3) Подготовка зубов к кламмерной фиксации.

1.Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.

2.Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношения длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

3.Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует подготовить зуб (отпрепарированный), или выбрать другой зуб, или на опорный зуб изготовить коронку.

Фиксация протеза происходит за счет ретенционной части плеча кламмера, которое заходит под клинический экватор. Опорно-стабилизирующая функция бюгельного протеза обеспечивается всеми элементами, располагающимися выше клинического экватора. Система фирмы Nеу представлена пятью типами кламмеров.

1- жесткий опорно- удерживающий кламмер Аккера, имеет одну окклюзионную накладку и два плеча. Применяется при включенных дефектах и в тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную поверхности зуба примерно пополам. У этого кламмера ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы (1/3 длины плеча) вестибулярного и орального плеч.

2- эластический опорно- удерживающий кламмер, имеет одну окклюзионную накладку и два Т-образно расщепленных концевых отдела плеч (кламмеры Роуча). Применяется при концевых дефектах зубных рядов на премолярах. Этот кламмер рекомендуется выбирать при диагональном прохождении линии обзора и при высоком расположении этой линии (близко к окклюзионной поверхности).

3— комбинированный кламмер, состоящий из жесткого плеча с окклюзионной накладкой (как у кламмера Аккера) и эластического плеча кламме-ра Роуча. Применяется при разных уровнях расположения линии обзора на поверхностях зуба. Жесткое плечо расположено на той поверхности, где линия обзора расположена низко (близко к десневому краю), эластическое плечо — с противоположной стороны, там, где линия обзора расположена близко кокклюзионной поверхности. Кламмер применяется на премолярах, молярах и клыках.

4— одноплечий кламмер заднего (обратного) действия, имеет окклюзионную накладку и одно плечо, проходящее по оральной и вестибулярной поверхностям зуба. Применяется на премолярах и клыках, при концевых дефектах зубных рядов.

5- круговой (кольцевой), сходен по конструкции с четвертым типом, применяется на молярах, имеет 1 - 2 окклюзионные накладки и одно плечо, расположенное на оральной и вестибулярной поверхностях зуба. Концевая часть кругового плеча расположена близко к окклюзионной поверхности.

КЛАММЕРНАЯ ЛИНИЯ – воображаемая линия, соединяющая две точки на опорных зубах, в которых локализуются удерживающие кончики кламмерных плеч. Представляет собой ось возможного вращения (сбрасывания) протеза. К. л. может иметь диагональное, поперечное (трансверзальное) и продольное направление. При первых двух части протеза должны быть по обе стороны к. л., и такое планирование протеза предпочтительнее в смысле его устойчивости. На противоположной от седел стороне к-ой линии обычно располагаются непрямые фиксаторы. Использование более двух опорных зубов приводит к взаимному пересечению кламмерных линий с образованием между ними геометрических фигур.Такое плоскостное крепление само по себе исключает сбрасывание протеза и вращение его вокруг к-ой линии.

Билет 6

1Биомеханика жевательного аппарата изучает движения органов и тканей ЖА в пространстве. Принципы биомеханики ЖА используются для конструирования артикуляторов и окклюдаторов, необходимых для изготовления протезов. НЧ перемещается в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и тансверзальном. Движения контролируются ВНЧС и окклюзионными пов-тями ЗР.

Вертикальные движения НЧ совершаются при активном сокращении мышц, опускающих НЧ - m. Mylohyoideus, m. Geniohyoideus, m. Digastricus, и поднимающих НЧ - m. Temporalis, m. Masseter, m. Pterygoideus med.

Открывание рта. Одновременно с вращением НЧ вокруг оси, проходящей через ее головки, последние скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При max открывании рта в верхнем отделе сустава головка устанавливается у переднего ската суставного бугорка, двигаясь с суставным диском. В нижнем отделе – головки вращаются в углублении нижней поверхности диска. Передние зубы при этом отдаляются от сустава, что обеспечивается выдвижением НЧ вперед. НЧ движется вниз и назад, каждый зуб описывает концентрическую кривую с общим центром в головке НЧ.

Суставной путь (СП) – путь, пройденный головкой НЧ относительно ската суставного бугорка. Если разделить СП на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Т.о., весь путь, пройденный какой-либо точкой, например, подбородочного выступа, представлен ломаной линией. В различные фазы вертикальных движений НЧ перемещается и центр ее вращения.

Сагиттальные движения НЧ (сагиттальная или передняя окклюзия) – это движения НЧ вперед-назад, осуществляемые двусторонним сокращением mm. Pterygoideus lateralis. Сагиттальные движения можно разделить на две фазы: в первую диск вместе с головкой скользит по суставной поверхности бугорка, во вторую – к скольжению головки присоединяется ее движение вокруг своей оси.

Передняя окклюзия – характеризуется выдвижением НЧ вперед. При этом режущие края нижних резцов контактируют с резцами ВЧ по типу прямого прикуса. Средняя линия проходит, как и при ЦО. В боковых отделах – разобщение.

Сагиттальный суставной путь (ССП) – путь, который проходит суставная головка при движении НЧ вперед. ССП ≈ 7-10 мм.

Угол ССП – угол, образованный пересечением линии ССП и окклюзионной плоскостью, в среднем он равен 33^°.

Сагиттальный резцовый путь (СРП) - это путь, совершаемый резцами НЧ при выдвижении НЧ вперед.

Угол СРП – это угол, образованный пересечением линии СРП с окклюзионной плоскостью.

Угол СРП ≈ 40-50°

При выдвижении НЧ вперед возможен контакт только в трех точках, одна – на передних зубах, две – на дистальных буграх вторых или третьих моляров (трехпунктный контакт Бонвиля).

Трансверзальные движения НЧ – боковые движения НЧ, обеспечивающиеся односторонним сокращением mm. Pterygoideus lateralis. При этих движениях различают 2 стороны: рабочую (зубы-антагонисты контактируют одноименными бугорками) и балансирующую (контакт разноименными бугорками). На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает вращат. движения вокруг своей оси. На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по скату суставного буг. вниз, вперед и внутрь, образуя угол с направлением сагиттального суставного пути – угол трансверзального суставного пути (угол бокового сдвига), который равен ≈ 15-17°.

Угол трансверзального суставного пути (готический угол) – наиболее тупой угол, получаемый пересечением кривых при боковых перемещениях резцов, он равен ≈ 100-120°.

Фазы жевательных движений по Гизи:

I – челюсть опускается и поднимается вперед

II – смещение челюсти в сторону (боковое движение)

III – зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными бугорками, на балансирующей – разноименными

IV – зубы возвращаются в положение ЦО

Артикуляционная пятерка Ганау при построении зубного протезирования:

1) наклон суставного пути;

2) глубина компенсационной кривой;

3) наклон горизонтальной плоскости;

4) наклон верхних резцов;

5) высота бугров.

Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости от остальных.

Законы Бонвиля

1)Между суставными головками нижней челюсти расстояние равно 10-10,5 см; между суставными головками каждой стороны и точкой касания режущих поверхностей нижних средних резцов расстояние также равно 10 см. Таким образом, между этими тремя точками можно провести равносторонний треугольник, каждая сторона которого равна 10 см.

2)Глубина перекрытия фронтальных зубов зависит от высоты бугров моляров и премоляров, причем чем больше высота бугров, тем сильнее перекрытие.

3)Если имеется прямой прикус, когда верхние фронтальные зубы соприкасаются своими режущими краями с нижними, то боковые зубы почти не имеют бугров.

4)Чем больше фронтальное перекрытие, тем глубже выражено искривление окклюзионной поверхности в сагиттальном направлении.

5)Все эти анатомические особенности находятся в полном соответствии друг с другом и находят свое выражение при постановке искусственных зубов в полном протезе.

2 Вкладки – микропротезы, при помощи которых восстанавливают анатомическую форму и функцию коронок зубов. Вкладки чаще изготавливают лабораторно. В отличие от пломбы, она вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом, что позволяет избежать усадки, улучшить краевое прилегание и уменьшить вероятность рецидива кариеса.

Классификация:

I группа – микропротезы, расположенные внутри твердых тканей зуба – inlay

II группа – микропротезы, покрывающие окклюзионную пов-ть зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани – onlay III группа – микропротезы, охватывающие большую часть коронки зуба – overlay IV группа – любые микропротезы первых трех групп, которые закрепляются в твердых тканях с помощью штифтов – pinlay

Материалы для вкладок: золото 900, 916 пробы, платина, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы, фарфор, пластмассы.

Показания к применению вкладок: - на депульпированных и недепульпированных зубах (но без периапикальных изменений),

- при дефектах твердых тканей зуба вследствие кариеса, травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектах повышенной стираемости,

- для крепления мостовидных протезов.

Классификация полостей по Блэку:

I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости; II класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность; III класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов; IV класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край; V класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный кариес).

Основные правила препарирования кариозных полостей:

1.Безболезненность (использование анестетиков, работа на скоростных бормашинах новыми борами в прерывистом режиме, охлаждение водой).

2.Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна.

3.Соблюдать режим и правила работы при использовании электрической и турбинной бормашины.

Элементы сформированной полости:

- дно - обращено к пульпе зуба,

- стенки - располагаются под углом ко дну,

- основную полость - на месте кариозного дефекта,

- дополнительную полость или площадку

- углы, края.

Зоны безопасности – участки в коронках зубов, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами, наоборот, считают те участки, где слой тканей небольшой и где можно проводить лишь экономное иссечение. Зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом: а) у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора, в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности находятся: а) у режущего края; б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон; в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.

Зоны безопасности для премоляров и моляров: у молодых людей у верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезиодистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки – с оральной и вестибулярной поверхности. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным местом на жевательной поверхности премоляров является оральный скат щечного бугра вблизи фиссуры зуба. Этот же участок жевательной поверхности является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Опасными местами коронок верхних премоляров являются контактные стенки на уровне шейки. У нижних премоляров на этом уровне опасное место расположено на мезиальной контактной стенке.

Способы изготовления вкладок

Первый способ — прямой, когда вкладку моделируют из тугоплавкого воска непосредственно в полости рта. Этот способ следует признать наилучшим, но он требует от врача умения моделировать контуры зуба. Его используют для полостей I, V классов. Порядок работы:

1)Подготовленный зуб ограждают ватными валиками, подогревают палочку воска и вдавливают его в полость зуба. При дефектах пятого класса используют матрицу.

2)Больному предлагают прикусить воск для получения отпечатка антагонистов и моделируют шпателем внешние контуры вкладки.

3)Далее берут кусок проволоки подогревают ее конец над пламенем горелки и быстро продвигают его в толщу восковой вкладки. Воск охлаждают струей воды из шприца и извлекают смоделированную вкладку из полости. Если полость двойная, то можно вставить половину канцелярской скрепки, изогнутой в виде буквы П. Воск должен удаляться из полости без затруднений.

4)Смоделированную вкладку передают в лабораторию, где ее гипсуют в упаковочной массе и отливают из металла, причем укрепленная в ней проволока может быть использована для получения литника.

Второй способ – непрямой, когда восковая модель изготавливается не в полости рта, а в предварительно изготовленной модели. Этот метод показан при полостях II, III, IV классов. Для этого необходимо изготовить разборную модель, которую можно получить двумя способами:

1)с помощью двойного оттиска: снимается двойной оттиск из силиконовых масс, по которому изготавливается разборная модель из супергипса.

2)посредством комбинированного оттиска с использованием кольца: оттиск зуба с полостью под вкладку получают медным кольцом, заполненным термопластической массой. Затем получают оттиск со всего зубного ряда и с противоположной челюсти. Выводят сначала общий оттиск, а потом кольцо с оттиском зуба. Оттиск в кольце заполняют медной амальгамой или силидонтом и формируют основание в виде пирамиды. Полученную модель зуба помещают вместе с кольцом в общий оттиск и отливают модель. Затем разогревают термомассу в кольце и снимают кольцо с зуба, получили разборную модель. Покрывают дно полости лаком, моделируют вкладку и отливают ее.

Третий способ – комбинированный – сочетает первые два метода. Подготовленную в зубе полость заполняют воском и получают отпечаток на воске зубов-антагонистов. Вводят в воск проволоку с загнутым концом и снимают слепок так, чтобы воск оказался внутри него. Отливают по этому слепку модель и моделируют вкладку из воска, потом отливают ее обычным способом.

Билет №7

1. Височно-нижнечелюстной сустав, строение, методы исследования (основные, дополнительные). Взаимоотношения элементов ВНЧС при движениях нижней челюсти (сагиттальный, суставной путь, боковой суставной путь, угол Беннета).

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis, парный, образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae, нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости. Нижнечелюстная ямка височной кости не полностью включается в полость височно-нижнечелюстного сустава. В ней различают две части: внекапсульную часть нижнечелюстной ямки, которая залегает позади fissura petrotympanica, и внутрикапсульную часть нижнечелюстной ямки кпереди от нее. Эта часть ямки заключается в капсулу, которая распространяется и на суставной бугорок, достигая переднего его края. Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегает двояковогнутая овальной формы волокнистая хрящевая пластинка - суставной диск discus articularis. Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к tuberculum arti-culare, а нижней - к caput mandibulae. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. К внутреннему краю диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, Суставная капсула, , прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована впереди - по переднему скату tuberculum articulare, сзади - по переднему краю fissura petrotympanica, латерально - у основания processus zygomaticus; медиально достигает spina ossis sphenoidalis; на нижней челюсти суставная капсула охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди. Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы

1. Внутрикапсульные связки - к ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и мениско-челюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.

2. Внекапсульные связки - к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части - переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

III. Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой:

1. Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandihulare, начинается от spina ossis sphenoidalis и прикрепляется к lingula mandibulae.

2. Шило-нижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, направляется от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав относится к типу блоковидных суставов, ginglymus. Правый и левый височно-нижне-челюстные суставы в совокупности образуют одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движения ее вперед, назад и в сторону (направо или налево); в последнем случае в суставе одной стороны имеется небольшое вращение вокруг вертикальной оси, а на другой стороне суставной диск смещается в сторону движения головки нижней челюсти.

Методы исследования:

-Пальпация

-исследование суставного шума( аускультация)

-рентгенологические методы обследования( метод Шюллера, Парма, томография и зонография)

-графические методы исследования( запись движений н/ч, миография, артрография(с ведением контрастного вещества.

Сагитальные движения н/ч. Движение н/ч вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку равно 0,75-1,0 см. При жевание это расстояние = 2-3 мм. Расстояние которое проходит головка при движение н/ч вперед называется сагиттальный суставной путь.

Боковые движения н/ч возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Придвижение вправо- сокращается левая лат крыловидная мышца, при движение влево- правая. При этом нижнечелюстная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток н/ч. Одновременно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка.(пример: н/ч перемещается вправо, то на левой стороне головка смещается вниз и вперед, а на правой- вращается вокруг вертикальной оси).

Угол трансверзального суставного пути(угол Беннетта). На стороне сократившейся мышцы головка смещается вниз, вперед и несколько кнаружи. Путь ее при этом находится под углом к сагиттальной линии сустановного пути, или, как его иначе называют углом бокового суставного пути. В среднем= 17⁰

2. Дефекты коронковой части зубов- этиология, класс-ция. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зуба (вкладки, коронки, виниры, штифтовые зубы, культовые коронки). Показания к их применению.

Причины: кариес, гипоплазия, патологическая стираемость твердых тканей зубов, флюороз, травмы, некоторые наследственные поражения.

Классификация:

1)кариозные( 5 классов по Блеку)

2)некариозные:

-повышенная стираемость тв тканей зуба,

-острая и хр травма,

-гипоплазия эмали и дентина,

-синдром Стентона- Капдепона,

-изменение цветатв тканей,

-аномалии формы.

Виды зубных протезов:

• Вкладки- микропротез изготавливается лаб. путем.Вводится в полость в твердом состояние.

• Коронки – несъемные протезы покрывающие коронковую часть зуба и восстанавливающие его анатомическую форму, размеры, эстетику и функцию.

Показания:

-Восстановление анатомической формы

-Покрытие зубов, которые служат опорой для кламмеров опорные коронки в мостовидных протезах

-Патологическая стираемость

-аномалии формы и цвета

-шинирование

-эстетические показания

• Виниры- пластинка стоматологического материала ( фарфор, пластмасса горячего отверждения, композит), имитирующие естественный вид зуба и покрывающую всю его вестибулярную поверхность.

Показания:

-нарушение цвета

-недоразвитие эмали

-потемнение пломбы, при отсутствие рецидива кариеса

• Штифтовые зубы – несъемный протез, состоящий их искусственной коронки и штифта вводимого в канал сохранившегося корня

Показания:

- для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении

-в качестве опоры мостовидного протеза.

-в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

- для армирования депульпированных зубов.

-штифты для реплантируемых зубов

• Культевые коронки - состоит из двух самостоятельных частей: искусственной культи со штифтом (культевая штифтовая вкладка) и покрывающей ее коронки.

Показания:

-отсутствие или дефекты коронок зубов различной этиологии (разрушение кариозным процессом, травмы, патологическая стираемость), при которых нельзя восстановить форму зуба пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, а также аномалии положения отдельных зубов.

3. Границы базисов пластиночных протезов при дефектах зубных рядов. Особенности конструирования базиса по отношению к анатомическим образованиям полости рта (торус, челюстно-подъязычная линия, экзостозы). Показания для укорочения границ базиса.

Граница базиса протеза для верхней челюсти. С вестибулярной стороны граница доходит до подвижной слизистой оболочки. Спереди верхняя губная уздечка при ее оттягивании не должна касаться краев базиса, в противном случае она будет травмироваться, а базис сдвигается с протезного ложа.

На боковых участках граница базиса проходит на уровне переходных складок. Дистально базис перекрывает челюстные бугры до крыловидно-челюстного тяжа, идущего от дистальной поверхности челюстного бугра верхней челюсти и прикрепляющегося к позадимолярной области нижней челюсти. При надавливании базисом на эту складку возникает сильная боль. От бугров граница базиса проходит по клапанной зоне (область перехода твердого неба в мягкое, так называемая линия А).

Граница базиса протеза для нижней челюсти. С вестибулярной стороны границей базиса является нижняя губная уздечка, с боков — место прикрепления боковых переходных складок. Дальше граница перекрывает нижнечелюстной бугорок и доходит с язычной стороны до челюстно-подъязычной линии правой и левой стороны, в передней области с язычной стороны — до прикрепления язычной уздечки.

Отклонение от этих границ вызывает необходимость коррекций протеза. Они заключаются в удлинении или укорочении границ базиса протеза для нижней челюсти и создании периферического клапана.

Билет 8

1. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти-окклюдаторы, универсальные и индивидуальные артикуляторы. Особенности их конструкции и действия. Применение для диагностики и изготовления зубных протезов.

Окклюдаторы представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные (шарнирные) движения н/ч, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100-110° и имитирует угол и ветвь нижней челюсти. В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. Верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме. Упрощенные артикуляторы. В основу их конструкции положены средние арифметические величины углов перемещения нижней челюсти, наиболее часто встречающиеся. В упрощенном артикуляторе величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути — 15-17°, сагиттального резцового пути — 40° и бокового резцового пути — 120°. Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикулятор) состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении .Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В основу конструкции этого артикулятора, как и всех последующих, положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля, позволяющего установить модели челюстей в артикуляторе, максимально имитирующем пространственное положение челюстей относительно костей лицевого скелета и черепа. Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате расположены горизонтально, что создавало разобщение между боковыми зубами при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Артикулятор Сорокина, этот артикулятор позволяет воспроизводить все движения н/ч (вперед, назад, вправо и влево). Он состоит из верхней и нижней рам, соединеннных между собой. Верхняя рама подвижная. Наклон суставного пути по отношению к окклюзионной плоскости равен 30⁰, бокового суставного -17⁰, сагиттального резцового -40⁰ и бокового резцового- 120⁰. Ориентирами для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы. Артикулятор Гизи «Симплекс», или его называют еще средним анатомическим артикулятором который состоит из следующих частей: 1)    нижней и верхней пластин, 2)    переднего вертикального штифта, 3)    муфты с винтом, удерживающим стрелку (указатель центра), 4)    горизонтального стержня, 5)    резцовой площадки, 6)    двух стержней для скрепления верхней муфты и резцовой площадки с пластинами артикулятора, 7)    пружин. Нижние и верхние пластины имеют вид четырехгранных пирамид, расширяющихся по направлению к сочленовным поверхностям артикулятора. На переднем конце нижней пластины находится резцовая площадка; задняя часть пластины раздваивается на восходящие ветви. На восходящих ветвях расположены шипы, позволяющие определить положение горизонтальной плоскости, и сочленовные поверхности для соединения с выступами верхней пластины. Верхняя пластина имеет разветвления с вертикальными выступами, которые скользят по сочленовным поверхностям нижней пластины. На переднем конце пластины находится муфта с винтом, в которой укреплен вертикальный штифт.

В задней части верхней пластины горизонтально укреплен стержень; расстояния между его концами и острием центральной стрелки образуют треугольник Бонвиля. Вертикальный штифт служит для фиксации расстояния между верхней и нижней моделями; нижний конец этого штифта при движении верхней пластины скользит по резцовой площадке. Указатель центра закреплен на переднем вертикальном штифте при помощи гильзы с винтом. Острие этого указателя и шипы на восходящих ветвях нижней пластины определяют направление горизонтальной плоскости. Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних передних зубов верхними; величина угла наклона ее к горизонтальной плоскости артикулятора равна 35-40°. Величина угла, образующегося при боковых движениях челюсти на резцовой площадке, равна 120°. Величина угла наклона суставного пути - 33°. Эти величины соответствуют средним анатомическим данным у человека. Универсальные артикуляторы применяют преимущественно при-конструировании зубных рядов в протезах для беззубых челюстей. Артикуляторы подразделяют на суставные и бессуставные. Универсальные суставные артикуляторы  состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рамы; суставного сочленения, позволяющего установить угол суставного пути от +1 до +60° и от —1 до —30°; аппарата для установления бокового суставного пути; аппарата для установления сагиттального и бокового резцового пути (резцовая площадка); указателя средней линии; пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: два — в суставах и одну—на резцовой площадке. Штифт, опирающийся на резцовую площадку, снабжен указателем средней линии. Расстояние между суставами и каждым суставом и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти) у человека. Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Универсальные артикуляторы предназначены для конструирования полных зубных рядов в протезах. Артикуляторы сконструированы с расчетом использования возможности настройки их на воспроизводство тех индивидуальных движений нижней челюсти, которые имеются у больного. Суставы артикулятора построены по типу челюстно-височного сочленения. Они связывают верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивают различные движения по отношению друг к другу.

2. Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Конструкционные особенности различных мостовидных протезов в зависимости от расположения опорных зубов по отношению к дефекту зубного ряда. Виды опорных элементов и формы промежуточной части.

Мостовидный протез это конструкция, состоящая из одного или нескольких искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы и прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов (коронок, вкладок, пластин). Мостовидный протез , опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Для опоры мостовидных протезов используются исскуственные коронки( штампованные, литые, комбинированные, полукоронки на исскуственной культе со штифтом) или вкладки. По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которые соединяются посредством паяния, и на цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас. Они так же могут быть целиком выполнены из металла( цельнометаллические), пластмассы, фарфора или сочетания этих металлов( металлопластмассовые и металлокерамические). Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно- палладиевые сплавы, золото 900й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфора. Конструкционные особенности мостовидных протезов. 1принцип. Опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. 2принцип заключается в том что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. 3 принцип предполагает , что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. 4 принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и , наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. 5 принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами.6 принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. 7принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики.

3 Функциональные слепки, их классиф-ция, особенности снятия слепков при изготовлении съемных протезов. Выбор слепочного материала в зависимости от состояния слизистой оболочки протезного ложа.

Функциональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемые при пальцевом давлении или давлении прикуса больного; декомпрессионными (разгружающими), получаемые без давления на ткани протезного ложа; деффиринцированными, которые обеспечивают избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от функциональной выносливости.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавление сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнения. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия:1) следует использовать твердую ложку; 2) для снятия оттиска нужно применить только термопластическую массу; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук ( произвольное давление), однако правильнее получать компрессионный оттиск под давлением прикуса ( жевательное давление). Для этой цели изготавливают индивидуальные пластмассовые ложки и припасовывают их. Затем на них изготавливают прикусные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей тонким слоем накладывают оттискную массу, вводят ее в рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы. Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с нижней челюсти.

Декомпрессионный ( разгружающий) оттиски, получают без давления на тканипротезного ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя. Согласно принципам декомпрессионного оттиска, оттискной материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта так, чтобы рельеф базиса протеза соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного ложа. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости, а также цинкэвгеноловые пасты. Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Эти оттиски используют по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки, а также при повышенной ее чувствительности.

Дифференциальный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. Предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование площади протезного ложа. Получение диффиринцированного оттиска проводят в два этапа. На предварительной припасованную ложку наносят оттискной материал и получают оттиск со всего протезного ложа под давлением. Давление поддерживают до полного отверждения массы. Затем его выводят, оценивают, острым скальпелем или фрезой удаляют оттискной материал в тех местах, которые запланировано разгрузить, и в этих же участках делают необходимые отверстия. Далее готовят более жидкотекучий материал, наносят в намеченные места разгрузки и под тем же давлением получают оттиск. Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки.

Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям и с челюстей, частично утративших зубы. Функциональные пробы Гербста для н/ч:

Проба1. Глотание и широкое открывание рта. Если ложка при открывании рта поднимается сзади, нужно укоротить ее край с вестибулярной стороны от ретромолярной бугорка до места расположения первого моляра; если поднимается спереди- ее укорачивает с вестибулярной стороны от клыка до клыка. Если ложка сбрасывается при глотании, необходимо укоротить ее край позади ретромолярного бугорка с внутренней стороны до челюстно-подъязычной линии.

Проба2. Проведение кончиком языка по красной кайме губ. Если ложка поднимается , то край ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной линии

Проба3. Дотрагивание кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Ложку укорачивают с внутренней стороны в области премоляров.

Проба 4. Вытягивание языка по направлению к кончику носа. Исправление в области уздечки языка, вдоль расположения передних зубов

Проба5. Вытягивание губ вперед. Если ложка поднимается, следует укоротить ее наружный край между клыками.

Границы базиса протеза на верхней челюсти проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, обходя уздечки и слизистые тяжи, а сзади, перекрывая верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2 мм, проходит по линии «А». Функциональные пробы Гербста для в/ч.

Проба1. Проглатывание. В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии «А».

Проба 2. Широкое открывание рта. Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи.

Проба 3. Всасывания щек. Границы ложки подрезаются в области боковых слизистых тяжей.

Проба 4. Втягивание губ. Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки.

Билет № 9

1. Методы оценки состояния пародонта и их значение в ортопедической стоматологии. Гнатодинамометрия. Подвижность зубов (физиологическое и патологическое). Методы определения, классификация, значение для клиники.

Цели исследования состояния пародонта:оценка общего состояния организма, клинической характеристики пародонта, выявление общих и местных этиологических факторов, определение формы, стадии и характера течения.

Основные методы: Анамнез жизни (возраст, профессия, наличие хронической интоксикации, наследственный фактор), уровень гигиены, анамнез жизни, анамнез заболевания, осмотр пациента (отмечают состояние десны, зубных рядов, прикус, наличие травматической окклюзии)

Определяют степень подвижности зубов:

Физиологическая подвижность- незначительная подвижность зуба при здоровом пародонте, обусловленная особенностью фиксации зуба в лунке и эластичностью самого альвеолярного отростка. Первичная подвижность – первая фаза движения зуба после оказания нагрузки. Вторичная подвижность –измеряется при приложении нагрузки в вестибулооральном направлении.

Патологическая подвижность связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата.

ПО ARPA:

0 степень -физиологическая подвижность

1 степень – подвижность определяется тактильно. Шинирующих мероприятий не требуется.

2 степень – подвижность определяется не только тактильно, но и визуально. Необходимо шинирование.

3 степень- подвижность зуба может быть вызвана давлением щеки или языка. Зуб подлежит удалению.

Классификация подвижности по Энтину:

1степень- подвижность зубов в вестибулооральном направлении

2 степень- указанная выше подвижность плюс в мезиодистальном направлении

3 степень- прибавляется подвижность в вертикальном направлении.

Подвижность определяется палпаторно, с помощью пинцета и специальных аппаратов (Периотест С)

Определяют пробу Шиллера- Писарева применяется для выявления воспалительного процесса в десне.

Глубина пародонтального кармана в области больших коренных зубов делают по два замера с щечной и небной стороны и по одному с дистальной и медиальной. В области остальных зубов делают 4 замера. Смотрят на глубину, экссудат и наличие изъязвлений. Данные о глубине карманов заносят в одонтопардонтограмму

Легкая степень-до 3,5, средняя до 5, тяжелая выше 5мм.

Окклюзиография-метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска при смыкании зубных рядов. При чрезмерных контактах в воске отмечаются отверстия, при отсутствии контакта отпечатков не наблюдается. наложив пластинку воска на диагностическую модель определяют зоны сошлифовывания.

Индекс окклюзиограммы определяется с учетом 14 пар зубов-антагонистов по 3-бальной шкале.

• 1 балл - отпечатки отсутствуют

• 2 балла – нечеткие отпечатки

• 3 балла – четкие или сквозные отпечатки

сумма баллов*100

3*n

Для ортогнатического прикуса

индекс ОКГ=100%

Ортопантомография - метод рентгенодиагностики: разновидность томографии, позволяющая получить развёрнутое в плоскости (панорамное) изображение всех зубов вместе с челюстями и прилежащими отделами лицевого скелета.

У больных с пародонтитом выявляются резорбтивные процессы различной выраженности, процессы остеопороза, деструкции кортикальной пластинки, расширение периодонтальной щели.

Одонтопародонтограмма Представляет собой схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате.

• N – без патологии

• 0 – зуб отсутствует

• ¼ - атрофия 1 степени- имеется резерв выносливости пародонта

• ½ - атрофия 2 степени – резервные силы пародонта снижены

• ¾ - атрофия 3 степени- имеется выраженная функциональная недостаточность

• Более ¾ - зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Одонтопародонтограмма дает возможность оценить:

• Выносливость и резервные силы пародонта;

• Определить протяженность шинирующего приспособления;

• Установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров съемного протеза.

Гнатодинамометрия — метод определения силы жевательных мышц и выносливости опорных тканей зубов к восприятию давления при сжатии челюстей с помощью специального аппарата — гнатодинамометра (напоминает роторасширитель, снабжен двумя щечками, раздвигающихся пружиной). Пружина отодвигает стрелку по шкале делений в зависимости от силы смыкания зубов. Так же бывает электронный гнатодинамометр.

При сжатии гнатодинамометра зубами появляется ощущение боли, этот момент и фиксируют как показатель  гнатодинамометрии. Показатели гнатодинамометрии в зависимости от пола, возраста и индивидуальных особенностей колеблются от 15 до 35 кг в области передних и 45—75 кг в области коренных зубов. Индивидуальная выносливость пародонта к давлению меняется при различных заболеваниях (пародонтоз, периодонтит, авитаминоз), а также при частичной потере зубов. Данные гнатодинамометрии имеют значение при протезировании зубов.

2. Постановка искусственных зубов в съемных протезах при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов: по отношению к альвеолярному гребню, зубам-антагонистам и эстетическим ориентирам. Постановка зубов на приточке (показания, методика).

Постановку искусственных зубов при протезировании беззубой верхней и нижней гелюстей проводят в основном следующими способами:

— в артикуляторе по стеклу;

— в артикуляторе по сферическим поверхностям

Анатомическая постановка искусственных зубов по стеклу

Подготовительные манипуляции при этом состоят в том, что:

• к верхнему окклюзионному валику приклеивают стекло;

• срезают часть нижнего валика на толщину 2—3 мм;

• приклеивают к гипсовой модели нижней челюсти тонкие столбики размягченного воска;

• смыкают артикулятор до упора штифта межальвеолярной высоты;

• расплавленным воском к окклюзионному валику нижней челюсти приклеивают стеклянную пластинку, а затем отделяют ее от верхнего валика.

Постановку вначале проводят на верхней, а потом на нижней челюсти. Причем зубы ставят так, чтобы середина гребня делила их вестибуло-оральную толщину пополам. Исключение составляют передние верхние зубы, которые располагают кнаружи от середины альвеолярного гребня на 2/3 их толщины.

Постановку начинают с верхних центральных резцов, которые устанавливают в контакте режущего края с поверхностью стекла.

Боковые резцы ставят с мезиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом мезиального угла вперед. Режущий край их должен отстоять от плоскости стекла на 0,5 мм.

Острые бугорки клыков лучше сошлифовать, создав здесь «фасетку стирания», подобную той, которая наблюдается у естественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшим поворотом дистального края кзади. При этом все передние зубы образуют

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, нёбный должен отстоять от него на 1 мм.

Второй премоляр касается поверхности стекла обоими бугорками.

Первый моляр касается стекла только мезиальным нёбным бугорком, мезиальный щечный отстоит от стекла на 0,5 мм, дисталь-ный нёбный — на 1 мм, дистальный щечный — на 1,5 мм.

Второй моляр тоже поворачивают нёбно. Его бугорки должны находиться на разном расстоянии от стекла: мезиальный нёбный на 0,5 мм, мезиальный щечный на 1 мм, дистальный нёбный на 1,5 мм и дистальный щечный на 1,5 мм.

Закончив постановку зубов на верхней челюсти, с нижнего валика удаляют стекло, а постановку нижних зубов проводят по верхним зубам в следующей последовательности: вторые премоляры, первые моляры, вторые моляры, первые премоляры, клыки и центральные резцы или центральные резцы и клыки, боковые резцы.

Боковые зубы нижней челюсти образуют вогнутые окклюзионные сагиттальные и трансверзальные кривые, соответственно выпуклым окклюзионным кривым, образуемым боковыми зубами верхней челюсти.

Методика постановки по сферической плоскости

Определяют высоту нижней трети лица. К оуулюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и на нем так же устанавливают постановочную пластинку. Постановка верхних зубов: всеми своими бугорками и режущими краями касаются пластинки (исключение-два верхних боковых резца). Зубы расставляются строго по центру альвеолярного гребня и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстоновку нижних зубов производят по верхним.

положение зубов по отношению к альвеолярному гребню: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго посредине альвеолярного края. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 -кнаружи от средней линии, а 1/3 - кнутри от нее. При хороших условиях для анатомической ретенции на верхней челюсти возможно отклонение от правила: верние передние зубы можно сместить вестибулярно на большую величину. Благодаря этому улучшается внешний вид больного.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зубов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента и анатомические особенности лица.

Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуется производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановкене только боковой резец ставится выше центрального , но и клык выше , чем боковой резец. Кроме этого, апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид. Постановка передних зубов, по линии улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов.

Для создания положительной линии улыбки необходимо правильно провести постановку верхних клыков. Эстетичность индивидуальной постановки определяется не только положением передних зубов, но и постановкой жевательной группы зубов. Для придания протезу большей эстетичности важно учитывать создание щечного пространства, под которым понимается свободное место треугольной формы в углах рта при улыбке. При его заполнении возникает впечатление «полного рта». Поэтому, премоляры должны располагаться таким образом, что бы между ними и углами рта оставалось свободное пространство. Придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе можно с помощью следующих мероприятий:– изменения формы зуба путем пришлифовывания, изменения постановки зубов;– изменения формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны. При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои.

Преждевременные контакты поэтапно устраняются осторожным пришлифовыванием в фиссурах пока зубы-антагонисты при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновременно и равномерно. Небные бугры искусственных зубов верхней челюсти и щечные бугры на нижней челюсти не пришлифовываются, т.к. являются опорными (ведущими) буграми, удерживающими определенную ранее высоту нижнего отдела лица пациента. Кроме того, при контакте между небным бугром верхнего первого премоляра и язычным бугром нижнего первого премоляра предпочтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед, небный бугор верхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй нижний премоляр, образуя протрузионный контакт. Итогом данного этапа пришлифования должно быть наличие контактов на жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зубов в воске. Все пары зубов антагонистов должны, по возможности, иметь одинаковый трехточечный контакт.

Показания для постановки передних зубов на приточке:

• сильно выраженный альвеолярный гребень при короткой верхней губе

• экзостозы на альвеолярном отростке

• гиперостоз

• для улучшения эстетики.

Постановка искусственных зубов на приточке:  При выраженном альвеолярном отростке фронтальные зубы устанавливают на приточке, пришлифовывая их так, чтобы каждый зуб плотно прилегал шейной частью к десневому краю альвеолярного отростка. При неравномерной атрофии альвеолярного отростка часть зубов может быть пришлифована к нему, а часть установлена на искусственной десне. Из косметических соображений при малой атрофии альвеолярного отростка первые премоляры в протезе для верхней челюсти притачивают к десне. Прежде чем приступить к притачиванию зуба к модели, важно ориентировочно поставить зуб; при этом выясняется его длина и ширина и соотношение с антагонистами. Подгонку зуба к модели производят на шлейф машине карборундовыми кругами различной формы и размера. Зуб удерживают большим и указательным пальцами правой и левой руки. При таком положении пальцев удается хорошо удерживать зуб и хорошо видеть обрабатываемую поверхность. При обработке зуба вначале ему необходимую ширину, после этого припасовывают его десневую часть. Потом уточняют его соотношения с антагонистами и места, мешающие смыканию зубных рядов, спиливают. Пришлифованный зуб должен иметь правильную анатомическую форму или, что лучше, форму симметричного зуба. При подточке фарфоровых зубов необходимо оберегать крампоны от сошлифовки, а также все время увлажнять водой карборундовый камень и не производить сильного давления на камень, чтобы не перегревать зуб и не создать в нем микротрещин.

 

Билет 10.