1.1 Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи

Обстеження

Обстеження пацієнта в практиці ортопедичної стоматології має визначати функціональний стан зубощелепного апарату. Для цього доводиться вдаватися до функціональних досліджень: жувальних проб, графічних записів рухів нижньої щелепи, дослідження біострумів м'язів та ін. Збір анамнезу є першим етапом обстеження хворого, якому пропонують по пам'яті відтворити історію хвороби та історію життя. Анамнез складається з наступних послідовно викладених розділів: 1) скарги і суб'єктивний стан хворого (визначити чсс; пульс, його характер, виміряти артеріальний тиск); 2) анамнез даного захворювання (причина, характер і час втрати зубів; чи користується хворий протезами; якій вони конструкції; строки користування; які хвороби порожнини рота переніс хворий)

3) анамнез життя хворого (місце народження, місце проживання, житлові умови і характер харчування, умови роботи на виробництві, перенесені інфекційні захворювання та захворювання общесоматического характеру); 4) сімейний анамнез (спадкова обтяженість). Незважаючи на широкий розвиток лабораторних та інструментальних методів досліджень, слід велику увагу приділити опитуванню та огляду хворого. Так як ці два методи в більшості своїй визначають напрямок усіх наступних досліджень. У всіх пацієнтів слід провести зовнішній огляд особи. Це роблять непомітно для хворого під час опитування. Звертають увагу на симетричність половин обличчя, висоту нижньої третини його, виступання підборіддя, лінію змикання губ, вираженість подбородочной і носогубних складок, положення кутів рота, оголення зубів або альвеолярного відростка при розмові і посмішці. Обстеження порожнини рота Обстеження порожнини рота починають, насамперед, з визначення ступеня відкривання рота. При цьому одночасно встановлюють ступінь роз'єднання зубних рядів. Вивчаючи ступінь відкривання рота, слід звернути увагу на характер рухів нижньої щелепи: плавність, уривчастість, відхилення її вправо або вліво. Потім визначають стан слизової оболонки порожнини рота: ясен, перехідної складки, щік, твердого та м'якого піднебіння. Ретельно оглядають глоткові мигдалини, задню стінку глотки, язик (величина, рухливість, стан його слизової оболонки). Обстеження зубних рядів. Спочатку слід з'ясувати тип змикання зубів (прикус). Зазвичай визначення виду прикусу не викликає труднощів, труднощі виникають при патологічних станах, зокрема при переломах щелеп, особливо многооскольчатих. Потім слід встановити форму зубних дуг (еліпсоподібною, параболічна, трапецієвидна, сплюснута та ін.). Обстеження пародонту зубів. Дані про стан опорного апарату (пародонта) зубів можна отримати за допомогою клінічних (огляд, пальпація, зондування та ін.) і параклінічних методів. При клінічному обстеженні важливо оцінити стан маргінального пародонту. В першу чергу слід звернути увагу на стан ясен (запалення, атрофія) і наявність зубоясеневої кишені (його глибина, наявність гнійного ексудату). Важливою деталлю в характеристиці стану пародонту є співвідношення поза- і внутрішньоальвеолярної частини зуба. При атрофії ясна клінічна коронка збільшується, а разом з нею зростає і позальвеолярна частина зуба. Це виражається в появі незвичайних за розмахом і напрямком рухів зуба, так званої патологічної рухливості. Патологічна рухливість зубів. Розрізняють фізіологічну і патологічну рухливість зубів. Перша є природною і не помітна неозброєним оком. Існування її підтверджується непрямими ознаками у вигляді стирання контактних пунктів і утворення контактних майданчиків або спеціальними складними апаратами. Для патологічної рухливості характерно помітне зміщення зубів при невеликих зусиллях. За ступенем і наростання рухливості можна до деякої міри скласти уявлення про стан опорного апарату зубів, напрямку розвитку патологічного процесу або його загостренні.

Патологічну рухливість визначають пальпаторно, за допомогою пінцета або спеціальних апаратів, як при відкритому роті, так і при різних переміщеннях нижньої щелепи з одного окклюзионного положення в інше. Слід розрізняти три ступеня патологічної рухливості зубів. Ι ступінь - зміщення зуба в одному напрямку (вестібулооральном). II ступінь - зуб має видиму зміщуваність як в вестібулооральном, так і в сагітальній напрямку. III ступінь - характерно зміщення зуба у вертикальному напрямку: при натисканні зуб занурюється в лунку, а потім повертається у вихідне положення.

Обстеження зубів. Огляд зубів проводять у певному порядку. Починають огляд з нижньої щелепи і послідовно оглядають кожен зуб у напрямку від зуба мудрості одного боку до однойменного інший. При огляді кожного зуба звертають увагу на наступне: 1) положення зуба; 2) форму; 3) колір; 4) стан твердих тканин; 5) стійкість зуба; 6) співвідношення позаальвеолярной і внутрішньоальвеолярної частин зуба; 7) положення по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду; 8) наявність пломб, їх стан.

1.2 Додаткові (спеціальні) методи обстеження.

Спеціальні методи обстеження, які використовуються в ортопедичної стоматології, досить різноманітні. Іноді їх називають додатковими, оскільки вони застосовуються не у всіх обстеженнях. Мета цих лабораторно-інструментальних досліджень - встановлення точного діагнозу і його підтвердження.

Для проведення спеціальних методів дослідження повинна бути обґрунтована їх необхідність (уточнення суб'єктивних чи об'єктивних симптомів). У деяких випадках вони сприяють розумінню морфологічних функціональних змін, які розвиваються в органі або системі органів в результаті хвороби. Вони також дозволяють підтвердити або спростувати припущення (робочі гіпотези), які виникають в процесі обстеження пацієнта, розробити відповідний план лікування з урахуванням індивідуальних особливостей, простежити за змінами, які відбуваються в ході ортопедичного лікування, а також оцінити його результати.

До спеціальних методів обстеження належать:

• рентгенографія - дослідження морфологічних і частково функціональних особливостей організму за допомогою зображень на спеціальній плівці, яка засвічується рентгенівськими променями після проходження їх через об'єкт, який обстежується.

Рентгенографія є найбільш поширеним методом дослідження зубів, альвеолярних відростків, щелеп, кісток лицьового скелета і черепа. Існують різноманітні методики: внутрішньої і позаротової рентгенографії, томографії, панорамної рентгенографії, рентгеновізіографіі.

Внутрішньоротова рентгенограма дозволяє визначити каріозні порожнини, ратініруемие зуби, топографію пульпи і кореневих каналів, стан періапікальних тканин, ступінь атрофії кісткової тканини альвеоли

Томографія дозволяє отримати рентгенівське зображення певного шару кістки, розташованого на тій чи іншій глибині. Цей метод дає можливість вивчення взаємин елементів скронево-нижньощелепного суглоба на зазначеній глибині. З його допомогою можна виявити дрібні структурні зміни в кістках суглоба

Панорамна рентгенографія дає можливість отримати повну картину всіх зубів у вигляді панорамного знімка із збільшенням в два рази.

Вивчення діагностичних моделей.

Відомості про змиканні зубів можна отримати безпосередньо при огляді зубних рядів. У той же час цей спосіб має недоліки, оскільки не дозволяє бачити змикання піднебінних та язикових горбків. Для цього зручні діагностичні моделі. На них можна вивчити форму зубних дуг, їх деформацію, оклюзійні контакти піднебінних і язичних горбків, ступінь перекриття передніх нижніх зубів верхніми, характер оклюзійної кривої, деформацію оклюзійної поверхні зубних рядів. Можна також вивчати положення зубів, що обмежують дефект, їх зміщення, нахил.

• гальванометрія - метод визначення електричного струму невеликої сили або напруги, який може виникати в порожнині рота через використання зубних протезів, виготовлених з різних металів.

• мастікаціографія - метод вивчення жувальних рухів нижньої щелепи. Принцип методу полягає в реєстрації коливань повітря в замкнутій системі під час рухів нижньої щелепи. Система складається з гумового балона, пращі, гумової трубки і капсули Марея. Реєстрація коливань проводиться на записуючого приладі. Запис рухів нижньої щелепи проводять за допомогою дозованої по масі їжі (0,8 гр. Лісового горіха). Запис починають у момент введення їжі в порожнину рота і закінчують в момент ковтання.

• електроміографія - метод функціонального дослідження мускульної системи, який дозволяє графічно реєструвати біопотенціали м'язів щелепно-лицевої ділянки. Для дослідження використовують багатоканальний електроміограф та спеціальні датчики - нашкірні електроди. Анілізіруя електроміограма, визначають кількість жувальних рухів в одному жувальному циклі, час одного циклу, час біоелектричної активності (БЕА) і біоелектричного спокою (БІС) в секундах, середню амплітуду біопотенціалів в мікровольтах і співвідношення Беа \ БІС.

• реографія - метод дослідження пульсових коливань, кровонаповнення судин органів і тканин зубощелепної системи, який полягає у графічній реєстрації змін повного електричного опору тканин.

• термоодонтодіагностіка - визначення реакції зуба на температурні подразники.

• електроодонтодіагностіка - метод дослідження електрозбудженія чутливих нервів пульпи зуба шляхом їх електростимуляції.

• гнатодінамометріі - визначення витривалості опорних тканин зуба до тиску і визначення сили жувальних м'язів.

• методи визначення ефективності жування: - Статичні. Статичні методи визначення жувальної ефективності є підставою встановлення для кожного зуба коефіцієнта, який визначає частина його участі в процесі жування. С

• дослідження оклюзійних контактів. Вивчення оклюзійних співвідношень проводиться за допомогою копіювального паперу або воскових пластин, отримуючи при цьому окклюзіограмми. У випадках виявлення нерівномірності контактів з'являється можливість встановити той чи інший патогенетичний фактор виникнення захворювання

1.3 Рентгенологічні методи обстеження. Прицільна дентальна рентгенографія,

ортопантомографія, комп’ютерна 3D – томографія

• рентгенографія - дослідження морфологічних і частково функціональних особливостей організму за допомогою зображень на спеціальній плівці, яка засвічується рентгенівськими променями після проходження їх через об'єкт, який обстежується.

Рентгенографія є найбільш поширеним методом дослідження зубів, альвеолярних відростків, щелеп, кісток лицьового скелета і черепа. Існують різноманітні методики: внутрішньої і позаротової рентгенографії, томографії, панорамної рентгенографії, рентгеновізіографіі.

Внутрішньоротова рентгенограма дозволяє визначити каріозні порожнини, ратініруемие зуби, топографію пульпи і кореневих каналів, стан періапікальних тканин, ступінь атрофії кісткової тканини альвеоли

Томографія дозволяє отримати рентгенівське зображення певного шару кістки, розташованого на тій чи іншій глибині. Цей метод дає можливість вивчення взаємин елементів скронево-нижньощелепного суглоба на зазначеній глибині. З його допомогою можна виявити дрібні структурні зміни в кістках суглоба

Панорамна рентгенографія дає можливість отримати повну картину всіх зубів у вигляді панорамного знімка із збільшенням в два рази.

1.4 Оцінка стану тканин пародонту.

Для оцінки стану тканин пародонта серед клінічних методів у сучасній пародонтології використовують різноманітні індекси. Індексна оцінка дозволяє лаконічно і зручно відобразити статичний стан тканин пародонта в кількісному вираженні. З їхньою допомогою можна одержати представлення про поширеність, ступінь важкості, перебіг запально-деструктивного чи дистрофічного процесу, оцінити ефективність проведеного лікування і якість диспансерної роботи в конкретного хворого чи диспансерній групі.

Група індексів для оцінки стану тканин пародонта включає:

— індекси гінгівіту (ІГ):

— індекс РМА;

— індекс гінгівіту;

— пародонтальні індекси:

— пародонтальний індекс (РІ);

— індекс Рамфє'ра;

— індекс CPITN (ВООЗ).

При хронічному запаленні пародонта іноді його ознаки (гіперемія, набряк) є скритими. У таких випадках проводять пробу Шиллера - Пісарєва. Для цього ясна в ділянці нижніх фронтальних зубів за допомогою невеличкої ватної кульки змащують розчином , який містить йод. При наявності прихованого запалення в яснах значно збільшується кількість глікогену і тому розчин надає їм жовто- бурого забарвлення різної інтенсивності. При світло-жовтому забарвленні проба від’ємна, а при темно-бурому - позитивна.

Вимірювання глибини пародонтальної кишені

Глибину пародонтальної кишені оцінюють з урахуванням віку і ступеня прорізування зубів. М.Ф. Данилевський і співавтори (1993) виділяють позакісткову пародонтальну кишеню (без деструкції кістки альвеоли) і кісткову (при значному руйнуванні кістки альвеоли). Наявність пародонтальних кишень, їх глибина і протяжність визначають характер перебігу захворювань пародонта. Глибину пародонтальної кишені вимірюють за допомогою каліброваної гладилки чи тупого зонда з нанесеними на них міліметровими поділками або спеціального інструмента — пародонтометра. Для цього інструмент уводять у патологічну кишеню до появи відчуття незначного упору.

Залежно від групи зубів здійснюють кілька вимірювань: у ділянці великих кутніх зубів — по два зі щічної та піднебінно- язикової поверхонь і по одному з дистальної та медіальної, в ділянці малих кутніх зубів, різців та ікол проводять 4 вимірювання —по одному на кожній поверхні. При вимірюванні глибини крім відстані від краю ясен до дна кишені враховують також оголення поверхні кореня за рахунок ретракції ясен (відстань від емалево-цементної межі до верхівки ясенного сосочка).

Індекс РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний)запропонований. Masser і модифікований Parma у 1960 p. Використовується для оцінки запального процесу ясен. Шкала оцінки індексу РМА:

1 бал - запалення ясенного сосочка (Р);

2 бали - запалення краю ясен (М);

3 бали - запалення альвеолярних ясен (А).

Індекс РМА обчислюють у відсотках за формулою::

індекс рма = (сума балів / 3* число зубів) *100

Сума балів визначається шляхом додавання всіх найвищих показників кожного зуба.

Число зубів у віці до 6 років - 20,

6-11 років - 24,

12-14 років - 28,

15 років і старшому - 30.

Критерії оцінки:

до 20% - легкий ступінь тяжкості гінгівіту 25-50% - середній ступінь тяжкості гінгівіту;

вище 51% - тяжкий ступінь тяжкості гінгівіту.

Індекс гінгівіту(ІГ) запропонований Silness – Loe у 1967р. При визначенні індексу досліджують стан у ділянці 16,11,24,31,36,44 зубів і характеризують його за 4- бальною шкалою:

0- запалення відсутнє;

1- незначне запалення ясен (незначна зміна забарвлення);

2- помірне запалення ясен (гіперемія, набряк, можлива гіпертрофія);

3- тяжке запалення (виражена гіперемія, поява виразок).

Суму ділять на 4 і знаходять індекс біля даного зуба. Цей індекс доцільно визначати біля моляря, премоляра і різця на кожній половині щелепи

Критерії оцінки ІГ:

0,1- 1,0 – гінгівіт легкого ступеня;

1,1- 2,0 – гінгівіт середньої тяжкості;

2,1- 3,0 – гінгівіт тяжкого ступеня.

Пародонтальний індекс (РІ) запропонований Russel у 1956 p. і використовується для виявлення запально-деструктивних змін у пародонті. При його визначенні оцінюється стан пародота навколо кожного зуба. При цьому беруть до уваги ступінь запалення, глибину ясенної кишені, рухомість зубів.

Критерії оцінки:

0- запалення відсутнє;

1- легке запалення, яке не охоплює всі ясна навколо зуба;

2- запалення охоплює всю поверхню ясен навколо зуба, але епітеліальне прикріплення не порушене (пародонтальної кишені немає);

4-при вищезгаданих даних на рентгенограмі спостерігається резорбція кісткової тканини;

6-запалення ясен, наявність пародонтальної кишені, зуб нерухомий;

8- зуб рухомий, є пародонтальна кишеня (виражена деструкція усіх тканин пародонта).

Формула для обчислення:

РІ = сума балів усіх досліджених зубів / число досліджених зубів

Інтерпретація:

0,1 -1,0 — початкова стадія пародонтиту;

1,5 - 4,0 — середній ступінь тяжкості;

4,5 – 8,0 – тяжка стадія парадонтиту.

Індекс (CPITN) (ВООЗ, 1989)

Для визначення необхідності лікування захворювань пародонта застосовують колірний індекс CPITN. Для оцінки цього індексу використовують три чинники:

1. Наявність чи відсутність кровоточивості ясен;

2. Наявність над - чи під'ясенного каменю;

3. Пародонтальні кишені — неглибокі (4-5 мм) і глибокі (6 мм і більше).

Для позначення відділів ротової порожнини використовують коди, прийняті Міжнародною організацією за стандартами:

01 — верхня щелепа;

02 — нижня щелепа.

03-08 — секстанти в ротовій порожнині в такому порядку:

секстант 03 — верхні праві премоляри і моляри;

секстант 04 — верхні ікла і різці;

секстант 05 — верхні ліві премоляри і моляри;

секстант 06 — нижні ліві премоляри і моляри;

секстант 07 — нижні ікла і різці;

секстант 08 — нижні праві премоляри і моляри.

Двозначними цифрами позначають певні зуби згідно із системою, прийнятою Міжнародною стоматологічною федерацією (МСФ). Перша цифра означає квадрант ротової порожнини, друга — зуб.

Тимчасові 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Верхня

Постійні 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 щелепа

Постійні 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Нижня

Тимчасові 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 щелепа

При позначенні зуба рекомендується назвати номер квадранта, а потім номер зуба. З метою дослідження ротову порожнину поділяють на 6 секстантів, які визначають зубами з кодовими номерами 18-14,13-23,24-28,38-34,33-43,44-48. Секстант оглядають тільки в тому разі, якщо в ньому є два і більше зубів і немає показань до їх видалення. Якщо у секстанті зберігся лише один зуб, його слід включити до складу попереднього секстанта. Для визначення індексних зубів у осіб віком до 19 років оглядають тільки 6 зубів: 16,11,26 і 36, 31, 46. Під час огляду дітей віком до 15 років реєстрацію кишень не виконують, тобто враховують лише кровоточивість ясен і наявність каменю. Якщо у секстанті, що його потрібно оглянути, немає жодного індексного зуба, заміною можуть слугувати окремі різці чи премоляри, які повністю прорізались. Зондування виконують біля різця і перших молярів (у осіб молодших 19 років).

Індекс CPITN оцінюють за такими кодами:

0— ознаки запалення відсутні;

1— кровоточивість ясен після зондування;

2— наявність над- і під'ясенного зубного каменю;

3— патологічна кишеня глибиною 4...6 мм;

4— патологічна кишеня глибиною 6 мм та більше.

Формула для обчислення:

РІ = сума балів усіх досліджених зубів / число досліджених зубів

Інтерпретація:

0 – лікування не потрібне

1 – слід покращити гігієну

2 – потребує проведення курсу професійної гігієни

3 – показана місцева протизапальна терапія

4 – показане комплексне лікування