лінії, що проведена через зіницю ока, яке дивиться вперед на 0,4—1,3 см ниж­че підочноямкового краю.

Оскільки передні верхні альвеолярні гілки відходять від інфраорбітального нерва та проникають у товщу передньої стінки верх­ньої щелепи на відстані 7-8 мм від пере­днього отвору підорбітального каналу, а се­редня гілка - зазвичай в середньому або задньому його відділі, то для переривання в них больових імпульсів необхідно вводити анестетик безпосередньо в підорбітальний канал. Для вірного виконання анестезії слід враховувати, що вісь переднього відрізка ка­налу спрямована вперед, досередини та вниз і перетинає вісь каналу протилежного боку трохи вище ясеневого сосочка між цен­тральними різцями.

Знеболюючу речовину вводять у підор­бітальний канал внутрішньоротовим або по-заротовим шляхами

Внутрішньоротовий метод. За розпізнавальними пунктами визначають розта­шування устя каналу. В цьому місці вказівним пальцем лівої руки притискують до кістки м'які тканини, що її покривають. Великим пальцем в той же час відтягують вгору й назовні верхню губу. Потім голку завдовжки 4-5 см вколюють на рівніfornix vestibuli (склепіння пригінку ротової порожнини) між центральним та боковим різцями. Вкол слід проводити не дуже близько до альвеолярного відростку, а трохи подалі від нього - в м'які тканини губи (близько одного сантиметра від альвеолярного відрост­ку). Голку просувають ковзаючи по кістці у напрямку спереду назад, знизу вверх та зсередини назовні, до підорбітального отвору. Для безболісного виконання анестезії в тканини на всьому шляху просування голки вводять невелику кількість ане­стетика. Досягнувши голкою ділянки кістки під вказівним пальцем, гострим кінцем знаходять підорбітальний отвір, вводять голку в канал на глибину 7-10 мм та впорску­ють туди близько 0,5-0,75 мл розчину знеболюючої речовини. Введення голки в підор­бітальний отвір та її просування в канал зазвичай викликають появу больових відчуттів, які поширюються за ходом розгалужень підорбітального нерва.

У тих випадках, коли патологічний процес, що розвивається в ділянці верхніх пе­редніх зубів, перешкоджає проведенню анестезії вказаним методом, голку можна вко­лювати на рівні ікла, першого або навіть другого верхнього малого кутнього зуба і звідти просувати її до устя каналу. Знеболювання відповідної ділянки і в цих випадках

Місце вколу при інфраорбітальній внутріротовій анестезії.

 

досягається завдяки дифузії анестезуючої речовини через отвір підорбітального каналу та через кісткову стінку в ділянці кликової ямки. Однак результа­ти знеболювання є не завжди задовільними.

Позаротовий метод. Тех­нічно простішим є введення знеболюючої речовини в підор­бітальний отвір позаротовим методом. Він показаний при ряді патологічних процесів, на­приклад запальних, які захоп­люють широкі ділянки альвео­лярного відростка верхньої ще­лепи в зоні передніх та бокових зубів. Для цієї мети можна зас­тосовувати невелику тонку голку завдовжки близько 2-3 см.

Зона знеболення при інфраорбітальній анестезії

Місце вколу при інфраорбітальній по­лярна поверхня слизової або- заротовій анестезії

Визначивши положення підорбітального отвору, відступивши від місця його проекції на шкіру на 0,5 см донизу та до середньої лінії, голку вколюють через шкіру в напрямі до устя каналу, тобто знизу догори, спереду назад та зсередини назовні і, дійшовши до передньої стінки верхньої ще­лепи, вводять невелику кіль­кість знеболюючого розчину (рис. 56). Після цього обереж­но намацують кінцем голки отвір каналу, вводять у нього голку на глибину 7-10 мм і впор­скують близько 0,5-0,75 мл зне­болюючого розчину. В деяких випадках при правильному ви­борі місця шкірного вколу та вірному напрямку голки, вонапро-ходить безпосередньо в канал.

Анестезія наступає протя­гом 2-5 хвилин.

Межі поширення знеболю­вання. Різці, ікла та обидва пре-моляри, кісткова тканина аль­веолярного відростка, вестибу-.

лонки в ділянці цих зубів, а та­кож передня та передньо-боко­ва поверхня верхньої щелепи і відповідна поверхня слизової оболонки гайморової пазухи. Однак наявність ана-стомозів nn. alveolares supe-riores anteriores з протилежно­го боку, що переходять через середню лінію тіла щелепи, а також анастомозів від nn. alveo­lares superiores posteriores, в разі проведення оперативних втру­чань біля меж зони цієї анестезії вимагає додаткового впорску­вання сюди по перехідній склад­ці 1-2 крапель знеболюючого розчину.

У деяких випадках зона зне­болювання значно звужується,

доходить спереду до середини центрального різця, а позаду - лише до середини пер­шого премоляру. Бувають випадки збільшення зони знеболення - від середньої лінії до проміжку між першим та другим моляром.

Ускладнення. Найчастішим ускладненням є утворення гематоми внаслідок пора­нення судин під час просування голки через м'які тканини до підорбітального отвору або ж під час входження голкою в канал. Іноді відзначається ішемія обмеженої ділян­ки шкіри в підорбітальній ділянці.

Інколи знеболюючий розчин потрапляє через стінку каналу в орбіту та викликає парез гшочок, що іннервують м'язи орбіти і призводить до нетривалої диплопії. Таке відбувається при глибокому просуванні голки в канал або ж при незначній довжині каналу, коли він виражений лише на протязі кількох міліметрів від зовнішнього отвору, а далі дозаду не має верхньої стінки. При дотриманні асептики попадання знеболюючо­го розчину в орбіту в подальшому не викликає ускладнень.

Знеболювання переднього піднебінного нерва біля великого піднебін­ного отвору

Цільовий пункт: великий піднебінний отвір - foramen palatinum majus.

Анатомічні передумови. За В. П. Воробйовим, горизонтальні пластинки піднебін­них кісток в задньому відділі латерального краю піднімаються доверху, утворюючи тут з жолобком верхньої щелепи великий піднебінний отвір. Позаду нього знаходяться один чи два малі піднебінні отвори (рис. 38,41).

Великий піднебінний отвір знаходиться біля поперечного піднебінного шва (sutura tran­sversa palatina) в місці з'єднання медіальної стінки альвеолярного відростку верхньої

Піднебінна анестезія (провідникова).

 

щелепи з твердим піднебінням. Проекція великого піднебінного отвору знаходиться на перетині двох прямих. Трансверзальна лінія проходить на рівні середи­ни коронки третього моляра, а при його відсутності - дозаду та всередину від другого моляра, або на 0,5 см попереду від зад­нього краю твердого піднебін­ня. Сагітальна пряма проходить на 0,5-0,7 см медіальніше осі альвеолярного відростку. При відсутності зубів орієнтуються на межу між твердим та м'яким піднебінням. Відстань від неї довеликого піднебінного отвору до­рівнює 0,5 см. В проекції отвору є невелике втягнення на слизовій оболонці.

Передній піднебінний нерв, вийшовши через цей отвір у складі судинно-нервового пучка, розміщається далі головною своєю масою в куті, утвореному альвеолярним та піднебінним відростками верхньої щелепи, і оточений разом з судинами, що його суп­роводжують, невеликою кількістю пухкої сполучної тканини.

Піднебінна анестезія (термінальна)

Для знеболювання цього нерва визначають розташування отвору і при широко роз­критому роті хворого вколюють голку на відстані близько 1 см допереду та досереди­ни від отвору. Голку спрямову­ють знизу вгору та спереду на­зад при невеликому нахилі відсередньої лінії назовні (рис. 58), та просувають до контакту зпідлеглою кісткою і впорску­ють близько 0,5 мл знеболюю­чого розчину. Знеболююча ре­човина, поширюється у наявнійтут пухкій сполучній тканині.Час, необхідний для знеболю­вання 3-5 хвилин. При вида­ленні зубів достатньо ввестирозчин анестетика в кліткови­ну, що розташована у куті міжальвеолярним та піднебінним

паростками в проекції зуба, що видаляється.

Зона піднебінної анестезії.

Зона знеболювання слизова оболонка твердого піднебіння від середньої лінії до гре­беня альвеолярного відростку та допереду до рівня середини ікла. При звуженні меж розга­луження переднього піднебінного нерву зне­болювання вперед не поширюється далі про­міжку між першим та другим премолярами (рис. 60).

Ускладнення: тимчасовий парез м'якого піднебіння, можливість внесення інфекції, по­ранення судин та нервів, некроз м'яких тка­нин та кістки твердого піднебіння і слизової оболонки носа.

Цільовий пункт: різцевий отвір (foramen incisivum). Різцевий отвір знаходиться на місці перетину серединного піднебінного шва з лінією, що з'єднує дистальні краї іклів. Для знаходження отвору можна керуватись його розміщенням у відношенні до зубів або альвеолярного відростку. Різцевий отвір знаходиться на серединному

Місцезнаходження різцевого отвору.

піднебінному шві на 8 мм дозаду від ділян­ки альвеолярного відростку між централь­ними різцями, або на 10 мм дозаду від місця контакту цих зубів.

Місце вколу голки: різцевий сосочок (papilla incisiva), що розташований позаду проміжку між центральними різцями. При закинутій го­лові пацієнта та широко відкритому роті гол­ку вколюють збоку під основу різцевого со­сочка та спрямовують її прямовисно у відно­шенні до передньої стінки альвеолярного відростку верхньої щелепи та паралельно осі центральних різців (рис. 62). Голку заглиблю­ють до контакту з кістковою тканиною і далі в канал на 0,2-0,5 см. Не слід просувати гол­ку в каналі на більшу відстань, тому що на глибині 1 см вона може потрапити в ніс. Вво-

Різцева анестезія.

 

Зона різцевої анестезії

дять 0,3-0,5 мл анестетика. Анестезія на­стає через 3-5 хв.

Зона знеболювання: слизова оболонка аль-веолярного відростка верхньоїщелепи та твер­дого піднебіння в ділянці чотирьох верхніх різців. Найбільша зона-до проміжку міжпер-шим і другим премоляром; найменша зона -ділянка центральних різців.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поранення судин та нервів.

Внутрішньоносовий метод.

Цільовий пункт: входи до різцевих ка­налів, що вкриті слизовою оболонкою носа.

Вкол голки, здійснюють під слизову оболонку біля основи перегородки носа з обох боків від неї в ділянці воронкоподі­бного втягнення. Вводять близько 1 млрозчину анестетика. Анестезія наступає через 8-Ю хв.

24. Провідникове знеболення на нижній щелепі – методики, зони знеболення.

Провідникове знеболення на нижній щелепі – методики, зони знеболення

ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання третьої гілки трійчастого нерва біля овального отвору (центральні провідникові анестезії)

Цільовий пункт: овальний отвір. Ане­стезію нижньощелепного нерва біля овального отвору можна проводити чо­тирма шляхами:

а) підвиличним;

б)надвиличним;

в)  очноямковим (орбітальним);

г)   нижньощелепним.

Підвиличний шлях.

Найпростішим способом підведення знеболюючого розчину до овального отвору (foramen ovale) є підвиличний шлях.

Анатомічні передумови. Овальний отвір відкривається в підскроневу ямку і роз­ташований на одній сагітальній лінії' та позаду від зовнішньої пластинки крилоподібного  відростка основної кістки. На цій підставі для визначення місця вколу голки запропоно­вано користуватися трагоорбітальною лінією (рис. 46).

Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчином антисептика. Голку довжиною 6-8 см зі стерильною позначкою вколюють посередині козелково-орбітальної (трагоорбітальної) лінії під нижнім краєм виличної дуги. Гострий кінець голки доводять до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки (за Брауном- на глибині 4-5 см, за С. Н. Вайсблатом - 2,7-5,5 см). Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та,відхиливши гострий її кінець дозаду на 15-20° (на 1 см), знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою. Таким чином гострий кінець голки досягає ділянки розміщення овального отвору, де повільно впорскують розчин анесте­тика (рис. 64). Під час знеболювання не слід добиватися попадання голкою в нервовий стовбур, що викликає у хворого парестезії або больові відчуття в ділянці розгалуження третьої гілки трійчастого нерва. Знеболення відповідної половини нижньої щелепи на­стає приблизно через 15 хвилин.

Ускладнення. Вколюючи голку в напрямі овального отвору, необхідно відхилити її кінець не більше ніж на 1 см; в зворотному випадку можливе пошкодження середньої артерії мозкової оболонки (a. meningea media).

Щоб запобігти можливому попаданню голкою в євстахієву трубу та пов'язаному з цим інфікуванню голки, не слід вводити її в тканини глибше відзначеної відстані.

Іноді при введенні голки цим шляхом можливе поранення внутрішньої щелепної ар­терії (a. maxillaris interna) та крилоподібного венозного сплетення (plexusvenosus pterygoideus). Щоб запобігти пораненню цих судин, голку слід проводити ближче до

склепіння підскроневої ями. Безпосередньо перед впорску­ванням знеболюючої речовини за допомогою аспіраційної про­би треба перевірити, чи не зна­ходиться кінчик голки в просвіті судини.

Надвиличний шлях. Будують трагоорбітальну лінію. Після епіляції шкіру в місці вколу обробляють розчи­ном антисептика. Голку довжи­ною 6-8 см із позначкою вко­люють посередині трагоорбі­тальної лінії над верхнім краєм вилицевої дуги з нахилом на 15-20° донизу. Гострий кінець гол­ки доводять до зовнішньої пла­стинки крилоподібного відрос­тка. Глибина цього пункту фіксується позначкою. Потім голку висувають назовні до підшкірної клітковини та, повернувши її гострий кінець дозаду на 15-20°, знову занурюють вглиб на відмічену відстань до контакту позначки зі шкірою.

Ускладнення: можливість внесення інфекції, поломка голки.

Орбітальний шлях.

Спочатку на голці відмічають довжину трагоорбітальної лінії (рис. 46), яка дорівнює відстані від нижнього краю очної ямки до овального отвору. Поблизу нижньозовнішнього кута орбіти вказівним пальцем лівої руки намацують та фіксують місце вколу. Проколю­ють шкіру і випускають невелику кількість анестезуючого розчину. Потім кінець голки переводять через нижній край та просувають в глиб очної ямки, на її нижню стінку. Під час просування голки по нижній стінці потроху випускають анестетик. На глибині 2-2,5 см гол­ка втрачає контакт з кісткою, що свідчить про її проникнення в підскроневу ямку через латеральну частину нижньої орбітальної щілини. Продовжуючи випускати знеболюючий розчин, просувають голку в глибину, злегка донизу з невеликим нахилом внутрішньо по­трапляють на зовнішню пластинку крилоподібного відростка. Втрата контакту голки з кісткою крилоподібного відростка свідчить про досягнення голкою овального отвору.

Нижньощелепний шлях.

А натомічні передумови. Овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепним отвором. Тому місце вколу для нижньощелепного шляху анестезії біля овального отвору розташоване біля нижнього краю нижньої щелепи на 1,5 см допереду від заднього краю її гілки. На голці довжиною 8 см відмічають відстань від місця вколу до нижнього краю виличної дуги, що дорівнює відстані просування голки до овального отвору. Ця обставина пояснюється наступним: нижній край виличної дуги знаходиться в одній горизонтальній площині з овальним отвором. Гілка нижньої щелепи поділяє відстань від овального отвору до виличної дуги пополам. Відстань між овальним отвором і нижнім краєм виличної дуги є основою рівнобедреного трикутника, вершина якого знаходиться в місці вколу - на нижньому краї нижньої щелепи, а відстань від місця вколу до нижнього краю виличноїдуги і до овального отвору є його боковими сторонами.

Потім фіксують пальцем та проколюють шкіру і просувають голку по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи на 0,5-0,75 см. Далі відводять шприц назовні під кутом 15° і просувають голку до відміченого на ній місця, випускаючи на шляху невелику кількість анестетика. В цільовому пункті випускають 3^ мл анестетика. Для профі­лактики гематоми проводять аспіраційну пробу.

ПЕРИФЕРИЧНІ ПРОВІДНИКОВІ АНЕСТЕЗІЇ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

Знеболювання нижнього альвеолярного нерва біля нижньощелепного отвору (мандибулярна анестезія)

Цільовий пункт: нижньощелепний отвір.

Анатомічні передумови. Нижньощелепний отвір (foramen mandibulare) розмі­щений на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи у середній її частині та прикритий невеликим кістковим виступом - язичком нижньощелепної кістки (lingula mandibulae) (рис. 67).

Цей отвір знаходиться від переднього краю гілки на відстані 15 мм, від заднього краю -13 мм, нижньощелепної (півмісяцевої) вирізки (incisura mandibulae s.semilunaris) -22 мм, нижнього краю щелепи - 27 мм. У відношенні до альвеолярного відростка положення отвору визначається так: він лежить між горизонтальною лінією, проведе­ною через гребінь альвеолярного вщростка, та горизонтальною лінією, що проходить по жувальній поверхні молярів. Положення цього отвору зазнає індивідуальних коли­вань, залежить від віку і статі: у жінок і дітей він лежить нижче у відношенні до вказа­них горизонтальних ліній.

Наявність кісткового виступу - язичка нижньощелепної кістки, який трохи прикри­ває нижньощелепний отвір, не дозволяє ввести анестетик безпосередньо в нього, тому знеболюючу речовину впорскують у тканини, що оточують нижній альвеолярний нерв. Найзручнішим є введення знеболюючого розчину на 0,75-1 см вище від рівня нижньо­щелепного отвору, тобто в ту ділянку, де нерв перед входженням у канал лежить у кістковому жолобку (sulcus colli mandibulae). Тут міститься пухка клітковина, в якій добре дифундує знеболюючий розчин (рис. 66).

Знеболювання нижнього альвеолярного нерва можна проводити внутрішньорото-вим та позаротовим шляхами.

Внутрішньоротовий шлях поділяється на пальцевий та аподактильний методи.

Пальцевий метод. Місце вколу голки при цьому методі знеболювання нижнього альвеолярного нерва визначають шляхом намацування пальцем.

Анатомічні передумови. Передній край (margo anterior) гілки нижньої щелепи, який знаходиться трохи назовні від заднього відділу альвеолярного відростка, являє собою досить гострий кістковий гребшь, що спускається вниз та переходить у зовнішню косу лінію (linea obliqua externa) (рис. 67). Від внутрішньої поверхні вінцевого відростка йде вниз, спускаючись до язикового боку альвеолярного відростка, не різко виступаючий кістковий валик - гребінець скроневого м'яза (crista temporalis). В нижньому відділі цей

Схема розташування нижньощелепного отвору.

 

Місце дифузії анестетика при анестезії біля нижньощелепного отвору.

 

гребінь поділяється на внутрішню та зовнішню ніжки (cms mediale et crus laterale), які обмежують неве­лику трикутну ділянку, що має на­зву позадумолярного трикутника(trigonum retromolare) та прилягає до третього моляру з дистального боку. Між переднім краєм гілки нижньої щелепи і гребінцем скро­невого м'яза знаходиться трохипоглиблена поверхня трикутних обрисів - позадумолярна ямка (fovea retromolaris) (рис. 67).

Визначення місця вколу голки проводять так. Після обробки ділянки слизової оболонки, що підлягає дослідженню, а також нігтьової фаланги вказівного паль­ця лікаря розчином антисептика визначають виразні контури пере­днього краю гілки нижньої щеле­пи. Потім намацують позадумо-лярну ямку, при цьому край нігтявідповідає положенню гребінця скроневого м'яза (рис. 68).

Це обмацування деякі автори рекомендують провадити з правого боку хворого вка­зівним пальцем лівої руки, зліва - вказівним пальцем правої руки. Таким чином, шприц тримають то правою, то лівою рукою залежно від того, з якого боку проводять знебо­лювання. Незручність, що виникає при введенні знеболюючої речовини лівою рукою, примусила деяких авторів користуватися для обмацування контурів гілки нижньої ще­лепи зліва великим пальцем лівої руки. В цих випадках лікар стає трохи ззаду та спра­ва від хворого й охоплює його голову лівою рукою.

При внутрішньоротовому шляху знеболювання нижнього альвеолярного нерва зас­тосовують голки близько Ъ-А см завдовжки.

Вкол голки проводять біля краю нігтя на висоті 0,75-1 см від рівня жувальних по­верхонь відповідних нижніх молярів. При цьому голка потрапляє на внутрішню поверх­ню гілки нижньої щелепи, початком якої є скроневий гребінець. Голку щільно притиска­ють до кістки та, просунувши на 3^ мм, переводять шприц на протилежний бік до рівня нижніх премолярів, а при їх відсутності до кута рота. На глибині близько 0,75 см вводять 0,5 мл знеболюючого розчину для виключення язикового нерва, розташовано­го спереду від нижньощелепного. Інші автори знеболюють язиковий нерв у процесі витягання голки (рис. 68).

Анатомічні передумови  пальцевої мандибулярної анастезії.

 

Шприц переводять в протилежний бік тому, що гілка нижньої щелепи відхиляється трохи назовні, причому передній край її лежить ближ­че, а задній - далі від середньої лінії. Якщо шприц залишити в площині молярів з відповід­ного боку і в такому положенні просувати гол­ку на глибину 1,5-2 см, то її кінець попаде не вкрилоподібно-щелепний простір, а медіальніше. Якщо ж своєчасно перевести шприц на проти­лежний бік, тоді голку можна весь час вести по кістці і на відстані 2 см від місця вколу вона попаде точно в крилоподібно-щелепний простір, де біля кісткового жолобка впорскують решту розчину. Деякі автори рекомендують впорску­вати розчин весь час, в міру просування голки.

Якщо голку вколюють трохи нижче, вона проходить на рівні ділянки нерва, вже закри­тої язичком нижньощелепної кістки. При цьому знеболюючий розчин не завжди може потрапити до нижнього альвеолярного нерва та перервати його провідність (рис. 66).

При огляді слизової оболонки в ділянці гілки нижньої щелепи при широко розкритому роті видно тверду крилоподібно-щелепну складку (plica pterygomandibularis), що вкри­ває щільний фасціальний пучок (зв'язку), натягнуту між внутрішньою поверхнею аль­веолярного відростка та гаком крилоподібного відростка основної кістки(hamulus pterigoideus). Цю складку іноді приймають за гребінець скроневого м'яза та досереди­ни від неї вколюють голку і вводять розчин знеболюючої речовини. Щоб уникнути помилок, слід пам'ятати, що гребінець скроневого м'яза розміщений латеральніше від останнього моляра.

Аподактильний метод (що не потребує обмацування пальцем).

При внутрішньоротовому шляху знеболювання нижнього альвеолярного нерва не­обхідно враховувати анатомічні особливості м'яких тканин, розміщених у ділянці пере­днього краю гілки нижньої щелепи. Це дозволить уникнути ряду помилок.

Гілка нижньої щелепи та крилоподібно-щелепна складка, що йде від гачка крилоподіб­ного відростка до язикової поверхні заднього відділу альвеолярного відростка нижньої щелепи, утворюють вузьку трикутну ділянку з гострою вершиною, оберненою донизу. Через цю трикутну ділянку при мандибулярній анестезії голку вводять в крилоподібно-щелепний простір.

При широко розкритому роті голку вколюють в зовнішній відділ крилоподібно-ще­лепної складки на середині відстані між жувальними поверхнями верхніх та нижніх молярів (при відсутності молярів - на середині відстані між задніми кінцями альвео­лярних відростків верхньої та нижньої щелеп). Шприц розташовують на рівні премо-лярів в протилежному куті рота, злегка відтягуючи його назовні.

 

Мандибулярна аподактильна анестезія

Голку просувають в глибину, приблиз­но на 1,5-2 см, до контакту її з кісткою. Якщо ж при просуванні голки на цій гли­бині кістку не відчувають, то шприц не­обхідно ще більше відвести в протилеж­ний бік (ще більше відтягнути протилеж­ний кут рота), після чого при просуванні голки кінець її доходить до кістки. Після контакту гострого кінця голки з кісткою вводять розчин знеболюючої речовини.

При значній ширині крилоподібно-щелепної складки голку вколюють в її середину. В тих же випадках, коли ця складка дуже вузька та близько прими­кає до слизової оболонки щоки, голку вколюють у медіальний край складки. Однак при аподактильному методі не завжди знеболюючий розчин вдається підвести до розміщення нижнього альвеолярного нерва.

Язиковий нерв можна знеболити, випускаючи розчин анестетика протягом всього шляху просування голки. Можна виключити язиковий нерв і пізніше: біля цільового пун­кту не випускають весь об'єм анестезуючого розчину, а залишок його випускають приблизно на середині зворотного шляху голки.

Позаротовий шлях. У тих випадках, коли характер і локалізація патологічного процесу не дозволяють ввести знеболюючий розчин до нижнього альвеолярного нерва з боку рота, використовують позаротовий метод.

При виконанні анестезії з правого боку, великий палець лівої руки кладуть на задній край гілки, а вказівний на нижній край тіла нижньої щелепи. Великий палець показує напрямок просування голки, а кінець вказівного - місце вколу. При виконанні анестезії з лівого боку великий палець лівої руки кладуть на нижній край, а вказівний на задній край гілки, таким чином, що вказівний палець показує напрямок просування голки, а великий - місце вколу.

Голку 5-7 см завдовжки вколюють через шкіру під нижнім краєм нижньої щелепи на 1,5 см допереду від її кута та просувають вгору по внутрішній поверхні гілки пара­лельно до її заднього краю, весь час зберігаючи контакт з кісткою, до рівня нижньоще­лепного отвору. Відстань до нього від нижнього краю щелепи з урахуванням товщини м'яких тканин, що покривають щелепу становить близько 35-40 мм. Для того, щоб краще орієнтуватись, варто пам'ятати, що.нижньощелепний отвір проектується на зов­нішню поверхню гілки нижньої щелепи на середині лінії, проведеної від козелка вуха до місця перетину m. masseter з нижнім краєм нижньої щелепи.

Зручніше вколювати голку без шприца. Тільки після просування її до нижньощелеп­ного отвору приєднують шприц та вводять 2 мл знеболюючого розчину. Одночасне виключення язикового нерва досягається просуванням голки та введенням знеболюючої речовини вище вказаного рівня на 1 см. В цій ділянці язиковий та нижній альвео­лярний нерви лежать поблизу один від одного.

Зона знеболювання. При знеболюванні біля нижньощелепного отвору, ми одночас­но виключаємо больову чутливість нижнього альвеолярного та язикового нервів.

При виключенні нижнього альвеолярного нерва знеболюються зуби, кісткова тка­нина альвеолярного відростка та тіла нижньої щелепи з відповідного боку, м'які ткани­ни, що покривають альвеолярний відросток, з зовнішньої (губної та щічної) поверхні в ділянці від останнього зуба до середньої лінії, а також, у ряді випадків, невелика зона з внутрішньої (язикової) поверхні в ділянці зуба мудрості.

Слід пам'ятати, що ділянка слизової оболонки на альвеолярному відростку з зовні­шнього боку, від рівня середини другого премоляра до середини другого моляра, одер­жує додаткову іннервацію від щічного нерва.

При виключенні язикового нерва знеболюється слизова оболонка дна ротової по­рожнини та передні дві третини язика.

Ясна з язикового боку знеболюються повністю лише при виключенні обох нервів.

В ділянці різців і часто ікла не спостерігається глибокого знеболювання після одно­бічної анестезії біля нижньощелепного отвору. Це пояснюється наявністю анастомозів з нервами, що йдуть з протилежного боку нижньої щелепи.

При введенні розчину новокаїну до нижнього альвеолярного нерва знеболення настає здебільшого через 15-20 хвилин. Тривалість знеболення звичайно досягає 1-1,5 годин.

Ускладнення. Іноді через невірне визначення місця вколу голки і введення її досе­редини від крилоподібно-щелепної складки (сплутують останню з гребінцем прикріплен­ня скроневого м'яза) з'являється почуття затерплості в м'яких тканинах глотки. Пізніше в разі одночасного пошкодження голкою крилоподібних м'язів виникає контрактура (зведення щелеп).

Порівняно рідким ускладненням при правильній методиці є пошкодження судин. Не часто доводиться відмічати появу зон ішемії шкірних покривів внаслідок судинозвужу­вальної дії розчину, що попав у просвіт судини. Звичайно має місце збліднення шкіри губи та підборіддя. Дуже рідко спостерігають появу зони ішемії, яка охоплює майже всю половину обличчя. Ці явища зникають через кілька хвилин.

Нерідким ускладненням в подальшому є виникнення болю і навіть порушення та зниження чутливості (парестезія і гіпестезія) в ділянці розгалуження нижнього альвео­лярного нерва, очевидно, в результаті його пошкодження голкою. Щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно користуватися голкою цілком справною й уникати грубого маніпулювання нею в ділянці нижньощелепного отвору.

Іноді спостерігається парез лицевого нерва.

У деяких випадках при внутрішньоротовому способі знеболювання нижнього аль­веолярного нерва під час випадкового руху хворих, а також при переміщенні шприца вбік для контакту голки з кістковою тканиною виникає перелом голки, найчастіше на місці з'єднання з канюлею. Зважаючи на це, слід користуватись голками довжиною близько 4 см та не просувати її до канюлі. В таких випадках, частина голки, що зали­шається над поверхнею слизової оболонки, дає можливість легко вийняти відламану частину.

При додержанні асептики та відсутності випадкового інфікування тканин під час проведення знеболювання, відламана частина голки поступово оточується фіброзною тканиною (інкапсулюеться) і не викликає патологічних явищ.

Методика „високого” блокування нижньоальвеолярного нерва.

Проведення стандартної мандибулярной анестезії не завжди забезпечує достатнє знеболення нижньої щелепи, що можна пояснити наявністю додаткової іннервації. Зуби нижньої щелепи можуть отримувати додаткову іннервацію від під'язикового, вушно-скроневого і верхніх шийних нервів.

Під'язикова гілка виходить із стовбура нижнеальвеолярного нерва приблизно на 1 см вище за нижньощелепний отвір і тому її неможливо вимкнути звичайними методиками. Від вушно-скроневого нерва відходять розгалуження до пульпи нижніх зубів через отвори в гілці нижньої щелепи. Ця іннервація блокується «високою» анестезією за Гоу-Гейтсом і Акінозі.

Методика Гоу-Гейтса

Техніка цієї анестезії дуже складна і полягає в створенні депо анестетика поряд з головкою суглобового відростка нижньої щелепи.

Пацієнт широко відкриває рот. Лікар проводить уявну лінію від кута рота до западини (ямки) біля козелка вуха. Це і є площина, в якій просуватиметься голка.

Голку вводять з боку протилежного ікла нижньої щелепи і направляють через медіальний піднебінний горбок верхнього другого моляра, розташованого на стороні знеболення.

Голку уколюють в слизову оболонку (місце уколу голки знаходиться значно вищим, ніж при звичайній мандибулярной анестезії) і заглиблюють в м'які тканини до кістки (до контакту з головкою суглобового відростка).

Голку злегка відтягують назад, проводять аспіраційну пробу і після ін'єкції весь вміст шприца поступає в м'які тканини біля суглобового відростка.

Пацієнт повинен тримати рот відкритим впродовж декількох хвилин, до появи ознак анестезії нижньої щелепи.

Методика Акінозі

Ця методика відома як «методика закритого рота». Вона простіша, ніж методика Гоу-Гейтса і унікальна для внутрішньоротової анестезії, бо не потребує зіткнення кінчика голки з кісткою. При цій анестезії депо анестетика також створюють поблизу головки суглобового відростка нижньої щелепи.

Рот пацієнта закритий. Карпульний шприц з голкою завдовжки 35 мм направляють паралельно до оклюзійної площини верхньої щелепи на рівні її перехідної складки, голка входить в тканини на 25—30 мм — між гілкою нижньої щелепи і верхньощелепним горбом. Поволі вводять 1,5—2 мл анестетика. Голка знаходиться в крило-щелепному просторі, що забезпечує її контакт з гілками нижньощелепного нерва.

При застосуванні методик Гоу-Гейтса і Акінозі блокується також язичний та щічний  нерви.

Методики Гоу-Гейтса і Акінозі потрібно застосовувати тільки тоді, коли інші методики знеболення не дали результату, бо вони дають більше ускладнень, ніж інші види мандибулярних анестезій. Чим глибше вводиться голка, тим вона ближче до верхньощелепної артерії і крилоподібного венозного сплетення.

 

Знеболювання щічного нерва

Анатомічні передумови. Щічний нерв відходить від рухового корінця нижньощелепно­го нерва. Він проходить своїми кінцевими гілочками через щічний м'яз і дає чутливі волок­на до слизової оболонки нижньої частини щоки та ясен нижньої щелепи від середини корон­ки першого премоляра до середини коронки другого моляра.

Термінальна щічна анестезія

 

Термінальна щічна анестезія. Для виключення больової чутливості слизової оболонки на зовнішній поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи, в ділянці розгалуження щічного нерва, вводять розчин знеболюючої ре­човини по перехідній складці біля зуба, що вида­ляється, або ж, при наявності в цій ділянці патоло­гічних процесів, що перешкоджають впорскуван­ню розчину, наприклад, виразок - в товщу щоки по горизонтальній лінії, яка йде на рівні жувальної поверхні нижніх молярів.

Зона анестезії. Слизова оболонка альвео­лярного відростка та щоки в ділянці інфільтрації розчину анестетика.

Провідникова щічна анестезія. При широ­ко відкритому роті голку вколюють біля пере­днього краю гілки на рівні жувальної поверхні верхніх кутніх зубів. На глибині близько 1-1,5 см впорскують розчин анестетика.

Провідникова щічна анестезія

Зона анестезії. Слизова оболонка нижньої частини щоки та частково ясен нижньої щелепи від середини коронки першого премоляра до се­редини коронки другого моляра.

Знеболювання язикового нерва

Знеболювання язикового нерва зазвичай про­водять шляхом введення знеболюючого розчи­ну досередини від гребінця скроневого м'яза, одночасно зі знеболюванням нижнього альвео­лярного нерва. При неглибокому, близько 0,75 см, просуванні голки за crista temporalis і впорскуванні туди розчину знеболюючої речо­вини виключається язиковий нерв.

Рис. 71. стезія.

Провідність язикового нерва можна також перервати шляхом введення знеболюючої ре­човини під слизову оболонку біля внутрішньої поверхні альвеолярного відростка нижньої ще-

Язикова анестезія.

лепи. На цій ділянці нерв розмі­щається дуже поверхнево й іноді навіть просвічує через слизову обо­лонку. Для виключення язикового нерва відтягують язик у протилеж­ний бік і вводять близько 1 мл зне­болюючого розчину на рівні останнь­ого моляра під слизову оболонку рота в найглибшій частині щелепно-язико­вого жолобка.

Для виключення кінцевих гіло­чок язикового нерва розчин анес­тетика можна вводити в проекції фронтальних зубів, що видаляють­ся, однак анестезія буде неповною за рахунок анастомозів з протилеж­ного боку (рис. 73).

Зона анестезії. Передні дві третини язика, слизова оболонка під'язикової ділянки та язикова поверхня альвеолярного відростка нижньої щелепи.

Знеболювання    нижньої    щелепи    на    нижньощелепному    підвищенні (за М. М. Вейсбремом).

Цільовий пункт: нижньощелепне підвищення

 

Анатомічні передумови. На внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи є підвищен­ня (torus mandibulae), утворенесходженням двох кісткових гре­бінців, що йдуть від вінцевого і суг­лобового відростків. Torus mandi­bulae являє собою трикутну ділян­ку з вершиною, що спрямована до­низу та розміщується спереду і дещо вище від кісткового язичканижньощелепної кістки. Межами ділянки є: зверху- край нижньоще­лепної вирізки, спереду – щічний гребінець (crista buccinatoria), зни­зу вона непомітно зливається із зовнішнім краєм язичка, ззаду - пе­реходить у рельєф гілки.

Знеболюючу речовину вводять у ділянку нижньо­щелепного підвищення (звідки й назва "торусальна анестезія").

Шлях голки при цьому методі знеболювання короткий.

Місце вколу: точка, що знаходиться на місці перетину горизонтальної лінії, проведеної на 0,5 см нижче жувальної поверхні верхнього третього мо­ляра, і вертикальної лінії, що проходить по боро­зенці, розміщеній між латеральним відділом кри­лоподібно-щелепної складки і слизовою оболон­кою щоки. Шприц розташовують на рівні 1 або 2 моляра протилежного боку, таким чином, щоб голка просувалась перпендикулярно до поверхні слизової оболонки щоки на боці знеболювання (рис. 75).

Голка проникає через слизову оболонку, пухку клітковину і на глибині від 0,25 до 1,5-2 см, що зале­жить від індивідуальних особливостей, впирається в кістку в ділянці нижньощелепного підвищення. Тут вводять близько 1,25-1,5 мл розчину знеболюючої речовини і при витяганні голки на кілька міліметрів впорскують решту 0,5-0,75 мл розчину.

Розчин знеболюючої речовини, введенийуділян-ку нижньощелепного підвищення, інфільтрує пухку клітковину навколо щічного та нижнього альвеоляр­ного нервів і перериває їх провідність. Вводячи ж решту розчину, через кілька міліметрів на зворот­ному шляху знеболюють язиковий нерв.

Знеболювання всіх трьох нервів настає через 2-5 хвилин після введення розчину анестетика.

Зона знеболювання. При цьому виді знебо­лювання одночасно виключається провідність усіх трьох нервів, що іннервують нижню щелепу: нижнього альвеолярного, язикового і щічного.

 Схема розміщення нервів у ділянці нижньощелепно­го підвищення:

1 - n.buccinatorius; 2- n. lingualis; З- п. alveolaris inferior; 4- torus mandibulae.

Місце вколу голки і по­ложення шприца при знеболю­ванні нижньої щелепи на ниж­ньощелепному підвищенні

ЗНЕБОЛЮВАННЯ В ПІДБОРІДНОМУ ОТВОРІ

Цільовий пункт: підборідний отвір.

Анатомічні передумови. Підборідний отвір знаходиться під альвеолою другого премоляра, або під міжальвеолярною перегородкою між першим та другим премоля-

рами і на 12-13 мм вище нижнього краю нижньої щелепи, або на середині відстані між нижнім краєм нижньої щелепи та гребенем альвеолярного відростка. У дітей цей отвір найчастіше міститься під першим молочним моляром, тобто зміщений наперед по­рівняно з щелепою дорослого.

При відсутності зубів на відповідній половині нижньої щелепи положення отвору визна­чають з боку зовнішніх покривів лиця, поділивши пополам ділянку щелепи від середньої лінії до переднього краю жувального м'яза. В старості, при втраті зубів, атрофічні процеси, що розвиваються, змінюють відстань від підборідного отвору до гребеня альвеолярного відростка. Однак у відношенні до нижнього краю щелепи положення вказаного отвору майже стале: він розміщується на відстані 12-13 мм від нижнього краю щелепи.

Підборідний отвір, або, як дехто вважає, устя каналу, обернений дозаду, догори і назовні. Тому для проникнення в нього, голку необхідно спрямувати ззаду наперед, зверху вниз і ззовні досередини. Щоправда, деякі автори вважають, що досить вводи­ти знеболюючий розчин біля устя каналу, звідки він, поширюючись в силу дифузії, пройде в глибину і перерве провідність різцевих гілочок, викликавши таким чином знеболю­вання відповідних зубів і ділянки альвеолярного відростка до середньої лінії. Однак при введенні знеболюючого розчину поза каналом ефект анестезії далеко не сталий, бо знеболюються головним чином гілочки, що виходять з підборідного отвору, але різцеві гшочки часто не виключаються. Тому для одержання належного знеболювання слід вводити розчин безпосередньо в устя каналу.

Внутрішньоротовий шлях. Голку, як зазначалося вище, спрямовують ззаду напе­ред, зверху вниз і ззовні досередини. При зімкнутих щелепах після відведення вбік м'яких тканин щоки вколюють голку в перехідну складку на рівні середини пер­шого моляра і, просуваючи її на глибину від 0,75 до 1 см, досягають ділянки розміщен­ня підборідного отвору. Після цього вводять із шприца кілька крапель розчину для знеболювання м'яких тканин і приступають до обережного обмацування кісткової по­верхні кінцем голки.

Відчуття провалювання гол­ки або поява больових відчуттів у ділянці губи свідчать про по­падання в підборідний отвір. Після цього голку просувають в нього на кілька міліметрів і впор­скують від 0,5 до 2 мл розчину. Знеболювання настає через 3-5хвилин.

Позаротовий шлях. При позаротовому введенні знеболюючої речовини усуваються труднощі, зв'язані з внутрішньо-ротовим підходом, коли голці і шприцу ніяк не вдається надати необхідного напряму.

 

Внутріротова  ментальна анестезія.

 

Обмацування розміщення підборідного отвору при позаро-товому підході проводять лівою рукою, шприц тримають пра­вою рукою.

Визначивши положення під­борідного отвору, притискають м'які тканини до підлеглої кістки пальцями лівої руки. Голці надають того ж напряму, що й при внутрішньоротовому способі знеболювання, тобто вниз, вперед та всередину, і вко­люють її через шкіру вище та позаду проекції підборідного отвору. Досягши кістки, вво-

дять трохи знеболюючого роз­чину, після чого, намацавши голкою отвір, просувають в нього голку і впорскують реш­ту розчину.

Зона знеболювання. М'які тканини підборіддя та губи відповідного боку, альвео­лярний відросток, зуби, а також слизова оболонка альвеолярного відростка з губного боку від рівня другого малого кутнього зуба до центрального різця. При введенні зне­болюючого розчину в підборідний отвір у кількості 1,5-2 мл ділянка знеболювання може поширюватись до рівня другого моляра. Однак глибоке знеболювання настає лише в ділянці малих кутніх

 

Позаротова ментальна анестезія.

 

зубів та ікла, а ближче до се­редньої лінії внаслідок наявності анастомозів з другого боку зви­чайно спостерігається лише більш або менш виражене зни­ження больової чутливості.

З язикового ж боку чут­ливість м'яких тканин альвео­лярного відростка після вве­дення знеболюючої речовини в підборідний отвір зберігається, бо вони іннервуються також гілочками язикового нерва.

Ця участь язикового нерва в іннервації слизової оболонки альвеолярного відростка, а та­кож і наявність анастомозів, що переходять через середню лінію з другого боку, потребує додаткового введення зне­болюючого розчину з язикового боку альвеолярного відростка та в ділянці середньої лінії з губного боку.

Ускладнення. Після проведення знеболювання в підборідному отворі в ряді випадків внаслідок поранення судин, що проходять в ньому, спостерігається утворення невели­ких гематом. Нерідко появляються ділянки ішемії на шкірі підборідної ділянки в ре­зультаті судинозвужувальної дії адреналіну. Описано й нетривалі парези м'язів підборідної ділянки. Порівняно рідше доводилось спостерігати протягом кількох днів після прове­деного знеболювання невралгічні болі або зниження чутливості, очевидно, в результаті травмування нервових волокон.

Виключення рухових волокон третьої гілки трійчастого нерва (за Берше) та модифікація мандибулярної анестезії (за Дубовим).

Виключення рухових волокон третьої гілки - жувального нерва (n. massetericus), глибоких скроневих нервів (nn. temporales profundi), крилоподібного зовнішнього нерва(n. pterigoideus lateralis), крилоподібного внутрішнього нерва (n. pterigoideus medialis) -показане при запальній контрактурі нижньої щелепи. Вводячи в таких випадках поза-ротовим шляхом розчин знеболюючої речовини та перериваючи провідність переліче­них вище нервових гілок, вдається в порівняно свіжих випадках запальної контрактури одержати опускання щелепи, достатнє для проведення внутрішньоротових оператив­них втручань.

При існуванні запальної контракту­ри понад 10-12 днів, внаслідок значних дегенеративних змін, що виникли у м'я­зах, не можна розраховувати на спри­ятливі результати, тобто на розслаблен­ня м'язів і достатнє розкриття рота.

Для виключення вказаних нервів голку вводять через шкіру, перпенди­кулярно до її поверхні, під виличну дугу, на середині відстані, між вінцевим і суглобовим відростком нижньої щелепи, приблизно на 2 см допереду від козелка вуха. Просунувши голку через півміся-цеву вирізку нижньої щелепи на глибину близько 2-2,5 см(залежно від товщини жирового покриву), вводять 2-3 мл роз­чину знеболюючої речовини (Берше).

Коли ж просунута голку трохи глиб­ше - на 3-3,5 см і ввести розчин зне­болюючої речовини, як запропонував М. Д. Дубов, то він проникає до внутрі­шньої поверхні зовнішнього крилоподіб­ного м'яза, де майже поруч розміщу­ються нижній альвеолярний та язиковий нерви. Знеболювання цих нервів, а іноді одночасно й щічного, дозволяє безболі­сно проводити оперативне втручання у відповідних відділах альвеолярного відро-стка і ротової порожнини. Однак С. Н. Вайсблат відмічав несталість анестезії, що підтверджено нами.

Місце вколу при анестезії за Бер-ше.Ускладнення при проведенні місцевої

анестезії

Ускладнення місцевої анестезії поділяють на дві групи: ускладнення загального та місцевого характеру. До ускладнень загального характеру відносяться: непритомний стан, колапс, ідіосинкразія, анафілактичний шок, попадання розчину анестетика в кро­воносне русло, інтоксикація анестетиком. До ускладнень місцевого характеру відно­сяться: поранення судини, поранення нерва та нервового стовбура, післяін'єкційні болі і набряк, травматична контрактура, відлом голки, післяін'єкційний некроз тканин.

25. Інфільтраційне знеболення в порожнині рота – методики, показання.

Інфільтраційне знеболення в порожнині рота – методики, показання

Інфільтраційна анестезія —Інфільтраційна анестезія - це просочення знеболюючим розчином тканин при ін’єкції, при цьому анестетик діє на нервові закінчення, які безпосередньо іннервують цю ділянку. —Розрізняють пряму і непряму інфільтраційну анестезію. При прямому інфільтраційному знеболенні анестетик вводять безпосередньо в ті тканини, де будуть проводити оперативне втручання. Так поступають при операціях на м’яких тканинах.—

Пряма інфільтраційна анестезія— —Анестезуючої розчин впорскують або безпосередньо в що підлягають розсічення тканини або органи (пряма інфільтраційна анестезія), або в навколишні тканини (циркулярная інфільтраційна анестезія), оперованих ділянку при цьому як би ізолюється від навколишніх тканин розчином, і всі больові імпульси, які йдуть від місця розрізу, перериваються. Нарешті, особливим видом інфільтраційної анестезії є метод тугого повзучого інфільтрату по Вишневському.—Пряма інфільтраційна анестезія. Спочатку просочують розчином шкіру уздовж лінії розрізу. З цією метою вколюють голку скошеної частиною вгору під гострим кутом до поверхні шкіри у одного з кінців намічуваного розрізу і вводять в це місце 1-3 мл розчину. В області уколу утворюється здуття-інфільтраційних жовнами («лимонна скоринка»).

Потім голку, не виймаючи, повільно просувають, наскільки це можливо, в товщі шкіри, впорскуючи весь час розчин, щоб отримати інфільтраційних валик; якщо протяжність розрізу більше довжини голки, останню знову вколюють у краю валу і продовжують ін'єкцію, повторюючи її до тих пір, поки не вийде необхідної довжини інфільтраційних валик (мал. 47, а). У тонкошкірих тварин краще багаторазово гарувати голку і викликати цим появу ряду інфільтраційних жовна, які швидко зливаються в один суцільний інфільтраційних валик (мал. 47, ал).—

Після закінчення інфільтрації шкіри розчин з декількох точок ін'іціруют в підшкірну клітковину, а також у поверхневі шари тканин.—Для утворення більш широкої смуги анестезії І. І. Магда рекомендує під час пересування голки в тканинах зміщати її в обидві сторони від запланованої лінії розрізу. У деяких випадках велику інфільтрацію операційного поля досягають виробляючи уколи з багатьох точок (рис. 47,6).—

При прямій інфільтраційної анестезії користуються 0,25-1% розчинами новокаїну, 0,1% дикаина або совкаіна. Внутрішньошкірні ін'єкції розчинів анестетиків високих концентрацій можуть викликати некрози.— —При непрямому (так званому дифузному) інфільтраційному знеболенні анестетик вводять на деякій відстані від ділянки, яку потрібно знеболити, і звідти він, внаслідок дифузії, поширюється до тканин, які необхідно знеболити. Приклад: при введенні знеболюючого розчину під окістя він поступово проникає в альвеолярний відросток, просочується до зуба який підлягає знеболенню.—Анестетик можна вводити навкруги операційного поля - при амбулаторних операціях, розтині абсцесу тощо - при цьому знеболення відбудеться внаслідок дифузії. При непрямій анестезії знеболюючий розчин поширюється від центру до периферії. Дія розчину залежить від фармакокінетичних властивостей анестетика, концентрації і кількості знеболюючого розчину, а також від стану тканин зони знеболення (наявність запального процесу, рубці зменшують силу дії анестетика). В даний час інфільтраційна анестезія займає чільне місце - при проведенні амбулаторних стоматологічних втручань 2/3 анестезії і більше - інфільтраційні. — —Місцевим знеболенням називають вимкнення больової чутливості на певній ділянці тіла при збереженні свідомості та інших функцій організму. Перед проведенням місцевого знеболювання обов'язково потрібно розпитати хворого про стан його внутрішніх органів, переносимості лікарських речовин, особливо анестезуючих розчинів.—В даний час використання в стоматологічній практиці таких анестетиків вітчизняного виробництва, як новокаїн і тримекаин, обмежено у зв'язку з появою більш ефективних засобів. Широке застосування отримали лідокаїн, виготовлені на його основі Xylestesin та інші, Hostacain (діюча речовина Butanilicain), Mepivastesin (Mepivacain), Xylonest (Prilocain), Ultracain (Carticain).—Більшість застосовуваних анестетиків містять в своєму складі вазоконстриктори, які знижують кровотік в ін'еціруемих ділянці, покращують анестезуючу дію і скорочують небезпеку виникнення ускладнень, зумовлених всмоктуванням препарату. Для цих цілей часто використовують адреналін (епінефрин) або норадреналін (норадреналін). Адреналін застосовують у концентрації 1:50 000 - 1:200 000 норадреналін - 1:25 000-1:100 000 або в міліграмах на мілілітр (0005 мг /мл - 1:200 000 001 мг /мл - 1 : 100 000 002 мг /мл - 1:50 000 004 мг /мл - 1:25 000).—Загальна доза адреналіну у здорових не повинна перевищувати 02 мг, норадреналіну - 034 мг. У деяких хворих її слід знизити до 0005 мг або взагалі виключити, тобто повинні застосовуватися препарати без вазоконст-рікторов. Зазвичай анестетики однієї групи, що містять більшу кількість вазоконстриктора, викликають більш виражений анестезуючий ефект.

26. Сучасні місцевоанестезуючі засоби. Класифікація анестетиків.

Сучасні місцевоанестезуючі засоби. Класифікація анестетиків.

 Місцевоанестезуючі засоби – це речовини, які при нанесенні на периферичну нервову тканину мають здатність знижувати або повністю пригнічувати збудливість чутливих нервових закінчень та гальмувати проведення імпульсів по нервових волокнах. Появу місцевого знеболювання зв’язують з відкриттям (у 1860 р. Німаном), описом (у 1880 р. В.К. Анрепом) та впровадженням у медичну практику (у 1884 р. Колером) першого препарату з цієї групи – кокаїну. Але його висока токсичність затримувала поширення нового методу знеболювання. Лише з появою новокаїну, який був синтезований у 1905 р. Ейнхорном, розпочався період широкого застосування місцевої анестезії у клініці. Пошук нових препаратів тривав, і у 1943 р. Лефгреном був синтезований лідокаїн, який до нашого часу вважається еталонним засобом цієї групи ліків.     Сучасні місцевоанестезуючі засоби можна поділити на такі групи:     І. Природна сполука – ефір бензоїлекгоніну: кокаїн.     ІІ. Синтетичні азотисті сполуки     1. Ефірні сполуки (похідні ПАБК):     а) легкорозчинні у воді: новокаїн (прокаїн), дикаїн (тетракаїн);     б) малорозчинні у воді: анестезин (бензокаїн), ортокаїн.     2. Амідні сполуки: лідокаїн (ксикаїн), тримекаїн, етидокаїн (дуранест), прилокаїн (цитанест), артикаїн (ультракаїн), піромекаїн (бумекаїн), маркаїн (бупівакаїн).     Певну місцевоанестезуючу дію мають гвоздикова олія, фенол, аміназин, димедрол, але як місцеві анестетики вони не використовуються.     До місцевих анестетиків ставиться ряд вимог. Це висока вибірковість і достатня тривалість дії, велика її широта. Вони не повинні подразнювати тканини. Бажано, щоб ці засоби звужували судини або хоча б їх не розширювали. Вони повинні витримувати стерилізацію.     Усі місцевоанестезуючі засоби складаються з трьох частин (рис. 16): гідрофільної аміногрупи, проміжного аліфатичного ланцюга, який побудований за типом складних ефірів або амідів , та ліпофільної ароматичної групи.     Усі місцевоанестезуючі засоби є основами, які погано розчиняються у воді. Тому їх застосовують у вигляді солей (хлоридів), які водорозчинні, але не мають місцево­анестезуючої дії. Остання проявляється після дисоціації солі і вивільнення основи. Така дисоціація відбувається у здорових тканинах, які мають лужну реак­цію (рН 7,4). У вогнищі запалення, де спостерігається ацидоз, місцевоанестезуючі засоби втрачають свою ефективність.     Механізм дії місцевоанестезуючих засобів полягає в стабілізації мембран нервових клітин у поляризованому стані. При цьому відбувається блокада натрієвих каналів мембран аксонів та тіла нейронів. У результаті гальмується вхід іонов Na+ всередину клітин, не розвивається деполяризація і зникає здатність генерувати потенціал дії (не утворюється і не проводиться нервовий імпульс). Іншими словами, місцеві анестетики викликають недеполяризуючий блок, стабілізуючи мембрани у поляризованому стані. Під впливом місцево­анестезуючих засобів насамперед блокуються вегетативні нервові волокна, бо вони мають невеликий діаметр. Потім порушується провідність по чутливих волокнах, що проводять температурні та больові імпульси, пізніше – по волокнах, що проводять тактильні відчуття (дотику та тиску). Рухові нервові волокна мають великий діаметр. Місцеві анестетики у тих дозах, в яких вони застосовуються для виключення аферентної імпульсації, на рухові нерви практично не впливають, і параліч скелетних м’язів не розвивається.     При дії місцевоанестезуючих засобів на нервові закінчення або на нервові волокна блокада утворення імпульсів та їх проведення відбувається лише в тій ділянці, на яку наноситься препарат.     Як вже зазначалося вище, за хімічною будовою місцевоанестезуючі засоби поділяють на групу складних ефірів (кокаїн, дикаїн, новокаїн, анестезин) і групу амідів (ксикаїн, тримекаїн тощо). Речовини першої групи швидко гідролізуються в організмі естеразами тканин, тому тривалість їхньої дії невелика. Препарати другої групи руйнуються мікросомальними ферментами у печінці, тому діють довше. За певних умов (коли уражена печінка) вони можуть кумулювати і викликати токсичні ефекти.      Між моментом введення препарату і розвитком місцевоанестезуючої дії існує певний латентний період. Він триває, залежно від виду анестезії, від кількох до 30-40 хв. Якщо не почекати, може скластися помилкове враження, що ввели недостатню дозу препарату. Повторне ж його введення може призвести до невиправданого підвищення дози і розвитку інтоксикації.     Залежно від точок прикладання дії місцевоанестезуючих засобів, розрізняють такі види місцевої анестезії: термінальну, провідникову та інфільтраційну.     При термінальній (поверхневій) анестезії місцевий анестетик наносять на слизові оболонки, рани, виразки, свіжі грануляції тощо.      Всмоктування препаратів при нанесенні на слизові оболонки відбувається з різною швидкістю, що має практичне значення, оскільки інтенсивна резорбція і швидке надходження місцевого анестетика в загальний кровотік може спричинити інтоксикацію. Ступінь всмоктування із слизової оболонки верхніх і нижніх дихальних шляхів наростає в ряду: гортань трахея бронхи альвеоли. Із слизової оболонки сечового міхура місцеві анестетики резорбуються повільно, з уретри – дуже швидко. Легко всмоктуються препарати при нанесенні на рани та свіжі грануляції.      При нанесенні на непошкоджену шкіру жоден місцевоанестезуючий засіб через неї не проникає і не проявляє анестезуючої дії. Для термінального знеболювання використовують анестезин, дикаїн, ксикаїн, тримекаїн, дуже рідко – новокаїн, тому що він погано проникає через слизові оболонки.     Провідникова (регіонарна) анестезія передбачає введення анестетика в ділянці нервових стовбурів, вузлів, чутливих корінців спинного мозку. Її варіантами є: стовбурова, або власне провідникова, анестезія; плексусна, або анестезія нервових сплетень; паравертебральна – анестезія нервових вузлів; спинномозкова та перидуральна анестезія.     При стовбуровій анестезії розчин препарату вводять навколо нерва. При цьому виключається чутливість тих ділянок, які іннервуються цим нервом. Для проведення стовбурової анестезії використовують новокаїн, ксикаїн, тримекаїн.     Інфільтраційна анестезія – це змішаний вид місцевого знеболювання, при якому виключаються нервові закінчення і волокна шляхом пошарового просякнення тканин розчином місцевоанестезуючого засобу. Для інфільтраційної анестезії використовують новокаїн, ксикаїн, тримекаїн.     Із метою подовження дії місцевоанестезуючих речовин, зменшення їх всмоктування і попередження інтоксикації під час проведення стовбурової, перидуральної та інфільтраційної анестезії до розчинів анестетиків додають невеликі кількості судинозвужуючих речовин. Наприклад, до 2-10 мл розчину новокаїну додають 1 краплю 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду.      Крім місцевоанестезуючої дії, препарати цієї групи при резорбції впливають на інші системи організму, що у більшості випадків є небажаним. Вони, за винятком кокаїну, пригнічують центральну нервову систему, а в токсичних дозах викликають явища збудження. Кокаїн вже в невеликих дозах викликає пожвавлення думок, ейфорію і галюцинації. Всі місцеві анестетики, крім кокаїну, знижують силу та частоту серцевих скорочень, сповільнюють проведення імпульсів у провідній системі серця, викликають гіпотензію. Кокаїн проявляє значну судинозвужуючу дію з розвитком гіпертензії (блокує оборотне захоплення катехоламінів закінченннями адренергічних нейронів), спричиняє тахікардію.     Кокаїн – перша природна сполука, в якої було виявлено місцевоанестезуючі властивості. Є алкалоїдом, який отримують з листя південноамериканської рослини Erythroxylon coca. Його місцевоанестезуюча активність у 3 рази перевищує силу дії новокаїну, але й токсичність є вищою у 3-5 разів. За кордоном препарат використовують (винятково для поверхневої анестезії) в стоматології, оториноларингології, урології у вигляді 2-5 % розчинів. Його здатність звужувати судини є позитивним моментом при оперативних втручаннях на слизових оболонках, зокрема у порожнині носа. Застосування кокаїну в офтальмології обмежується негативними побічними ефектами. Він викликає розширення зіниці, злущування епітелію рогівки, підвищення внутрішньоочного тиску, може спровокувати гострий напад глау­коми. Крім того, кокаїн швидко всмоктується зі слизових оболонок і може викликати явища гострої інтоксикації. При цьому після короткочасного періо­ду ейфорії (зникнення почуття втоми, голоду, спраги, поява веселого життєрадісного настрою, балакучості, відчуття впевненості у своїх силах, зростання рухової активності) і психомоторного збудження з’являються страх, запаморочення, марення, втрата свідомості, судоми. В людини прискорюється пульс, розширюються зіниці, з’являється екзофтальм. Після стадії паралічу та глибокої коми настає падіння артеріального тиску та зупинка дихання.     Не менше практичне значення має й хронічна інтоксикація кокаїном – кокаїнізм, один з різновидів наркозалежності до психоактивних сполук. Для нього характерні значні трофічні розлади (судинозвужуюча дія кокаїну призводить до погіршення кровопостачання тканин), одним з проявів яких є перфорація носової перегородки. Фізична деградація і недоумство у кокаїністів розвиваються швидше, ніж в опіатних наркоманів. Смерть може настати внаслідок виникнення тяжких серцевих аритмій і зупинки серця. Позбутись залежності до кокаїну не легше, ніж залежності до морфіну.     Дикаїн – місцевоанестезуючий засіб, який використовують для термінальної анестезії. За силою анестезуючої дії він переважає новокаїн у 8-15 разів, але його токсичність також вища в 10 разів.     Застосовують його у вигляді 0,25-1 % розчинів для анестезії слизової ока при видаленні сторонніх тіл, перед вимірюванням внутрішньоочного тиску. Ефект після закапування препарату розвивається через 1-2 хв. У ЛОР-практиці дикаїн використовують при пункції гайморової порожнини, видаленні поліпів у носі тощо у вигляді 0,25-1 % розчинів. Анестезію проводять шляхом змащування слизової оболонки тампоном, просякнутим дикаїном. Закапувати в ніс препарат не можна (!), тому що у цьому випадку швидко розвивається передозування. Він застосовується також для анестезії слизової гортані, глотки при інтубації трахеї, бронхо- та езофагоскопії, бронхографії. При цьому слизові оболонки або змащу­ються, або зрошуються 0,05-0,1 % розчинами препарату.     Дикаїн може бути використаний для перидуральної (екстрадуральної, парадуральної) анестезії – виду знеболювання, якого досягають введенням анестезуючого розчину в перидуральний простір, що знаходиться між внутрішнім і зовнішнім листками твердої мозкової оболонки. Різновидом цієї анестезії є епідуральна (сакральна, каудальна, крижова перидуральна) аналгезія, коли розчин місцевого анестетика вводять у дистальну частину перидурального простору на рівні крижів.     При перидуральній анестезії знеболювання відбувається на обмеженій кількості сегментів, необхідних для даного оперативного втручання, розвивається через 30-40 хв після введення анестезуючого розчину і триває близько 4 год. Проводиться поетапне введення анестетика. Спочатку повільно вводять 5 мл 0,3 % розчину дикаїну (кількість, яка допустима для спинномозкової анестезії). Якщо через 5 хв не відмічають жодних ознак анестезії, вводять усю кількість препарату (до 20 мл 0,3 % розчину дикаїну).     Новокаїн є похідним параамінобензойної кислоти. При гідролізі його естеразами тканин остання вивільняється. Враховуючи, що ця кислота є фактором росту бактерій, новокаїн не можна призначати пацієнтам, які лікуються сульфаніламідами, тому що їх ефективність за такої комбінації буде зменшуватись.     Незважаючи на те, що новокаїн використовується від 1905 року, він не втратив свого значення, оскільки має хорошу місцевоанестезуючу активність і невисоку токсичність. Новокаїн застосову­ють для інфільтраційної анестезії у вигляді 0,25-0,5 % розчинів. Після одноразового введення препарату анестезія триває 30-60 хв. Для стовбурової анестезії його вводять у вигляді 1-2 % розчинів, для лікуючих блокад (паранефральної, вагосимпатичної)– 0,25-0,5 % розчинів. Блокади здійснюються для послаблення рефлекторних реакцій і покращання трофіки ураженого органа. Для спинномозкової анестезії 2-3 мл 5 % розчину новокаїну вводять у субарахноїдальний простір на рівні, не вищому, ніж перший поперековий хребець. Попередньо необхідно випустити таку ж кількість спинномозкової рідини. Анестезія розвивається через 3-5хв. При цьому виключаються не тільки задні (чутливі) корінці спинного мозку, але й передні (рухові). Це призводить до паралічу скелетних м’язів, який полегшує проведення хірургічної операції. Крім того, блокуються симпатичні нервові волокна, що проходять у складі передніх корінців спинного мозку. При цьому може спостерігатися катастрофічне зниження артеріального тиску. Для профілактики такого ускладнення за 30 хв до спинномозкової анестезії хворому вводять підшкірно 2 мл 20 % розчину кофеїну-бензоату натрію та 1 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду. Іноді новокаїн застосовують для пригнічення рефлексів, функції центральної нервової системи, сер­ця, у хворих на гастрити, виразкову хворобу, гіпертонічну хворобу, стенокардію, нейродерміти, спазми периферичних судин. Для цього препарат вводять внутрішньовенно або в м’яз.     В останнє десятиліття почастішали випадки розвитку алергічних реакцій при застосуванні новокаїну (від шкірних висипок до анафілактичного шоку). Для їх попередження необхідно ретельно збирати анамнез. При наявності алергії до новокаїну хворому, крім нього, не можна призначати будь-які похідні параамінобензойної кислоти (дикаїн, анестезин тощо), до яких може бути перехресна алергія. Для з’ясування можливої сенсибілізації до новокаїну необхідно проводити внутрішньошкірну діагностичну пробу.     Анестезин практично не розчиняється у воді, тому використовується лише для термінальної анестезії. У вигляді 5-10 % присипок, мазей, паст анестезин застосовують при сверблячих дерматозах, для знеболювання ран та виразок, у свічках по 0,05-0,1 г – при захворюваннях прямої кишки (тріщинах, геморої, свербінні), у порошках і таблетках – при спазмах та болю в шлунку, при блюванні вагітних, морській і повітряній хворобах.     Ксикаїн (лідокаїн), є універсальним місцевоанестезуючим засобом, який використовують для всіх видів місцевої анестезії. За силою дії він у 2 рази перевищує новокаїн при однаковій токсичності. Тривалість дії препарату не перевищує 1,5-2 год, після додавання адреналіну – до 4 год. У процесі його біотрансформації в організмі не утворюється параамінобензойна кислота, тому він може застосовуватись у хворих, які лікуються сульфаніламідними препаратами.     Препарат використовують для інфільтраційної анестезії у вигляді 0,25-0,5 % розчинів, провідникової – 0,5-2 % розчинів, перидуральної – 0,5 % розчину, спинномозкової – 5 % розчину, термінальної анестезії слизових – 4-10 % розчинів.     Важливою властивістю ксикаїну є його здатність усувати серцеві аритмії шлуночкового походження, наприклад, екстрасистолію, фібриляцію шлуночків при гострому інфаркті міокарда. У таких випадках ксикаїн застосовують внутрішньовенно, краплинно або струминно повільно у вигляді 0,2 % розчину.     Лідокаїн можна використовувати в осіб, сенсибілізованих до новокаїну та інших анестетиків з групи складних ефірів (дикаїну, анестезину).     Тримекаїн за будовою і властивостями подібний до лідокаїну. Анестезуюча активність і тривалість дії у 2 рази більші, порівняно з новокаїном, токсичність також дещо вища. Застосовують тримекаїн здебільшого для інфільтраційної (0,125 %, 0,25 % та 0,5 % розчини) та стовбурової (1 % і 2 % розчини) анестезії. Може бути використаний для перидуральної (1 %, 2 % розчини), спинномозкової (5 % розчин), термінальної (2-5 % розчини) анестезії. Як протиаритмічний засіб при серцевих аритміях шлуночкового походження його вводять внутрішньовенно, спочатку у вигляді 2 % розчину дуже повільно, потім краплинно 0,2 % розчин.     Бупівакаїн (маркаїн) є одним з найбільш активних анестетиків тривалої дії. Використовують для інфільтраційної, стовбурової, епідуральної анестезії. Широке застосування обмежується значною кардіотоксичністю.     Ультракаїн (артикаїн) застосовують для інфільтраційної та провідникової анестезії. Знеболююча дія розвивається через 1-2 хв після введення препарату, триває 1-3,5 год. Для застосування у стоматології випускається комбінований препарат, який містить ультракаїн та адреналіну гідрохлорид (ультракаїн Д-С).     Місцева анестезія показана для виконання оперативних втручань в ослаблених, виснажених хворих, в осіб похилого і старечого віку. Її застосовують при наявності дихальної і серцево-судинної недостатності, коли загальне знеболювання із введенням міорелаксантів і штучною вентиляцією легень є надто ризикованим. Місцеві анестетики використовують при проведенні короткочасних невеликих операцій, у тому числі в амбулаторній практиці, у випадках, коли хірург повинен виконувати і функції анестезіолога.     Протипоказаннями до застосування місцевої анестезії є оперативні втручання в дітей віком до 10 років, у хворих з підвищеною нервово-психічною збудливістю, при наявності сенсибілізації до препаратів цієї групи, при виражених фіброзних змінах у тканинах. Її також не використовують при екстрених операціях, які пов’язані з гострою крововтратою і проводяться для зупинки кровотечі.     У наш час місцева анестезія часто використовується як складова комбінованих методів знеболювання: разом із нейролептаналгезією, атаралгезією, засобами для наркозу.     У процесі застосування місцевоанестезуючих засобів при перевищенні максимальних доз або при їх швидкому введенні розвиваються явища інтоксикації. Це проявляється зниженням артеріального тиску, порушенням серцевого ритму, зупинкою серця, пригніченням центральної нервової системи, запамороченням, пригніченням дихання, судомами. При їх виникненні хворому вводять судинозвужуючі (норадреналіну гідротартрат, адреналіну гідрохлорид), кардіотонічні (строфантин, корглікон), протисудомні (тіопентал-натрій, діазепам) засоби. У разі необхідності налагоджують штучне дихання, проводять масаж серця.     Для попередження інтоксикації місцевими анестетиками в усіх випадках їх застосування необхідно дотримуватись правила: для досягнення ефективної місцевої анестезії використовувати найменшу можливу кількість препарату в найбільшому можливому розведенні.     Препарати     Новокаїн (Novocainum) – ампули по 1; 2; 5; 10 і 20 мл 0,25 % і 0,5 % розчину; по 1; 2; 5 і 10 мл 1 % і 2 % розчину; флакони по 200, 400 мл 0,25% і 0,5 % розчину; 5-10 % мазь; свічки по 0,1 г.     Дикаїн (Dicainum) – стерильний порошок по 0,1 г у флаконах для приготування розчинів для термінальної анестезії.     Лідокаїн (Ксикаїн) (Lidocainum, Xycainum) – драже по 0,25 г; ампули по 10 і 20 мл 1 % розчину; по 2 і 10 мл 2 % розчину; по 2 мл 10 % розчину.      Тримекаїн (Trimecainum) – ампули по 10 мл 0,25 % і 0,5 % розчину; по 2; 5; 10 мл 0,5 % розчину; по 1; 2; 5; 10 мл 2 % розчину; по 1 і 2 мл 5 % розчину.     Анестезин (Anaesthesinum) – порошок, таблетки по 0,3 г; 5-10 % мазь, присипка, паста; свічки по 0,05 г.     Ультракаїн (артикаїну гідрохлорид) (Ultracaine, Articaine hydrochloride)– ампули по 1 мл 1 % і 2 % розчину; ультракаїн Д-С – ампули по 1 мл (0,04г артикаїну гідрохлориду і 0,012 мг адреналіну гідрохлориду).   

27. Загальні ускладнення ін’єкційного знеболення – причини, шляхи запобігання.

Загальні ускладнення ін’єкційного знеболення – причини, шляхи запобігання.

Загальні ускладнення при місцевому знеболенні:

1.     Непритомність.

2.     Колапс.

3.     Токсичний шок (колапс та токсичний шок виникають від інтоксикації місцевим анестетиком).

4.     Алергічні стани:

а) легкі;

б) середньої важкості (набряк Квінке);

в) анафілактичний шок.

5. Асфіксія.

6. Епілептичний напад - виникає як після місцевого знеболення, так і при інших втручаннях.

7. Термінальні стани, смерть.

Непритомність - (раптова, короткочасна втрата свідомості) - виникає внаслідок гострого спазму судин головного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

Причини непритомності:

1.     Страх, емоційний стрес перед стоматологічним втручанням у пацієнтів з лабільною психікою (при вигляді крові, від болю).

2.     Внаслідок перевтоми, недосипання, голодування, при вагітності, менструації, а також у хворих з хронічними соматичними захворюваннями, при вживанні гіпотензивних препаратів тощо.

3.     Перетискання сонної артерії тісним комірцем (синдром каротидного синусу).

4.     Слабка токсична реакція на введення анестетика.

Попередження непритомності

1)    При зборі анамнезу у кожного пацієнта потрібно:

-         спитати, чи втрачав він раніше свідомість в побутових умовах та під час лікувальних (стоматологічних) маніпуляцій;

-         порахувати пульс, звернути увагу на частоту дихання та артеріальний тиск. При пульсі вище 90 уд/хв, прискореному диханні, коливання артеріального тиску (на 20-30 мм рт.ст. в бік його підвищення або пониження) потрібно ретельно обстежити пацієнта, при потребі проконсультувати його у терапевта, анестезіолога. У такому стані проведення стоматологічних маніпуляцій (ін’єкційного знеболення) протипоказане.

2)    Пацієнтів з лабільною психікою потрібно заздалегідь готувати до стоматологічного втручання. При негативних емоціях (страх, психічне напруження) в організмі відбуваються суттєві зрушення: виникає спазм судин, підвищується артеріальний тиск тощо. Ще до втручання  органи і системи організму виснажені, знаходяться в несприятливих умовах, їх компенсаторні можливості знижені, тому:

     а) пацієнтам потрібно пояснити, що втручання і сама анестезія будуть повністю не болючі (лікар застосовує тонкі, ідеально гострі голки,  високоефективні анестетики);

б) для зняття психоемоційного напруження слід провести примедикацію. Проведення примедикації перед стоматологічним втручанням може попередити непритомність та інші загальні ускладнення.

Для попередження зомління виснаженим пацієнтам, які у зв’язку із зубним болем не спали вночі, не приймали їжу, можна рекомендувати перед втручанням випити склянку міцного солодкого чаю (кави).

Для заспокоєння пацієнта призначають препарати брому, валеріани.

При незначних розладах серцевої діяльності застосовують серцеві засоби: наприклад, корвалол (20 крапель запити водою).

Колапс - характеризується різким зниженням судинного тонусу (особливо венозного) і артеріального тиску, що призводить до гострої судинної недостатності. В порівнянні з непритомністю відмічається важке зменшення кількості циркулюючої в кров’яному потоці крові, зменшенні її притоку до серця, в результаті чого знижується його робота, погіршується кровообіг головного мозку.

Колапс може бути симптомом таких важких патологічних станів, як інфаркт міокарду (в тому числі і анафілактичний), внутрішня кровотеча, і виникає внаслідок гіпоглікемічних станів, діабетичної коми, недостатності кори наднирників, при передозуванні гіпотензивних препаратів. На амбулаторному стоматологічному прийомі колапс може виникнути внаслідок токсичної (анафілактичної) реакції на введення анестетика.

Клінічні прояви:

-         різке погіршення загального стану, значно більше, ніж при непритомності;

-         свідомість, як правило, збережена, але затьмарена і заторможена;

-         різке поблідніння шкірних покривів (іноді - мармурова блідість шкіри);

-         запаморочення, озноб, холодний піт;

-         загострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширені зіниці;

-         поверхневе, часте дихання;

-         частий і слабкий (ниткоподібний) пульс, тони серця приглушені;

-         різке падіння артеріального і венозного тиску, що є основною ознакою колапсу.

Попередження колапсу.

1.     Всебічне обстеження та консультація з лікуючим лікарем, анестезіологом пацієнтів з важкою соматичною патологією (серцево-судинна недостатність, цукровий діабет, недостатність кори наднирників тощо).

2.     Пацієнтам, що мають понижений АТ (систолічний АТ менший 110 мм рт.ст. для чоловіків і100 мм. рт.ст. для жінок, діастолічний АТ- менше 65 мм рт. ст.), перед проведенням стоматологічної маніпуляції відрегулювати АТ і бути готовими при різкому падінні тиску негайно надати невідкладну допомогу.

3.     Попередження виникнення алергічних станів на стоматологічному прийомі.

4.     Попередження токсичної реакції при ін’єкційному введенні місцевих анестетиків.

Токсична реакції  на розчин анестетика

Фактори, які впливають на виникнення токсичних реакцій (в тому числі і важкого ступеня: колапс, шок) при проведенні місцевого ін’єкційного знеболення:

-         соматичний стан пацієнта;

-         склад і кількість введеного знеболюючого розчину;

-         техніка введення знеболюючого розчину.

Заходи щодо попередження токсичних реакцій

1.     Підбирати знеболюючий розчин в залежності від соматичного стану пацієнта: практично здоровому застосовувати розчин анестетика без парабенів, з малою кількістю вазоконстрикторів  (наприклад, ультракаїн ДС - 4% розчин артикаїну з адреналіном 1:200 000), пацієнтам «групи ризику» вводити анестетики без вазоконстриктора (на основі 3% мепівакаїну (Scandonest 3% SVC).

2.     Перевіряти кожного пацієнта на відсутність у нього підвищеної чутливості (ідіосинкразії) до розчину анестетика шляхом введення 0,2-0,3 мл анестетика – найкраще застосовувати як 1 етап анестезії під окістя. Примітка – не плутати пробу на переносимість анестетика з алергічною пробою! Проба на переносимість анестетика не дає інформації відносно можливого виникнення алергічної реакції.

3.     Вводити розчин анестетика повільно: 0,5 мл за 15 сек, одна карпула (ампула) – за 1 хвилину.

4.     Обов’язково проводити аспіраційну пробу для попередження введення розчину анестетика в судину, що збільшує його токсичність в 10-40 раз.

5.     Вдосконалювати ін’єкційну техніку, досягати якісного знеболення введенням мінімальної кількості анестетика (для знеболення центральних зубів - 05-0,7 мл, молярів - 0,7-0,8 мл розчину анестетика), тобто для знеболення одного зуба використовувати максимально ½ розчину карпули.

6.     Пацієнтам «групи ризику» з важкою соматичною патологією - проводять ін’єкційне знеболення після консультації лікуючого лікаря, в кабінеті з необхідним реанімаційним обладнанням та з анестезіологом-реаніматологом.

Токсична реакція на введення анестетика виникає порівняно часто, в 4,3% випадків або 1 ускладнення на 20-25 ін’єкцій. Дотримання вказаних правил дозволило нам протягом останніх 3 років при застосуванні сучасних анестетиків повністю уникнути важких токсичних ускладнень.

Алергічні стани - це реакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилося при першому попаданні в організм даного антигена.

Найчастіше алергічні стани протікають за типом анафілактичних реакцій, коли комплекс «антиген-антитіло» вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які розташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: анафілактичний шок, бронхіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тощо.

Алергічна реакція на місцеві анестетики (вірніше, на розчин анестетика) розвивається порівняно часто, що обумовлено великою кількістю чинників знеболюючого розчину: анестетики (новокаїн, лідокаїн), консерванти (парабени), антиоксиданти (дісульфіт натрію) тощо.

Клінічно в алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості: легкі, середньої тяжкості, важкі, дуже важкі (блискавична форма анафілактичного шоку).

І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на шкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, субфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів.

Кропив’янка: починається раптово після вживання ліків (ін’єкції). Захворювання починається з сильного свербіжу, недомагання, підвищення температури тіла до 38-39º, головного болю. На шкірі з’являються папули, іноді спостерігають незначний набряк обличчя, слизових оболонок. З’являєтьсякашель, задишка, шумне дихання, астматичні явища. Кропив’янку за даними ознаками диференціюють з анафілактичним шоком, в симптомокомплекс якого вона може входити. Відрізняється вона порівняно легким перебігом.

Лікування полягає в призначенні антигістамінних препаратів - пацієнту середньої статури внутрішньом’язово вводять 2 мл 2,5% розчину піпольфену, або 2 мл 2% розчину супрастину, або 2 мл 1% розчину димедролу; цього іноді буває достатньо для нормалізації стану хворого.

ІІ. Алергічні реакції середньої важкості -  до них відносять набряк Квінке.

Набряк Квінке розвивається через кілька хвилин після введення алергену і починається з набряку верхніх дихальних шляхів, повік, губ, шиї, гортані, при цьому виникає кашель, ларингоспазм. Іноді набряк розвивається повільно, виникає задуха, яка призводить до асфіксії.

ІІІ. Алергічні реакції важкого ступеня - анафілактичний шок.

Анафілактичний шок - загальна алергічна реакція негайного типу. Це найважчий і найбільш небезпечний прояв гіперчутливості організму, що виникає у відповідь на введення алергену, до якого пацієнт сенсибілізований. З’являється через декілька хвилин після ін’єкції розчину анестетика, іноді виникає відразу після введення алергену (блискавична форма). Може розвиватись навіть від невеликих (мінімальних) доз препарату. Описані випадки, коли анафілактичний шок виникав одразу ж при першому введенні ліків, що можна пояснити спадковістю, сенсибілізацією організму при вдиханні ліків у вигляді пару тощо.

Після введення алергену (розчину анестетика) з’являється почуття поколювання, свербіж шкіри обличчя, кінцівок, почуття страху, різка слабість, стиснення в грудях, біль за грудиною та в ділянці серця, біль голови і живота. При відсутності невідкладної допомоги вказані симптоми прогресують, і у хворих розвивається анафілактичний шок, при якому часто виникає ларингоспазм і бронхоспазм, який супроводжується набряком в ділянці верхніх дихальних шляхів, гостра недостатність серцево-судинної та дихальної систем, потім настає втрата свідомості, судоми тощо. Смертність від таких ускладнень складає 20-70% і залежить від віку хворого, характеру і об’єму уражень та від своєчасності і адекватності лікування. Смерть настає від гострої серцевої недостатності, гострої  асфіксії, набряку головного мозку.  

Асфіксія. При проведенні ін’єкційного знеболення пацієнт може втратити свідомість, можливе виникнення блювоти тощо. При цьому в дихальні шляхи можуть попадати чужорідні тіла - марлеві тампони, ендодонтичний інструментарій, а також блювотні маси, що приводить до виникнення обтураційної асфіксії.

При обтураційній асфіксії у пацієнта виникає:

1.     Шумне, свистяче дихання, при акті дихання виникає втягнення над-, підключичних та яремних ямок, епігастрія. Шкірні покриви бліді, покриті липким потом.

2.     Пацієнт займає вимушене положення. Частота дихань збільшується. Обличчя набуває ціанотичного кольору, може бути акроціаноз. Порушується діяльність серця (внаслідок гіпоксії), виникає колапс.

3.     Дихання поверхневе, втрата свідомості, наступає асфіксія і клінічна смерть. 

Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень

І. Лікар-стоматолог повинен бути добре теоретично і практично підготовленим (мати відповідний інструментарій та набір лікарських засобів) для надання невідкладної допомоги при надзвичайних станах (асфіксія та ін.)

ІІ. Попередження токсичної реакції.

1.     Індивідуально підбирати знеболюючий розчин кожному пацієнту, особливо з «групи ризику».

2.     Проводити пробу на індивідуальну переносимість розчину анестетика шляхом попереднього введення 0,2-0,3 мл знеболюючого розчину.

3.     Обов’язково проводити аспіраційну пробу.

4.     Вводити знеболюючий розчин повільно - 60-90 секунд. 

5.     Ніколи свідомо не перевищувати терапевтичну дозу розчину анестетика, у випадку перевищення - бути готовим до проведення пацієнту реанімаційних заходів у повному об’ємі.

ІІІ. Попередження алергічної реакції.

1.     Обов’язкове збирання алергічного анамнезу у кожного пацієнта.

2.     В сумнівних випадках проводити внутрішньошкірну пробу.

3.     При несприятливому алергічному анамнезі - рекомендована консультація алерголога, а знеболення проводити в присутності анетезіолога-реаніматолога.

Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

Судинні розлади:

-         поранення судин з утворенням гематоми;

-         ішемія ділянок шкіри обличчя.

Неврологічні розлади:

-         поранення нервових стовбурів;

-         диплопія;

-         парез м’якого піднебіння.

Інші ускладнення:

-         післяін’єкційна травматична контрактура;

-         післяін’єкційний біль;

-         поломка голки;

-         місцеві ускладнення інфільтративного знеболення при впорскуванні розчину анестетика з вазоконстриктором;

-         ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготованого розчину анестетика;

-         помилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини;

-         виникнення запальних ускладнень - абсцесів, флегмон.

Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболення. Для попередження уражень судини потрібно:

-         без потреби не просовувати голку до судинного сплетення (наприклад, при туберальній анестезії рекомендуємо вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм);

-         просовувати голку вздовж кісток так, щоб зріз голки ковзав  по окістю, випускаючи попереду струмінь анестетика (гідравлічне препарування тканин);

-         в місці введення анестетика проводити аспіраційну пробу - поршень шприца відтягнути на себе.

Лікування: при виникненні гематоми перші 2-3 дні рекомендують накладати суху ватну пов’язку. Для попередження нагноєння гематоми з профілактичною метою призначають антибіотики, проводять протизапальну терапію. Біль при здавленні гематомою нервових стовбурів знімають анальгетиками. Призначають фізіотерапевтичні процедури для прискорення розсмоктування гематоми.

 Пошкодження нервових стовбурів - найчастіше зустрічаються при проведенні інфраорбітальної анестезії. Внаслідок ураження нервового стовбура виникають явища парестезії, напади болю по типу невралгії.

Профілактика ураження нерва - аналогічна попередженню поранення судини. При проведенні інфраорбітальної анестезії не рекомендують впорскувати розчин анестетика внутрішньоканально, а вводити його тільки в гирло підочного каналу.

Післяін’єкційна травматична контрактура - зустрічається при пошкодженні скроневого і внутрішнього крилоподібного м’яза, при неправильному виконанні мандибулярної анестезії. Особливо часто виникає при застосуванні затупленої голки або голки великого діаметру 0,6-0,8 мм та при кількаразовому проколюванні вказаних м’язів (3-5 разів і більше), коли лікар-початківець не може досягти цільового пункту при виконанні мандибулярної анестезії.

Лікування: протизапальна терапія, фізіотерапія (УВЧ, діадинамічні токи, механотерапія).

Попередження ускладнення: правильне технічне виконання мандибулярної анестезії, застосування тонких карпульних голок діаметром    0,3-0,4 мм.

Поломка голки - виникає в місці з’єднання канюлі з голкою. Переломів голки в іншому місці ми не спостерігали.

Профілактика перелому голки - потрібно використовувати голки з нержавіючої сталі тільки відомих фірм. Довжину голки підбирають індивідуально так, щоб після її проведення до цільового пункту за межами м’яких тканин залишалось не менше 10 мм голки - у випадку перелому голки в ділянці канюлі відламок легко можна дістати з тканин пінцетом або затискачем.

Найчастіше перелом голки спостерігають при проведенні мандибулярної анестезії. Проведення знеболення короткою голкою при провідниковій (мандибулярній) анестезії - НЕДОПУСТИМО.

1.28 Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення – причини, шляхи запобігання.

Ускладнення місцевого знеболювання в щелепно-лицевої хірургії можна умовно розділити на загальні і місцеві, які можна розділити на ранні місцеві, які виявляються під час або відразу ж після анестетика, і пізніше місцеві ускладнення, що розвиваються через деякий час після анестетика.  Загальні ускладнення  Найбільш частим ускладненням місцевого знеболювання є непритомність.  Непритомність - короткочасна втрата свідомості, зумовлена ​​гострою гіпоксією головного мозку.  Найбільш чітко причиною непритомності буває вазомоторні розлади кровопостачання головного мозку (анемія), що з почуттям страху у хворого перед операцією. Він виникає іноді і в тому випадку, якщо анестезію проводять хворому, коли він голодний, виснажений, ослаблений наявними захворюванням.  Симптоми непритомності: слабкість, запаморочення нудота, блювання, потемніння в очах, шум у вухах. Обличчя блідне, покривається холодним потом, синява під очима, розширюються зіниці, Пульс частішає, стає ниткоподібним, дихання поверхневе, часте, артеріальний тиск знижується.  Необхідна допомога: надати хворому горизонтальне положення, звільнити від стискує одягу, забезпечити вільний приплив свіжого повітря, дати вдихнути больному10% розчин аміаку (нашатирний спирт). Інтоксикація місцевоанестезуючу речовиною настає при використанні великої кількості колнцентрірованних розчинів анестетика, при помилковому використанні замість 2% розчину лідокаіена 10% розчин. Але частіше це відбувається при введенні анестетиків у кровоносну судину.  При інтоксикації місцевоанестезуючу речовинами відбувається спочатку збудження ЦНС, а потім настає пригнічення кори головного мозку і підкіркових центрів аж до колапсу, гострої дихальної і серцевої недостатності.  При легкому ступені отруєння відзначається нудота, запаморочення, судоми м'язів кінцівок, блідість шкірних покривів, збільшення частоти пульсу, зниження артеріального тиску.  При важкій інтоксикації з'являються тонічні і клонічні судоми, ознаки легеневої та серцево-судинної недостатності, аж до зупинки серцевої діяльності та дихання.  За часом появи клінічних ознак інтоксикації від декількох хвилин до декількох годин після введення анестетика.  При легкій формі інтоксикації хворому надають горизонтальне положення, дають вдихнути пари аміаку, проводять інгаляцію зволоженим киснем. Внутрішньовенно вводять 5% розчин ефедрину, підшкірно 10% розчин кофеїну бензоату натрію. При наростанні ознак отруєння показана термінова госпіталізація. 

Місцеві ускладнення, під час або безпосередньо після анестезії  До цієї групи відносяться: а) ускладнення, пов'язані з дією ін'еціруемих розчинів; б) ускладнення, пов'язані з похибками в техніці знеболення. До першої групи належать: ішемія шкіри обличчя, диплопія, параліч або парез мімічних м'язів; до другої - поранення судин, нервів, м'язів, поломка голки та ін  Ішемія шкіри частіше спостерігається при подглазничной анестезії і характеризується зблідненням і зниженням температури тіла, ділянки шкіри в подглазничной області. Виникає при застосуванні з анестетиком вазоконстрикторів. Лікування не потрібно - ішемія через деякий час зникає самостійно.  Диплопія виникає при проведенні подглазничной (інфраорбітальний) анестезії і пов'язано з попаданням анестетика в орбіту і які виникають парезом окорухових м'язів. Диплопія може настати при глибокому введенні голки в канал або введення порівняно великої кількості анестетика. Диплопія проходить через кілька годин самостійно.  Парез мімічних м'язів настає в результаті попадання анестетика на стовбур або окремі гілки лицьового нерва. Це може спостерігатися при інфільтраційної анестезії позадічелюстной або привушної області або глибокому просуванні голки при виконанні внутрішньоротових мандибулярні способів знеболення.  Поранення судин. Найбільш частим наслідком поранення судин, поряд з можливою інтоксикацією та послаблення дії анестетика є утворення гематоми і подальшого її нагноєння. Найбільш часто гематоми розвиваються після туберальной анестезії, проведеної внутрішньоротовим способом. Її виникнення пов'язане з похибкою техніки проведення. Для профілактики її освіти необхідно при просуванні голки не втрачати контакту з кісткою і впорскувати анестетик, після проведення анестезії притиснути пальцями місце уколу. Лікування: накласти пов'язку, що давить, холод, спокій, протизапальна терапія. При нагноєнні показано розтин.  Поранення нервів. Поранення нервів відбувається з тієї ж причини, що і поранення судин через порушення техніки проведення анестезії. Найбільш часто поранення нервів при внутрішньоканальні проведенні анестезії (подглазничной). В результаті поранення нервів можуть розвинутися такі ускладнення: невралгії, неврити, парестезії. Лікування: призначення болезаспокійливих і седативних засобів, фізіотерапія.  Переломи ін'єкційної голки. Переломи голки відбуваються, як правило, в місці її з'єднання з канюлею. Зазвичай це відбувалося при багаторазовому використанні голки та її кип'ятінні при стерилізації. В даний час при використанні одноразових голок і шприців поломка голки зустрічається рідко. Для того, щоб у разі поломки голки її легко отримати з тканин, слід брати голку на 1-1,5 см. довший, того відстані, на яке вводять її в тканини. 

Місцеві ускладнення, що виявляються після анестезії  До них відносяться: 1) розвиток гнійного запального процесу в області колишньої анестезії; 2) обмеження відкривання рота, 3) некроз тканин.  Гнійне запалення найчастіше виникає в результаті заносу при проведенні внутрішньоротових анестезій і наявності гострих запальних процесів в порожнині рота і в оточуючих тканинах. Часто запальний процес виникає в результаті нагноєння утворилася гематоми. У результаті розвинувся запалення виникає запальний інфільтрат, абсцес або флегмона. Особливо важко протікають флегмони підскроневої ямки, крилоподібні-щелепного і окологлоточного простору. Лікування: залежно від стадії запалення призначення протизапальної терапії при наявності інфільтрату або розтин гнійного вогнища при абсцесі або флегмоні і наступному призначення антибактеріальної і протизапальної терапії. Профілактика: 1) використовувати стерильні розчини, уникати внутрішньоротових ін'єкцій при наявності запальних процесів в порожнині рота і поганий гігієнічний стан його.  Обмеження відкривання рота. Найчастіше зустрічається при проведенні мандибулярной анестезії методом, де орієнтиром просування голки є упор її в кістку (метод Вейсбрема та ін.) При цьому у випадках сильного натискання кінцем голки на кістку відбувається її вигин і при висуванні голки відбувається розрив м'язових волокон, в результаті чого відбувається скорочення м'язів (найчастіше медіальної крилоподібні м'язи). З'являються болі при відкриванні рота і стійке обмеження рухів нижньої щелепи. Лікування: призначення болезаспокійливих, протизапальна терапія, фізіотерапевтичні процедури (нетеплові дози УВЧ,ультразвук, електрофорез йодистого калію, лідази), ін'єкції лідази в область медіальної крило-піднебінної м'язи, механотерапія.  Некроз знеболюючих тканин. Виникає в результаті помилкового введення в тканини замість анестетика гіпертонічних розчинів інших речовин, що є протоплазматичними отрутою до тканин (етиловий спирт, хлористий кальцій, гіпертонічний розчин солі, розчин аміаку, перекису водню, формалін та ін.) При введенні цих розчинів в тканини виникає гострий біль, що змушує лікаря припинити подальше введення і з'ясувати причину цих болів і перш за все з'ясувати, який розчин він вводить. Необхідно якомога швидше ввести в область ін'єкції 0,25-0,5% розчин новокаїну в кількості до 50-100 мл, для зменшення концентрації введеної речовини. У цьому випадку справа може закінчитися набряком тканин, який протримається протягом декількох днів.  Якщо лікар не звернув увагу на скарги хворого на різкий біль, що з'явилася при проведенні анестезії, і продовжує вступ, то на місці введення розвивається некроз тканин з секвестрацією кістки з наступним їх відторгненням і рубцюванням тканин. Некроз м'яких і кісткових тканин може призвести до тяжких наслідків: порушення мови при парезі м'якого піднебіння, повідомленням порожнин рота і носа (некроз твердого піднебіння), стійким контрактурам нижньої щелепи і ін 

1.29 Невідкладні стани на стоматологічному прийомі (анафілактичний шок, набряк Квінке, інфаркт міокарду, напад стенокардії, гіпертонічний криз, інсульт, напад бронхіальної астми, епілептичний напад) – клінічні прояви.

1.30 Перша медична допомога при виникненні невідкладних станів (анафілактичний шок, набряк Квінке, інфаркт міокарду, напад стенокардії, гіпертонічний криз, інсульт, напад бронхіальної астми, епілептичний напад) на амбулаторному стоматологічному прийомі.

Алергічні стани - протікають по типу реакцій між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилися при першому попаданні в організм даного антигена. Найчастіше алергічні стани протікають по типу анафілактичних реакцій, коли комплекс "антиген-антитіло" вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які розташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: анафілактичний шок, брої кіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тошо. Алергічна реакція на місцеві анестетики (вірніше, на розчин анестетика) розвивається порівняно часто, що обумовлено великою кількістю чинників знеболюючого розчину: анестетики (новокаїн, лідокаїн), консерванти (парабени), антиоксиданти (дісульфіт натрію) тощо. Клінічне в алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості: легкі, середньої тяжкості, важкі, дуже важкі (в тому числі - блискавична форма анафілактичного шоку). При легкій формі виникає сверблячка і почервоніння шкіри, субфебрильна температура, вона може триматися кілька днів. Форма середньої важкості розвивається протягом годин і несе певну загрозу для житія хворого

Набряк Квінке - астматична форма алергічного стану. Розвивається через кілька хвилин після введення алергену і починається з набряку верхніх дихальних шляхів, повік, губ, шиї, гортані, при цьому виникає кашель, ларингоспазм. Іноді набряк розвивається повільно, виникає задуха, яка призволить до асфіксії. Невідкладна допомога (легка і середня форма): 1) надати хворому горизонтальне положення; 2) інфільтрувати місце ін'єкції знеболюючого розчину 0,5 мл 0,1% розчином адреналіну; 3) ввести підшкірне 2 мл 1% розчину дімедроду або 2 мл 2% розчину супрастину; 4) внутрішньовенно ввести 2,4%-10 мл розчину еуфіліну; 5) при важкій формі - внутрішньовенне введення кортикостероїдів - гідрокортизону 150-300 мг або преднізолону 50-100 мг, при неможливості внутрішньовенного введення кортикостероїди вводять внутрішньом'язево; 6) при наростанні асфіксії показана трахеотомія.

Анафілактичний ШОК - загальна алергічна реакція негайного типу. З'являється через декілька хвилин після ін'єкції розчину анестетика, іноді виникає відразу після введення алергену (блискавична форма). Може розвиватись навіть від невеликих (мінімальних) доз препарату. Описані випадки, коли аі іафілактичі іий шок виникав одразу ж при першому введенні ліків, що можна пояснити спадковістю, сенсибілізацією організму при вдиханні ліків у вигляді пару тощо. Після введення алергену (розчину анестетика) з'являється почуття поколювання, свербіння шкіри обличчя, кінцівок, почуття страху, різка слабість, стискання в грудях, біль за грудиною та в ділянці серця, білі, голови і живота. При відсутності невідкладної допомоги вказані симптоми прогресують, і у хворих розвивається анафілактичний шок, при якому часто виникає ларингоспазм і бронхоспазм, який супроводжується набряком в ділянці верхніх дихальних шляхів, гостра недостатність серцево-судинної та дихальної систем, потім настає втрата свідомості, судоми тощо. Смертність від таких ускладнень складає 20-70% і залежить від віку хворого, характеру і об'єму поражень та від своєчасності і адекватності лікування. Смерть настає від гострої серцевої недостатності, гострої гіпоксії або асфіксії, набряку головного мозку. Відомі 5 клінічних форм анафілактичного шоку: кардіогенна - виникає біль за грудиною, приступи стенокардії; кишкова - характеризується різними болями в животі, посиленою перистальтикою; церебральна - супроводжується різкими головними болями, тонічними і клонічними корчами, втратою свідомості; астматична - характеризується асфіксією, клінікою бронхіальної астми; шкірна - супроводжується плямами гіперемії на шкірі або папугоподібними висипаннями на шкірних покривах та слизовій оболонці. В цілому: відмічається різка блідість обличчя, на чолі холодний піт, пульс нитковидний, артеріальний тиск знижений, слизові оболонки синюшні, зіниці розширені, з вказаних вище симптомів деякі займають домінуюче становище, залежно від форми анафілактичного шоку.

Епілепсія, епілептичний напад - захворювання, яке супроводжується періодичними судомами, нападами із втратою свідомості. Епілептичний напад виникає відрізних подразників, якими можуть бути і місцеве ін'скі цйі ю знеболений або інші стоматологічні маніпуляції. Клінічні прояви: почервоніння обличчя, судоми та непритомність з великою кількістю слиновиділення (з рота виділяється "піна"). Зіниці розширені. Триває від кількох секунд - до кількох хвилин. Невідкладна допомога: якщо епілептичний напад трапився в стоматологічному кріслі: 1) надати горизонтальне положення і голову повернути набік; 2) вставити між зубами роторозширювач для попередження прикушування язика; 3) утримувати пацієнта (запобігти можливому травмуванню при судомах); 4) очистити рот від слини; 5) при довготривалому нападі ввести внутрішньовенно 10 мл 10% розчину гексеналу або внутрішньом'язево 2 мл 0,5% розчину сібазону; 6) викликати спеціалізовану (психіатричну) бригаду "швидкої допомоги". Профілактичні заходи - своєчасний збір анамнезу

Незнімне зубне протезування

2.1 Етіологія дефектів коронкової частини зубів. Класифікації дефектів за Блеком.

Основними причинами виникнення дефектів зубів і зубних рядів є: - карієс та його ускладнення – 78%; - травматичні ушкодження зубів – 12%; - гіпоплазія та флюороз – 6%; - адентія – 3%; - запальні хвороби щелеп та новоутворення – 1%