30. Патология гемостаза: двс-синдром, тромбоэмболический синдром, механизмы развития. При каких заболеваниях встречаются?

Болезни, при которых тромбоз является ведущим пусковым фактором: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС – синдром) и тромбоэмболический синдром.

ДВС – характеризуется образованием диссеминированных сгустков крови в микроциркуляторном русле и часто сочетается с одновременной несвертываемостью крови, приводящей к массивным геморрагиям.

На аутопсии ДВС – синдром характеризуется:

1. жидким состоянием крови в полостях сердца и крупных сосудах,

2. появлением геморрагического диатеза,

3. наличием тромбов в системе микроциркуляции внутренних органов.

Этиология: инфекции, особенно генерализованные (сепсис - 30-50% всех случаев ДВС-синдрома), все виды шока, острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз при несовместимых трансфузиях, акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты и т. д.), опухоли, особенно лейкозы, термические и химические ожоги, иммунные и иммунно-комплексные болезни (ревматические, ГН)

Основная причина - эндогенные (тканевой тромбопластин, лейкоцитарные протеазы, поврежденный эндотелий) и экзогенные (бактерии, вирусы, ЛС) факторы активации системы гемостаза.

Патогенез: активация полисистемы гемостаза экзо - и эндогенными факторами → рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация форменных элементов преимущественно в МЦР → активация плазминовой, калликреин-кининовой и комплементарной систем → вторичная эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей → геморрагический синдром из-за микроциркуляторных расстройств, потребления факторов свертывания крови, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, накоплений продуктов протеолиза → альтеративные (дистрофия, некроз) изменения различных органов и тканей из-за расстройств гемодинамики и блокады сосудистого русла агрегатами форменных элементов крови, микротромбами

Стадии ДВС-синдрома:

1-ая стадия - гиперкоагуляция и агрегация форменных элементов крови

2-ая стадия - переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбоцитопенией

3-ая стадия - гипокоагуляция

4-ая стадия - восстановительная или стадия исходов и осложнений

О тромбоэмболическом синдроме говорят в тех случаях, когда многократно тромб или его часть отрывается и превращается в тромбоэмбол, который циркулирует в крови и вызывает образование инфарктов.

Риск тромбоза повышен в следующих ситуациях:

1. Длительный постельный режим после оперативных вмешательств.

2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (хроническое венозное полнокровие).

3. Атеросклероз.

4. Злокачественные опухоли.

5. Беременность.

6. Врожденные или приобретенные состояния гиперкоагу­ляции (предрасполагают к рецидивирующему тромбозу).

Исходы тромбоза

Благоприятные исходы: асептический аутолиз, канализация, васкуляризация, петрификация.

1. асептический аутолиз тромба, под влиянием протеолитических ферментов лейкоцитов (мелкие тромбы).

2. крупные тромбы замещаются соединительной тканью - организуются. В тромбе появляются щели и каналы, выстланные эндотелием – канализация.

3. каналы превращаются в сосуды с эндотелием, содержащие кровь – васкуляризация.

Возможно обызвествление тромба, его петрификация. В венах при этом появляются камни – флеболиты.

Неблагоприятный исход – отрыв тромба или его части и превращение тромба в тромбоэмбол.

Септическое расплавление тромба – при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий – тромбо-бактериальная эмболия сосудов различных органов и тканей при сепсисе.

31.              Эмболия. Виды эмболии в зависимости от материала частиц и направления распределения по крови. Исходы тромбоэмболии.

Эмболия – циркуляция в крови или лимфе не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов.

Классификации эмболии.

Любая эмболия может быть прямой и непрямой.

При прямой эмболии эмбол из вен попадает в правый желудочек и в легочный ствол.

При непрямой эмболии – эмбол через сохранившееся отверстие в межжелудочковой перегородке может попасть в большой круг кровообращения – это так называемая парадоксальная эмболия.

Кроме этого выделяют ретроградную эмболию. Она наблюдается при попадании эмбола из полой вены в вены печени при повышении внутригрудного давления. Примером может служить и появление метастазов в позвоночнике при раке простаты.

В зависимости от природы эмболов: ими могут быть кусочки оторвавшегося тромба, пузырьки воздуха или газа, капельки жира, кусочки тканей, в частности опухолей, скопления бактерий, инородные тела.

Тромбоэмболия- наиболее частый вид эмболии. Возникает при отрыве тромба или его части от сосудистой стенки (может быть артериальная или венозная).

Артериальная (системная) тромбоэмболия наблюдается при формировании пристеночных тромбов в левом предсердии и левом желудочке сердечной мышцы, при бородавчатом эндокардите – тромботических наложениях на створках митрального и аортального клапанов, при операциях по установке искусственных клапанов, при кардиомиопатиях.

Возникают в артериях в области бляшек при атеросклерозе, в области аневризмы аорты, легочных вен и при парадоксальной артериальной эмболии из вен.

Жировая эмболия – эмболия малого круга кровообращения в результате попадания в венозную систему большого количества жировых веществ (при травматическом размозжении подкожной клетчатки, костного мозга).

Воздушна эмболия – возникает при попадании в кровоток воздуха (при ранении вен шеи, при зиянии вен поверхности матки после родов, при операциях на открытом сердце). Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызывают эмболию сосудов малого круга кровообращения, наступает внезапная смерть. При этом воздух накапливается в полости правого сердца и растягивает его.

Газовая эмболия – закупорка сосудов пузырьками газа, встречается у рабочих, занятых на кессонных работах, при быстрой декомпрессии и связана с «вскипанием» азота. Газовые эмболы закупоривают капилляры головного и спинного мозга, печени, почек и др. органов и наблюдается появление в них ишемии и некроза. Это характерно для кессонной болезни.

Тканевая эмболия – травма, опухоль (метастазирование).

Микробная эмболия – при хронических гнойных заболеваниях происходит процесс диссеминирования микроорганизмов.

Эмболия инородными телами – попадание в крупные сосуды осколков снарядов, мин и т.д.