Технологія виготовлення суцільнолитого мостовидногопротеза із сплаву неблагородного металу на вогнетривкій моделі.

 Перш за все виготовляють робочу модель з високоміцного гіпсу. Потім готують це до дублювання (заповнення ретенційних місць, тобто піднутрень у не препарованих зубів і підставки моделі мольдіном для утворення прямовисних стінок). Після цього гіпсову модель укріплюють на підставці кювети і заповнюють їїгідроколоїдною масою. Модель видаляють з гідро колоїдної  маси і заповнюють форму, що утворилася, вогнетривкою масою, після чого звільняють модель і сушать її в муфельній печі (+200°С). Вогнетривку модель покривають розплавленим бджолиним воском при температурі + 150°сдля усунення всіх пор і додання гладкості. З воску моделюють мостовидний протез і встанавлюють ливникову систему (до кожного зуба з оральної поверхні підводять восковий штифт завдовжки і товщиною 2-3 мм з муфтою-резервуаром поблизу відливання). Всі воскові штифти сполучають з конусом. Воскову репродукцію протеза покривають вогнетривкою масою, висушують і покривають кюветою, стінки якої  викладені азбестом, встановлюють на вібростіл і заповнюють вогнетривкою масою. Потім кювету встановлюють в муфельну піч для виплавлення воску (+200°С) і подальшого прогрівання вогнетривкої маси при температурі до 900°с. Заповнюють форму розплавленим металом методом відцентрового литва, охолоджують і звільняють відливання від вогнетривкої сорочки на піскоструминному апараті. Після цього видаляють літники, перевіряють литі коронки до кожного опорного зуба, вийнятого з моделі. При цьому в міру можливості усуваються дефекти відливання, коротшають краї литих коронок точно по внутрішньому краю відбитку відгравірованої раніше канавки або уступу. Спеціальним штангенциркулем уточнюється товщина коронок по всій поверхні. Протез ретельно припасували на гіпсовій моделі, добиваючись точного його встановлення по відношенню до шийки зуба і антагоністів. Після цього його шліфують і передають в клініку для перевірки в порожнині рота хворого. При перевірці в клініці звертають увагу перш за все на його відповідність гіпсовій моделі. Чи правильно розташовані опорні коронки по відношенню до уступу або клінічної шийки зуба. Його проміжна частина чи має рівномірної ширини промивний простір. Особливу увагу необхідно приділяти взаємовідношенню окклюзійної поверхні із зубами-антагоністами. Потрібно відмітити, що тільки при ретельному дотриманні технології протез легко накладається на опорні зуби і не вимагає припасування. На практиці ж найчастіше для його вільного накладення необхідна копітка корекція. Ділянки, що перешкоджають повному встановленню протеза на опорних зубах, зазвичай визначають за допомогою копіювального паперу. Дві, три, а іноді і більше число корекцій дозволяють добитися повного накладення. Проте перед початком корекції необхідно переконатися в точності препарування природних зубів і високій якості виготовлення робочих гіпсових моделей. Після того, як протез буде встановлений в потрібному положенні, переходять до корекціїоклюзійних взаємин. Виявлені недоліки усувають, виходячи із загальних вимог до зімкнення зубних рядів в різних фазах артикуляції. У положенні центральної оклюзії в контакт повинні вступати одночасно з протезом і інші антагонуючі зуби. Абсолютно неприпустимо поява передчасних контактів. Вони особливо небезпечні при бічних оклюзіях і на балансуючих сторонах. Тільки за цих умов протезування носитиме лікувальний характер, служитиме засобом профілактики розвитку функціонального перевантаження пародонту, жувальних м'язів і захворювань скронево-нижньощелепного суглобу. Накінець, оцінка якості готового мостовидногопротеза завершується перевіркою стану промивного простору або форми проміжної частини. Якщо протез повністю відповідає вказаним вимогам і після корекції відновлена полірована поверхня, він може бути фіксований на опорних зубах по загальноприйнятій описаній методиці.

Суцільнолиті мостоподібні протези у клініці ортопедичної стоматології набувають усе більшого поширення через свої незаперечні позитивні властивості. Відсутність припою надало каркасам цих протезів особливої міцності, а можливість точного моделювання оклюзійної поверхні одночасно опорних коронок та проміжної частини робить їх ефективними у відновленні її та стійкості до функціонального навантаження. Виготовлені із одного сплаву, вони володіють оптимальними показникамибіосумісності.

Висока точність суцільнолитих мостоподібних протезів, створення можливості рівномірного та щільного прилягання суцільнолитих коронок до поверхні кукси зуба, в тому числі і в пришийковій ділянці, забезпечило широке їх використання. Суцільнолиті мостоподібні протези надійно зберігають оклюзійні співвідношення навіть у складних клінічних умовах, пе­редусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого травмюючого прикусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженнямміжкоміркової висоти. Актуальним є те, що під час протезування зубів, які несуть велике функціональне навантаження - молярна група, за ефективністю відновленняоклюзійного навантаження із суцільнолитими конструкціями не конкурують ні металокерамічні, ні металопластмасові протези. Суцільнокерамічні та облицьовані керамікою протези для жувальної групи зубів виготовляти не рекомендують. У даної групи зубів превалює функціональна надійність та стійкість до навантаження, а не чинник естетики. Відливають суцільнолиті мостоподібні протези із золотовмісних, срібно-паладієвих та хромо-кобальтових сплавів. 

Методика отримання двошарового відбитка дає можливість точно визначити рівень розташування краю коронки, його товщину, не порушувати фізіологічних процесів у яснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує бар'єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції та прецизійне лиття у поєднанні із шаромфіксувального матеріалу визначеної товщини забезпечує точне охоплення шийки зуба та щільне прилягання до уступу. Слід зазначити, що об'єм тканин, які необхідно з препарувати під суцільнолиті коронки, суттєво не відрізняється від такого в разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він незначно збільшений за рахунок створення конусної кукси з кутом 2-3° методом препарування оклюзійної поверхні зуба по периметру бором „зрізаний конус". Суцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зубного ряду, які непомітні під час розмови та усмішки. Головною перевагою суцільнолитих мостоподібнихпротезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в тому числі і в пришийковій ділянці.

Процес  виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза складається із послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після детального обстеження хворого складають план ортопедичного лікування. До того як розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необхідно зняти повні анатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення  із зубами-антагоністами, зони та обсяг препарування.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів:

Клінічні етапи

І. Обстеження хворого. Визначення діагнозу. Виготовлення діагностичних моделей. Складання плану лікування.

ІІ. Препарування опорних зубів. Підбір відбиткової ложки. Зняття основного подвійного силіконового відбитка, допоміжного анальгінатного відбитка зубного ряду протилежної щелепи, фіксація центральної оклюзії

Лабораторні етапи

І. Виготовлення розбірної моделі. Загіпсовування основної та допоміжної моделі в Артикулятор. Моделювання воскової композиції. Лиття 

ІІ. Обробка, шліфування та полірування

Клінічні етапи ІІІ. Примірка, припасування, корекція.

Лабораторні етапи ІІІ. Кінцеве шліфування та полірування.

Клінічні етапи ІV. Фіксація готового протеза. 

Препарування опорних зубів проводять під місцевим знеболенням, у пришийковій ділянці створюють уступ або препарують без уступу. Препарування з уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких клінічних коронок необов'язкове, а в молодих людей - за наявності великої пульпової камери. Методика препарування аналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки. Ураховують просторові співвідношення зубів, дотримуються принципу паралельності стінок. Товщина препарування здійснюється на 0,4мм з урахуванням товщини хромо-кобальтовогокаркаса і на 0,5мм - з урахуванням товщини каркасу із благородного сплаву.

Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами передбачає зняття подвійного відбитка силіконовими масами „Silloflex” (Spofa-Dental), „Speedex” (Сoltene),  „Affinis” (Соltene), „ВISICO” (Germany), „ЕХАFast” (GС), „ЕХАМiх” (GС), „ЕХАFІех” (GС). Звичайно це двоетапний, двофазний відбиток, знятий за стандартною методикою.  Деякі клініцисти застосовують техніку двофазного одноетапного відбитку, так званий „сендвич”, мотивуючи це скороченням робочого часу. Проводять підбір відбиткових ложок відповідно до вимог. Знімають основний робочий та допоміжний відбитки, останній альгінатною масою з протилежного зубного ряду. Допоміжну модель відливають через 10-15 хв після отримання відбитка гіпсом III типу, тому логічно зробити це у клініці, не втрачаючи час. Обов'язковою вимогою є дезінфекція відбитків. Найбільш ефективним є 2,6 % розчин глутаральдегіду.

Фіксують зубні ряди у положенні центральної оклюзії. Способи реєстрації прикусу: складена у два шари розігріта пластинка базисного воску; валик із базисного силіконового матеріалу, яким знято основу робочого відбитка; спеціальний силіконовий матеріал для реєстрації прикусу, який наноситься із картриджногодиспенсера безпосередньо на нижній зубний ряд у ротовій порожнині - Registrado (Vосо). Фіксація центрального співвідношення вимагає великої точності та уваги, оскільки є важливою складовою якості виготовлення майбутнього протеза, і не потребує додаткового припасування каркаса протеза на надмірних оклюзійнихконтактах. На препаровані зуби фіксують провізорні захисні коронки. На цьому клінічний етап завершується.

У зуботехнічній лабораторії зубний технік, отримавши подвійний відбиток, виготовляє комбіновану розбірну модель із супергіпсу (IV тип) та гіпсу III типу. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою пластинки реєстрації прикусу. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію суцільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові кукси опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у цій частині кукси зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два полістиролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) - 0,1мм, другого - 0,3мм. Замість внутрішнього ковпачка часто на куксу зуба наносять два шари лаку. Перший ковпачок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку цементу, другий - для отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції та запобіганню її деформації під час формування. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних моделювальних восків (занурювальний віск, універсальний віск для моделювання, віск для блокування підпоясового простору, еластичний пришийковий, віск для вторинних ковпачків та клейкий віск), які значно скорочують час моделювання і поліпшують якість литва.

Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у попередньому положенні моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за допомогою воску або використовуютготові заготовки проміжних частин. Фірма„Bredent”(Німеччина) пропонує програму воскових проміжків „Бітвінів".

Великий вибір форм та розмірів проміжків дає можливість індивідуально підходити до кожної конкретної роботи. Нова допоміжна воскова деталь - „Гнатокільця" для моделювання оклюзійних великої протяжності.

Система дозволяє зберегти естетику та функціональність під час моделювання коронок і мостоподібних протезів. Приливають їх клейким воском, перевіряютьоклюзійні співвідно­шення і починають готувати воскову репродукцію до лиття.

Є ще одна розробка - високоеластичні силіконові форми багаторазового застосування „Гнатофлекс форм" для відтворення жувальних поверхонь із воску, пластмаси, кераміки. Функціональна форма у мостоподібному протезі дозволяє індивідуальну модифікацію. За умови освоєння методики технік затратить лише 40 с, на відтворення жувальної поверхні зуба за допомогою „Гнатофлекс форм.

На піднебінній або язиковій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створюють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для сплаву фіксують за кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм і діаметром не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з'єднують резервуарною смужкою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До резервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, післявиплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу.

Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було використати. Далі воскову репродукціюмостоподібного протеза встановлюють на ливарний конус, покривають кільцем для лиття (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, кювету-опоку утримують у муфельній печі за температури від 200 до 800°С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси та обробляють у піскоструменевому апараті. Спочатку зубний технік проводить припасування кожної суцільнолитої коронки на гіпсових куксах зуба, а потім - усього мостоподібного протеза.

Сьогодні у клініці ортопедичної стоматології застосовується і методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за восковими репродукціями, що вигорають

Гіпсові кукси опорних зубів покривають сепараційним лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині кукси зуба. На кожний опорний зуб виготовляють по два полістиролових ковпачки , товщина першого (внутрішнього) - 0,1 мм, другого - 0,3 мм. Замість внутрішнього ковпачка можна використовувати розділовий лак, який наносять у два шари. Перший ковпачок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку цементу, другий - для надання восковій композиції жорсткості і запобігання її деформації під час зняття з гіпсових зубів та формуванні в опоку. Описана методика моделювання є однією з багатьох, які використовуються для моделювання воскових композицій.

Провівши кінцеве моделювання опорних коронок воском , розпочинають моделювання проміжної частини. Використання стандартних інзом тут не передбачено, тому проводиться моделювання проміжної частини у вигляді штучних зубів, методика моделювання така ж, як і під час виготовлення штамповано-паяногомостоподібного протеза. Наступним важливим етапом є встановлення ливникової системи. Ливникові штифти установлюють на кожну опорну коронку або штучний зуб у напрямку зняття воскової композиції з гіпсової моделі. Рекомендується перед зняттям воскової композиції з метою запобігання виникненню внутрішніх напружень гіпсову модель з восковою композицією занурити на 10-15 хв у воду за температури 30-35°С. 

Зняття воскової композиції з гіпсової моделі необхідно проводити дуже обережно, оскільки як наслідок спостерігатиметься балансування каркаса під час примірки його у ротовій порожнині.

Після заміни воску на метал зубний технік обробляє, шліфує та полірує суцільнолитий мостоподібний протез і передає у клініку для примірки та припасування.

У клініці лікар-стоматолог проводить примірку та корекцію протеза в ротовій порожнині. Протез дезінфікують та приміряють на опорні зуби, дотримуючись таких вимог: протез технік передає на мо­делі і в артикуляторі. Ця вимога є обов'язковою. Не допускається наявність перфораційних отворів у литві. Конструкція повинна вільно зніматися з моделі і так само без зусиль примірятися на опорні зуби. Візуально і за допомогою стоматологічного дзеркала лікар-стоматолог оцінює прилягання опорних коронок у пришийковій ділянці з усіх поверхонь:  вестибулярної, оральної, апроксимальних. Проміжна частина протеза повинна при­лягати до слизової оболонки протезного ложа без занурення. Корекцію протеза здійснюють силіконовою коригувальною масою або артикуляційним папером 100 мкм для зняття внутрішніх напружень та резервування рівномірного шару фіксувального цементу.

Якщо суцільнолитий каркас оброблений відповідно, то обережно проводять допрепарування опорних зубів у місцях надмірного „продавлювання" коригувальної маси у каркасі бором низької абразивності. Корекцію оклюзійних співвідношень здійснюють артикуляційним папером, діагностику передчасних оклюзійних контактів - за допомогою пластинки бюгельного воску. Якщо виникла необхідність роботи з каркасом на оклюзійній поверхні, використовують мікрометр, щоб уникнути надмірного стоншення або перфорації протеза.

Пацієнт із приміряним суцільнолитим мостоподібним протезом повинен відчувати себе комфортно. У положенні центральної оклюзії в оклюзійні контакти разом із протезом повинні вступати усі групи зубів. Не допускається поява передчасних оклюзійних контактів. Особливо небезпечні вони у разі бічних оклюзій та на балансуючих боках. Тільки за умови дотримання цих вимог протез буде повноцінно відновлювати функцію, не буде перевантажувати пародонт, викликатидискоординацію жувальних м’язів та захворювання скронево-нижньощелепного суглоба.

За необхідності зубний-технік проводить кінцеве полірування протеза.

У клініці проводять остаточний етап – фіксацію протеза. Фіксацію проводять на цинк-фосфатні цементи: „Уніфас" або „Вісфат" (Санкт-Петербург), „Уніцем" (ВладМиВа), „Adhesor Fine" (Sроfa-Dental); для протезів із благородних сплавів доцільно застосовувати полікарбоксилатні  цементи „Adhesor Carbofine" (Sроfa-Dental), „Durelon" (3М ESPE), „Carboco" (VOCO), „Carboxylate Cement" (Heraeus Kulcer) та склоіономерні цементи, модифіковані композитом: „FugiCem" (GC), „FugiPLUS EWT" (GC), „Vitrebond" (3М ESPE); протези із хромо-кобальтових сплавів – на склоіономерні цементи: Cavitan" (Sроfa-Dental), „Ketak-Cem" (3М ESPE), „FugiI" (GC), „Meron" (VOCO) та модифіковані композитом склоіономерні цементи. Застосовують матеріали хімічного твердіння. Матеріали подвійної, потрійної фіксації не застосовують.

2.24. Технологія литва каркасів мостоподібних протезів.

Технологія литва каркасів мостоподібних протезів.

Метод виготовлення опорних частин, мостоподібних протезів залежить від конструкції.

При підготуванні опорних зубів для суцільнолитих мостоподібних протезів важливо створення строгого паралелізму між ними. Для цього необхідно визначити загальний паралелізм між опорними зубами на діагностичних моделях у паралелометрі.

Після препарування зубів і одержання двошарового відтиску, опорні зуби покривають тимчасовими пластмасовими коронками.

Одним із засобів виготовлення мостоподібних протезів є їхнє моделювання і литво на вогнетривких моделях. Для цього одержують дубльовану модель, яка компенсує усадку.

Проте більш сучасним і точним методом є виготовлення розбірної моделі зі знімними штампиками опорних зубів із міцного гіпсу. Моделювальну репродукцію проміжної частини мостоподібного протеза з'єднують із штампованими ковпачками з полімерних матеріалів, які забезпечують жорсткість і цілістність воскової репродукції і згоряють без залишку, а литво здійснюють поза моделлю.

Моделювання проміжної частини проводиться відповідно до вимог, пред’явлених до проміжної частини по відношенню зуба до альвеолярного гребеня в залежності від топографії і розміру дефекту зубного ряду, форми, розміру відсутніх зубів, стану опорних тканин, співвідношення з антагоністами.

Воскову репродукцію зміцнюють на восковому конусі, покривають прошарком вогнетривкої маси, старанно струшують для одержання рівномірного тонкого прошарку й обсипають піском. Масу просушують спочатку на повітрі при кімнатній температурі протягом 5 - 10 хв, потім у парах аміаку в спеціальній скляній ємкості з кришкою (ексикаторі) - 15 - 20 хв, а потім знову на повітрі - 5 - 10 хв.

У цій послідовності просушування повторюють два-три рази для одержання достатньо вогнетривкої форми. Конус із восковими деталями і вогнетривкою сорочкою поміщають у металеве  кільце - кювету (опоку), яку заповнюють сумішшю річкового піску з борною кислотою (90:10). Кювету прогрівають у муфельній печі   протягом 1    год  при температурі 800⁰ С ( для виплавлення і вигоряння залишків воску і поміщають в апарат для литва навпроти тигля з розплавленим металом, установленого на центрифузі.

Після вмикання центрифуги розплавлений метал надходить у форму кювети. Охолоджені металеві деталі звільняють із кювети. Відлитий каркас відокремлюється від ливників і обробляється. При цьому в міру можливості усуваються дефекти виливка, укорочуються краї литих коронок точно по внутрішньому краю відбитка відгравійованої раніше канавки або уступу. Спеціальним штангенциркулем уточнюється товщина коронок по всій поверхні. Каркас старанно припасовують на гіпсовій моделі. Після цього його шліфують і передають у клініку для перевірки в порожнині рота хворого.

 Під час припасування і фіксації виходять із вимог, запропонованих до металокерамічних конструкцій.

2.25. Показання до протезування суцільнолитими комбінованими мостоподібними

протезами.

Показання до протезування суцільнолитими комбінованими мостоподібними протезами

Мостоподібні протези є самим давнім видом конструкцій зубних протезів, знайденних при розкопках. Між цими конструкціями і сучасними мостоподібними протезами лежить довгий шлях розвитку і удосконалення, і на перший погляд, здавалося б, неможливо їх порівнювати або навіть шукати між ними який-небудь зв'язок. Проте в основі цих конструкцій лежить один і той же принцип зміцнення. Примітивними давними протезами були кільця на природних зубах, до яких кріпилися (зазвичай нитками) штучні зуби, трупні або виточені із слонової кісті, а інколи навіть з міцних порід дерева.

Мостоподібні протези застосовуються зазвичай при заміщенні дефектів зубного ряду з метою відновлення функції жування і мови, попередження деформацій зубних рядів, патологічного стирання, перевантаження зубів, що залишилися, і так далі

Мостоподібні протези класифікують по різних ознаках:

за матеріалом (металеві, пластмасові фарфорові і комбіновані);

по характеру кріплення (незнімні і знімні);

по методу виготовлення (паяні і суцільнолиті);

по конструкції (цілісні і складені);

по відношенню проміжної частки до альвеолярного відростка (дотичні і промивні);

по розташуванню опорних зубів (з двосторонньою опорою і однобічною - консольні);

по конструкції опорної частки протеза (різні види коронок, напівкоронки, вкладки, штифтові зуби і їх поєднання).

За  способом  фіксації: знімні; незнімні.

За видом опорних точок: коронка; напівкоронка; куксова коронка; телескопічна коронка; штифтовий зуб; вкладка; опорні й опорно-утримуючі кламери.

За кількістю опорних точок: одноопорні (консольні); двохопорні; багатоопорні.

За розташуванням точок опори: крапкові (консольні); лінійні (по одній лінії); полігональні;

За матеріалом: металеві (хромокобальтові, хромонікелеві, срібло-паладієві сплави, золото 900 проби); пластмасові; фотополімерні; керамічні; комбіновані (металоплатмасові, метало-фотополімерні,  металокерамічні).

За способом лабораторного виготовлення: паяні; суцільновідлиті, безпаєчні.

За особливостями клінічного виготовлення: із препаруванням опорних зубів; без препарування опорних зубів;

За конструктивними особливостями: прості; складні (розбірні).

По відношенню промивної частини до слизової оболонки альвеолярного відростка: промивні - із промивною проміжною частиною (для вимивання їжі) - бічні ділянки; дотичні- фронтальна ділянка; сідлоподібні.

 

Окрім позитивних якостей, мостоподібні протези мають наступні недоліки: 1) необхідність препарування зубів під опорні елементи; 2) можливість функціонального перевантаження пародонту зубів при неправильному виборі конструкції; 3) дратівлива дія штучної коронки на краєвий пародонт; 4) незадовільні естетичні якості; 5) утруднення гігієнічного догляду за протезом у зв'язку з незнімною конструкції.

Показання до застосування мостоподібних протезів при ортопедичному лікуванні хворих з дефектами зубних рядів і вибір їх конструкції визначаються в основному наступними чинниками: величиною і топографією дефекту, його локалізацією і характером, тобто кінцевий або включений, станом твердих тканин іперіодонта опорних зубів і їх антагоністів, а також оклюзійними взаєминами.

Дефекти зубних рядів умовно прийнято ділити на малі - за відсутності на щелепі від 1 до Із зубів, середні - за відсутності від 4 до б зубів і великі - за відсутності більш би зубів. Питання про заміщення малих дефектів в області бічних зубів і донині залишається спірним, як це видно з наведеного вище опису.

Необхідність заміщення одного відсутнього зуба вирішується не лише залежно від величини дефекту, але і від його локалізації. Так, якщо у людини відсутній передній зуб, то на перший план виступають естетичні свідчення, і незалежно від віку необхідне невідкладне протезування. Методом вибору можуть служити імплантати, незнімні мостовідні протези, часткові знімні пластинкові, у тому числі і з металевим базисом.

Якщо планується незнімний мостоподібний протез, то лікарю належить вирішити досить важку проблему про характер опорних елементів. У тих випадках, коли коронки зубів, що обмежують дефект, неповноцінні, тобто мають порушену анатомічну форму (пломбовані, депульповані, значно стерті, мають відколи, клиновидні дефекти і ін.) і немає протипоказань, слід лікувати звичайними мостоподібними пластмасовими, металопластмассовими або металлокерамічними протезами з опорою у вигляді коронок.

Можливість лікування мостоподібними протезами ґрунтується на загальнобіологічному положенні про наявність в тканинах і органах людини фізіологічних резервів. Це дозволило висунути концепцію про «резервні сили пародонта<>, яка знаходить підтвердження при аналізі результатів дослідження витривалості пародонту до тиску - гнатодинамометрії. Межа витривалості пародонту до тиску - порогові навантаження, збільшення яких приводить до виникнення болю, рівний для премоляров 40-50 кг, для моляров - 60-75 кг.

Показаннями до застосування незнімних протезів служать включені дефекти зубного ряду, тобто обмежені з двох сторін зубами. Залежно від протяжності і топографії дефекта (кількість видалених зубів і функціональна цінність тих, що збереглися) визначають можливість використання незнімних зубних протезів. Незнімні зубні протези застосовують для лікування в наступних випадках: 1) втрата одного-чотирьох різців; 2) втрата ікла; 3) втрата премоляра або премолярів; 4) втрата двох премоляров і першого моляра; 5) допустимо при втраті на одній стороні щелепи два премоляров, першого і другого моляров при збереженому і добре розвиненому третьому молярі. Протипоказане застосування незнімного мостоподібного протеза такої протяжності за наявності рудиментарного третього моляра, з погано розвиненою кореневою системою. У цих випадках необхідно заміщати дефект знімним протезом.

Включені дефекти не завжди є свідченням до виготовлення незнімних видів протезів. Наприклад, відсутність ікла, двох премолярів і моляра на одній або двох сторонах щелепи також вважається за включений дефект. Проте при таких протяжних дефектах застосування незнімних видів протезів протипоказане.

При дефектах, розташованих в передньому відділі зубного ряду, мостоподібні протези показані навіть при втраті всіх 4 різців за умови, звичайно, збереженню пародонту іклів. Різний підхід до протезування при дефектах переднього і бічних ділянок зубної дуги пояснюється особливостями функцій цих зубів. Передні зуби, як відомо, пристосовані до відкусування їжі. Зусилля, яке виникає при цьому, менше зусилля, що розвивається на бічних зубах, і воно передається по довгій осі зуба, тобто сприятливіше. Тому ікла, будучи опорою, не будуть випробовувати функціонального перевантаження.

Особливу роль в розвитку функціонального перевантаження грають порушення оклюзійних взаємин мостоподібного протеза з антагонуючими зубами. При ковтанні, коли зуби змикаються в положенні центральної оклюзії, вся сила жувальної мускулатури, що скорочується, падатиме на крапки, що підвищують прикус. Точкове вогнище травматичної оклюзії небезпечне для природного антагоніста, який виявляється в особливо невигідних умовах.

Само собою зрозуміло, що в цю таблицю слід внести поправочний коефіцієнт, виходячи з клінічних особливостей, які можуть розширити покази до мостоподібних протезів або звузити їх. До цих клінічних особливостей відносяться: стан періодонта, ступінь атрофії альвеолярного відростка, ступінь рухливості опорного зуба.

Рішення питання про використання зубів як опора для мостоподібного протеза повинне здійснюватися тільки після ретельного клінічного і рентгенологічного вивчення стану пародонту зубів. Рентгенологічне дослідження обов'язкове в тих випадках, коли є підозріння на ураження пародонту, тобто за наявності ускладнень карієсу, пломбованих порожнин, переважання висоти клінічної коронки над анатомічній, патологічній рухливості зубів, наявності зубодесневих кишень. Зуби з хронічними верхівковими періодонтитами не можуть бути використані як опора, якщо канали їх не запломбовані або не усунено вогнище хронічного запалення.

Наявність по краях дефекту зубів з ослабленим пародонтом (тобто при їх рухливості або атрофії кісткової тканини) є відносним протипоказанням для використання їх під опору. У цих випадках мостоподібний протез не лише заміщатиме дефект в ділянці відсутніх зубів, але є одночасно і шинуючим апаратом для опорних зубів. Наприклад, за відсутності 156 зубів дефект має бути заміщений мостоподібним протезом з опорою на   41, але якщо сьомий зуб рухомий або є помітна атрофія стінок його альвеоли, мостоподібний протез повинен фіксуватися на 14хх78.

2.26. Технологія виготовлення пластмасового облицювання суцільнолитих комбінованих

мостоподібних протезів.

Технологія виготовлення пластмасового облицювання суцільнолитих комбінованих мостоподібних протезів.

Комбіновані мостовидні протези (з пластмасовим облицюванням). Одним із принципів класифікації мостоподібних протезів є матеріал, з якого вони ви го¬ товлені. Це можуть бути металеві протези, пластма ¬ сові і комбіновані. Останні можуть мати паяно-штамповану металеву основу і суцільнолиту. Паяний комбінований мостоподібний протез. Частіше застосовуються дві основні конструкції . У першій облицювальн ¬ им матеріалом покривається тільки проміжна частина, в другій, крім тіла протеза, облицювальне покриття на ¬ носиться і на опорні елементи, в якості яких вико ¬ користовуються штамповані комбіновані коронки.    Розробка комбінованих мостовидних протезів обумовлена ​​прагненням поліпшити зовнішній вигляд зубних рядів. Послідовність протезування практично не відрізняється від такої при виготовленні паяних металевих протезів. Після підготовки опорних зубів під штамповані ко ¬ ронки знімають відбитки для їх виготовлення. Виготовивши ко ¬ ронки, перевіряють в порожнині рота їх якість і, не знімаючи з опорних зубів, знову отримують відбитки. Потім коронки знімають з опорних зубів, вставляють у відповідні від ¬ печатки у відтиску і заливають приблизно на одну третину роз ¬ плавленим воском. Відливають гіпсові моделі, фіксую ¬ ють їх у артикуляторі і переходять до моделювання проміжної частини, яка в подальшому буде облицьована пластмасою. Спочатку моделюють проміжну частину таким самим чином, як при виготовленні металевої форми. Після цього з вестибулярної або вестибулярно-жувальної по ¬ верхні зрізають віск з таким розрахунком, щоб створити ло ¬ же для облицювального матеріалу (рис. 282 а, д, е, ж).

 

 

 

Д                                       Є                     Є

Мал. 282. Форми промивної частини мостоподібного протеза: а — дотична для фрон­тальної групи зубів; б — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі низьких клінічних коронок; г — сідлоподібна металева; д, є — промивна з обли­цюванням губної або губно-жувальної поверхні; є — сідлоподібна з облицюванням жу­вальної та бічної поверхонь

На ньому встановлюють воскові петлі для надійного кріплення облицювання. Виливання тіла протеза роблять за стандарт ¬ ної технології. Перевіряють точність виливки на гіпсовій моделі, а потім спаюють її з опорними коронками. Відбі ¬ люють каркас протеза, обробляють місця спайки, протез шліфують і полірують. Ложі для пластмасового облицювання покривають спеціальним лаком, що маскує колір метал а (ЕДА, коналор і т.д.), моделюють з воску вестибуляр ¬ ну або вестибулярно-жувальну поверхню і заміню ¬ ють віск пластмасою, попередньо підібраною за кольором до природних зубів. Якщо разом з проміжною частиною облицьовуються також опорні коронки, це повинно враховуватися при препаруванні опорних зубів. З них знімається додатковий шар твердих тканин для розміщення облицювальної частини на штампованої коронки. Створення вікна на штампованій коронці значно послаблює міцність всієї конст ¬ рукції мостоподібного протеза. Тому мостоподібні про ¬ тези, у яких облицьована тільки проміжна частина, краще застосовувати для заміщення включених дефектів в бокових відділах зубних рядів. Застосування ж в якості опори штампованих комбінованих коронок, ослаб ¬ ляющих жорсткість всієї конструкції, показано більше при дефектах, розташованих в передніх відділах зубних дуг. Вікно на штампованої металевої коронки створюється після паяння з проміжною частиною мостоподібного протеза.  Нанесення облицювального покриття з пластмаси проводиться одночасно як на проміжну частину мостоподібного протеза, так і на опорні коронки. Після обробки, шліфування й полірування протез перевіря ється в порожнині рота. Труднощі можуть бути пов'язані насамперед із застосуванням комбінованих штампованих ко ¬ ронок, які вимагають додаткової припасовки при накладенні протеза. Крім того, створення облицювання на проміжній частині може стати причиною надмірного тиску її на ясна. У разі індивідуальної непереносимості пластмаси слід моделювати проміжну частину так, щоб повністю виключити контакт пластмаси зі слизовою оболонкою.   В даний час число прихильників застосування па ¬ яних мостовидних протезів поступово скорочується. При ¬ чин цьому декілька. Через присутність в порожнині рота ви ¬ димих при посмішці або розмові металевих частин,які грубо порушують вимоги естетики. Наявність припою в протезі нерідко призводить до зміни його кольору (по ¬ темніння) або появи алергічних реакцій на деякі ¬ метали, що окислюються в середовищі порожнині рота. Можлива і  поломка протеза по лінії спайки. Застосування штампованих комбінованих коронок, як вже було зазначено, послаблює конструкцію мостоподібного протеза, робить її менш жорсткою. Це, у свою чергу, може бути причиною відшаровування пластмаси на опорних комбінованих коронках. Крім того, самі по собі штамповані комбіновані коронки мають ряд істотних недоліків, відмічених нами раніше, які перешкоджають їх широкому застосуванню не тільки у вигляді одиночних коронок, але і як опори для мостовидних протезів. В ході пошуків більш досконалих конструкцій була створена ціла серія суцільнолитих протезів, що перевершують за своїми якостями паяні. Технологія виготовлення суцільнолитого мостоподібного про ¬ теза з пластмасовим покриттям має кілька варіантів залежно від способу нанесення пластмаси та її виду. Металева основа робиться так само, як і при суцільнолитих мостоподібних протезах При користуванні пластмасою типу порошок - рідина в процесі моделювання воскової репродукції ті ¬ ла протеза передбачають різні механічні пристосування для її утримання (петлі, скобочки, кульки, рамки, намистини, гранули та ін.) На вестибулярній поверх ¬ ні литих коронок передбачають ретенційні за ¬ хвати для шару пластмаси. В якості облицювального шару суцільнолитого мостоподібного протеза можна застосувати спеціальну пластмасу «Піропласт» (ФРН), яка складається з трьох видів порош¬ ків (опакового, дентинного емалевого). В даний час застосовується нове покоління пласт ¬ мас для облицювань, відомих під загальною назвою «Ізо-зит».

2.27. Технологія виготовлення керамічного облицювання суцільнолитих комбінованих

мостоподібних протезів.

Технологія виготовлення керамічного облицювання суцільнолитих комбінованих мостоподібних протезів.

ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мос­топодібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити висо­ку міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота.

Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів.

 

Мостоподібні протези зі включенням у їх склад стандартних фарфоро­вих зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недо­сконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивіду­ального моделювання їх елементів, отримання незадовільних естетичних ре­зультатів протезування.

І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виго­товляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивіду­ального моделювання.

Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мос-топодібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос-топодібного протеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відро­стка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показан­нями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або се­редні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із не­ржавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної части­ни мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного переванта­ження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентге­нологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резерв­них сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити мож­ливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фрон­тальному, так і в бічному відділах зубних рядів.

Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме­жені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необ­хідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхід­ного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані спокою переви­щує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною її сколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо­мих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.

Використання металокерамічних мостоподібних протезів має свої особли­вості у випадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання щодо протипоказань, необхідно зазначити, що більшість протипоказань є не абсолютними, а віднос­ними. Тобто після необхідної ортопедичної або ортодонтичної підготовки ви­користання металокерамічних мостоподібних протезів стає можливим, зокре­ма, за наявності таких аномалій прикусу, як глибокий, глибокий травмівний, прогнатія та прогенія з глибоким різцевим перекриттям, вторинними дефор­маціями зубних рядів, зміщенням нижньої щелепи, патологічною стертістю, зменшенням міжкоміркової висоти. За таких умов існує небезпека вбиття та розхитування опорних зубів, травматичного перевантаження їх пародонта, ви­никнення дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об­лицювального матеріалу.

Обсяг попередньої підготовки та конструювання металокерамічних про­тезів різні і залежать від виду аномалій прикусу.

У разі необхідності збільшення міжкоміркової висоти одномоментно її підвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики ускладнень з боку суглоба та жувальних м'язів.

Особливістю ортопедичного лікування металокерамічними мостоподібни-ми протезами у разі аномалій прикусу є те, що готові протези тимчасово фіксу­ються на довший термін (3-4 міс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер­ному нагляду.

Використання металокерамічних мостоподібних протезів за наявності за­хворювань тканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими лікар стоматолог-ортопед не має права. Зокрема, такі протези можна використовувати у хворих тільки з легким та середнім ступенем важкості про­цесу. Ортопедичне лікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу протизапальної терапії, у стадії ремісії захворювання.

Перше, на що необхідно звернути увагу, так це на збільшення кількості опорних зубів порівнянно з нормою. Металокерамічні мостоподібні протези показано застосовувати у разі невеликих включених дефектів (1-2 зуби). Доб­рий естетичний, шинувальний та функціональний ефект досягається за умови комбінації бюгельних протезів у ділянці премолярів та молярів з металокера­мічними незнімними протезами у ділянці фронтальних груп зубів.

Другою особливістю є те, що, моделюючи каркас металокерамічного про­теза, не потрібно формувати металеву "гірлянду" в пришийковій зоні з ораль­ного боку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для запобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про­міжну жувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по­трібно створювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити травмуваль-ної оклюзії. Моделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять так, щоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє може спричинити функціональне травматичне перевантаження паро­донта в різних фазах артикуляції.

 

Третьою особливістю є те, що готові металокерамічні протези необхідно тимчасово, до 2 міс, фіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі щотижня проходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію оклюзійних співвідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не виникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне обстеження проводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічних мостоподіб-них протезів у хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша особливість полягає у тому, що препарування опор­них зубів під металокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек­тивного знеболювання та водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв'язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів ко-нусність їх бічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної по­верхні після препарування повинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу. Третя особливість: під'ясенне препарування та розміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека вбиття опорних зубів у комірковий відрос­ток або частину, що може призвести до травмування краями металокераміч­них коронок тканин маргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби доцільно депульпувати, виго­товити литі куксові вкладки і вже потім розпочати виготовлення металоке­рамічних коронок або мостоподібних протезів. П'ята особливість у разі виго­товлення металокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологіч­ної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню).

Виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після обстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-ла-бораторних етапів їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення металокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха­рактерних для виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів.

Препарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоціль­нішим (мал. 21,22, див. кольорову вклейку). Робочу модель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксу­ють тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному на­прямку.

У зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінова­ною моделлю, яку загіпсовують в артикулятор після фіксації центрального 

співвідношення щелеп, починають моделювання металевого каркаса майбутнього протеза. Добрі резуль­тати дає використання полімерних плівок" Адапта", а для проміжної ча­стини використовують інзоми, стан­дартні порожнисті заготовки (мал. 76).

За наявності низьких клінічних коронок опорного зуба моделюють на жувальній поверхні ковпачка роз­ділові валики, або, як їх ще назива­ють, вестибулярні захисні пластин­ки (мал. 77).

Вони необхідні переважно для за­побігання сколам керамічного обли­цювання. У тому разі, коли препару­вання проводять без уступу, моделю­ють пришийкову гірлянду(мал. 78).

Гірлянда забезпечує терморегу­ляцію, запобігає розтріскуванню ке­рамічної маси під час спікання, а та­кож захищає ясенну борозну від по­трапляння у неї залишків їжі.

Моделюючи каркас металокера­мічного мостоподібного протеза, не­обхідно дотримувати таких прин­ципів:

—ураховувати, що товщина ке­ рамічного облицювання різна з усіх боків, металевий ковпачок повинен точно повторювати форму горбків зуба;

—переходи від коронки до ко­ ронки або до проміжної частини по­ винні бути плавними, оскільки опа- кер має рідку консистенцію і, якщо перехід має вигляд прямого кута, буде затікати у підпоясний простір, а після спікання опакер дасть усадку, в ре­ зультаті чого утвориться пора; після нанесення дентинного шару бульбаш­ ка з пори вийде на поверхню;

—міцне з'єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та різальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення кераміч­ ної маси;

—щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина пере­ ходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;

—каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кера­ міка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.

Нині існують два види проміжної частини — з промивним простором та без нього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну час­тину, яка дотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно засто­совується промивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може вико­ристовуватися і дотична(мал. 79).

Моделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно доби­ватися максимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з ха­рактерними для кожного хворого оклюзійними співвідношеннями. Перешко­дою цьому часто є деформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити якість та естетичний ефект протезування.

У деяких випадках проміжну части­ну мостоподібного протеза, яка контактує зі слизовою оболонкою, можна не покри­вати керамікою, а залишати металевою. Таке моделювання дозволяє зробити її товстішою, що забезпечить протезу необ­хідну жорсткість.

У разі моделювання з орального боку гірлянди вона може бути продовженням подібної гірлянди на опорних коронках.

 

Після завершення моделювання формують ливникову систему.

Якість ливникового каркаса залежить від точності установки ливникової системи. Для воскових моделей ливників і загального ливникового каналу для металів використовують спеціальний віск ("Восколит-2") діаметром 2-2,5 мм — для ливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник роз­міщують на найтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини і з'єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розта­шовують уздовж зубної дуги.

Нині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у світовій практиці використовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на основі благородних металів (мал. 23, див. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма­ють і низку негативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме­талів за своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість сплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 pp. XX ст. в якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних металів на основі нікелю, кобальту (КХС, Remanium, Wiron, Ultrate, Zight Cast, Witallium) тощо.

Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних протезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх корозостійкість.

За даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамі­кою є найвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За­гальноприйнято, що у механізмі з'єднання кераміки та металевого каркаса го­ловну роль відіграють три чинники:

1)  хімічний, за рахунок зв'язувальних окислів, що утворюють міцний пе­ рехідний шар між керамікою та металом;

2)механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп­ лення);

3)термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз­ ширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5хЮ~⁶ (°С).

Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском 5 атм з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло.

Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, дово­дячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єд­нують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше ніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки остан­нього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твер­досплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмаз­ним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікропори, а потім переходити у керамічну масу, що є небажаним моментом.

Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі передаєть­ся у клініку для перевірки точності його відлиття.

Робота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності при­лягання опорних коронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мосто-подібного протеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно­шенню до шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту­пу, то глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере­більшувати 0,5 мм. Там, де опорний зуб препарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, головними з яких є: помилки у виго­товленні розбірних гіпсових моделей, деформація воскової репродукції карка­са, усадка сплаву під час відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препаруван­ня опорних зубів.

Виключаючи одну за одною причини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах.

Необхідно детально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покрит­тя після перевірки точності прилягання та накладання його на опорні зуби.

Особливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед­бачає створення проміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні цент­рального співвідношення щелеп. Необхідно пам'ятати, що у разі бічних та пе­редньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із зубами-анта-гоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повтор­но провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за допомогою розі­грітої воскової пластинки. Адже, як свідчить практика, нерідко положення кар­каса на опорних зубах після примірки відрізняється від його положення на моделі.

Покриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною ма­сою проводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен­ня одиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної частини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні проміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів мо-делювальною голкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний лак - сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час наступних спікань лак наносять у зворотному порядку.

Необхідно приділяти значну увагу під час моделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до слизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике значення як для загального ви­гляду всього протеза, так і для самого зуба.

Моделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для віднов-

лення функції, але не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми.

Готовий металокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши на внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасон­ною головкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфува-ти. Так само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго­товки протеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаю­чи значних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси. Пе­ревірки потребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомо­гою копіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфувати.

Виготовлення протеза закінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та глазуруванням, після чого протез фіксують на опор­них зубах.

Фіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасо­во, водним дентином або реліном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. Хворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе­ред протезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — до 3 міс.

Після закінчення терміну, необхідного для тимчасового спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи (мал. 24, 25, див. кольорову вклейку).

Усі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе­редня підготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.