Билет № 1

• Препарирование зубов под различные виды коронок (штампованные, литые, литые с облицовкой, фарфоровые)-общие правила и особенности. Выбор шлифующего инструмента.

Общие правила препарирования зубов:

1)проводить препарирование только под обезболиванием с медикаментозной и психологической подготовкой;

2)снимать минимальное количество твердых тканей зуба;

3)соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое сошлифовывание), не допуская его перегревания;

4)использовать воздушно-водяное охлаждение препарируемого зуба;

5)перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины, надежность фиксации инструментов в наконечнике и его центровку;

6)включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить режущий инструмент только после полной остановки машины. При препарировании использовать инструментарий (зеркало, шпатель) для защиты мягких тканей.

1. металлическая штампованная коронка.

Препарирование зуба под коронку начинают с сепарации контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным алмазным металлическим диском. Диску следует придать направление, параллельное аппроксимальным стенкам обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой, равный толщине металла (0,25-0,3 мм), сохраняя контуры жевательной поверхности, затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной и оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.

Важно, чтобы диаметр коронки отпрепарированного зуба на всех участках был равен диаметру шейки зуба.

2. фарфоровая коронка.

Для снятия заданного количества твердых тканей используются сепарационные диски, фасонные головки (цилиндрические, конические, торцовые с алмазным покрытием и заданным диаметром от 0,8 до 1 мм). Важнейшим условием и особенностью препарирования зуба под фарфоровую коронку является создание кругового уступа, расположенного под углом 90* к оси зуба, достаточной толщины (1-1,5 мм), что обеспечивает прочность фарфоровой коронки. Глубина препарирования для различных групп зубов не одинакова: для клыков – 1,3 мм, для центральных и боковых резцов верхней челюсти – 1,0-1,3 мм. Формирование пришеечного уступа имеет отличительную особенность. Сепарационным диском или конусовидным бором сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием предварительго уступа (шириной 0,8 – 1,0 мм), не доходя до края десны 0,5 мм. Контактные поверхности сошлифовывают в сторону режущего края с углом наклона стенок по отношению к продольной оси зуба не более 5-7*. После этого цилиндрическим алмазным бором укорачивают коронку на ¼ ее высоты, создавая зазор между препарируемым зубом и его антагонистом в пределах 1,5-2 мм, при этом наклон сошлифованной небной поверхности у верхних фронтальных зубов должен быть под углом 20-45*. Жевательную поверхность боковых зубов препарируют с сохранением анатомической формы. Далее цилиндрическим бором с заданным диаметром 0,8-1,0 мм создают 2-3 борозды на вестибулярной поверхности зуба, колесовидным бором создают параллельную борозду, отступая от десневого края на 0,5 мм и соединяют ее с аппроксимальными уступами. Такое же препарирование с оральной стороны. Торцевой бор, постепенно сошлифовывая уступ, постепенно погружают в десневую борозду до середины ее глубины.

3. литая коронка.

Особоенность препарирования – производится сошлифовывание бОльшего слоя тканей зубов, чем при изготовлении штампованной коронки, т.е. не менее 0,5-0,8 мм со всех сторон. Культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Конусность аппроксимальных поверхностей с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 5-7*. Уровень уступа – суб или супралингвальный, он может быть круговой или частичный, прямой (90*), желобообразный (135*), под угом 90* со скосом 45*, символический. Уступ располагается на уровне слизистой оболочки десневого края или же погружается по десневой край примерно до середины борозды.

4. металлокерамическая коронка.

Глубина препарирования режущего края центральных резцов нижней челюсти до 1,5 мм, боковых резцов до 1,8 мм, центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей до 1,8-2,0 мм, жевательную поверхность боковых зубов до 2,0 мм. С боковых поверхностей 0,8-1,2 мм.

Толщина металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя фарфора 0,8-1,2 мм. Зубу придают слабую конусность 5-7*. Уступ на уровне десневого края или с минимальным погружением под десневой край на середину глубины десневой борозды.

5. металлопластмассовая коронка.

Препарирование такое же, как и при металлокерамической коронке.

вопрос «выбор шлифующего инструмента» ставит меня в тупик. Я так понимаю имеется ввиду шлифовка коронок после предварительной примерки.

Шлифовка и полировка коронки с помощью спец. щеток, кругов и специальных полировочных паст.

• Влияние съёмных протезов при частичном отсутствии зубов на ткани протезного ложа и протезного поля. Возможные осложнения, методы их устранения и профилактики.

Осложнения:

1. онкологическая настороженность.

В результате возрастной атрофии эпителия слизистой оболочки нарушается процесс заживания ран, сл. при ранении протезом образуются длительно не заживающие декубитальные язвы, отмечается тенденция к развитию гиперпластических и опухолевых процессов. Необходим регулярный врачебный контроль, особенно у больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия). У таких больных при планировании конструкции протеза необходимо предупредить травмирование слизистой, прикусывание губ или щек (особенно там, где имеются очаги поражения). С особой тщательностью следует полировать и шлифовать протез. Постановка на диспанс. Учет.

2. протезный стоматит – поражение слизистой, связанное с травматическим или токсическим действием протеза (пролежни, гингивиты, акриловые стоматиты, разлитые и ограниченные воспаления слизистой оболочки протезного ложа).

Акриловый стоматит возникает из-за токсического действия мономера акриловой пластмассы. Это возникает при нарушении режима полимеризации или при перебазировке протеза быстротвердеющими акриловыми пластмассами. Спустя 1-7 дней после наложения протеза ощущается сильное жжение слизистых оболочек, жжение губ, сухость, иногда гиперсаливация, головная боль, нарушение сна, снятие протеза снижает выраженность симптомов. При осмотре – гиперемия, сухость, отек слизистых под протезом, язык гиперемирован, атрофирован.

Аллергические реакции замедленного типа при пользовании протеза известны давно. Отмечаются в связи с широким использованием акриловых пластмасс, определенную роль играют красители, наполнители и др. проявление – контактная аллергия – т.е. в местах сопрокосновения базиса протеза со слизистой оболочкой полости рта. Жалобы – жжение слизистой, м.б. жжение языка, щек, губ. Сухость, слюна вязкая, пенистая, клейкая. Отек , затрудненное глотание, прикусывание щек, языка вследствие отека. При снятии протеза субъективные ощущения уменьшаются.

БИЛЕТ№2

ВОПРОС 2. Прямой метод. После формирова­ния полости ее очищают от дентинных опилок и приступа­ют к изготовлению восковой модели вкладки. Зуб обклады­вают ватными валиками, а дно и стенки полости увлажняют водой, протирая их отжатым ватным тампоном. Подготов­ленная полость тщательно промывается перекисью водоро­да. Палочку специального моделировочного воска подогре­вают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выво­дят из полости и тщательно осматривают. Если обнаружива­ются участки деформации поверхности или воск плохо вы­водится, следует вновь внимательно осмотреть подготов­ленную полость и проверить точность ее подготовки. Вос­ковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После приступают к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск и, пока он со­храняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в по­ложении центральной окклюзии, а затем воспроизвести же­вательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной ок­клюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевре­менных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена на восстановление анатоми­ческой формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных осо­бенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубля­ют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканя­ми зуба.

Когда восковая модель будет готова, се извлекают из по­лости. Для этого берут металлическую проволоку толщиной 0,8-1 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наруж­ным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно очистить от заусениц.Затем штифт прочно зажимают в пинцет. Концы его по­догревают пламенем горелки и погружают в модель вклад­ки. Рука в это время должна опираться на соседние зубы, чтобы избежать колебаний. После затвердения воска штифт служит ручкой, с помощью которой вкладку без покачива­ния выводят из полости.

Косвенный (непрямой) метод. Восковая модель вкладки готовится не в полости рта, а на предварительно изготовленной модели по комби­нированному или двойному оттиску.

Для получения комбинированного оттиска после подго­товки полости под вкладку снимают сначала оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо или подбирают из набора. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно ох­ватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со сто­роны полости опускаться до шейки. Заполненное разогре­той до пластичности термомассой (типа №3) кольцо накла­дывается на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Преимущества прямого метода:

1. Отличается более высокой точностью, т.к. при его применении отсутствует необходимость по­лучения оттиска и приготовления рабочей гипсовой моде­ли, отличающихся объемным изменением оттискных и мо­дельных материалов.

2. Моделирование вкладки на естественном зубе в поло­сти рта дает возможность учесть функциональную окклю­зию.

3. Для профилактики травматическихпародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать гра­ницы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных про­межутках следует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра.

Недостатки прямого способа:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта го­рячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном про­межутке (полости II, III, IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполне­ние технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по те­ории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вклад­ки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припа­совки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изо­лирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспе­чения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Показания прямого способа: при восстановлении зу­бов с дефектами жевательной или пришеечной поверхнос­тей, а также при моделировании искусственной культи ко­ронки зуба со штифтом.

Пре­имущества косвенного метода:

1. экономит время врача и пациен­та

2. уменьшает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок.

3. отличается большой точностью, если происходит литье на огнеупорной модели, что значительно снижает усадку.

Показания непрямого метода: при де­фектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при про­тезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубовкомбинированнымивкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Билет№ 3

1.Функциональная хар-ка жевательной мускулатуры. Абсолютная сила жевательных мышц, жевательное давление. Исследование жевательной мускулатуры (миография, миотонометрия). Методы определения нарушений функции жевания (жевательные пробы, мастикациография).

Жевательная мускулатура относится к силовым мышцам, т. с. развивающим преимущественно ситу в отличие от других мышц, которым свойственно развивать преимуще­ственно скорость. Абсолютная мышечная сила определяется числом волокон, входя­щих в состав данной мышцы, т. е. площадью физиологического попе­речника. Чем больше волокон в мышце, т. е. чем больше площадь физиологического поперечника, тем большую силу может развить данная мышца. "Шэег считает, что «сила мышцы при прочих равных условиях пропорциональна поперечному сечению ее».По Weber, мышца с поперечником 1 см² развивает силу, равную 10 кг. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, имеют следующие попереч­ники сечения: височная мышца — 8 см², жевательная мышца — 7,5 см², наружная крыловидная мышца — 4 см². Исходя из данных поперечного сечения, абсолютная сила височной мышцы равна 80 кг, жевательной мышц - - 75 кг, наружной крыловидной — 40 кг, т. е. общая абсолютная сила мышц одной стороны равна 195 кг. Общая абсолютная сила жева­тельных мышц правой и левой сторон составляет 290 кг (195x2).Абсолютная сила мышц, устанавливаемая теоретически путем сло­жения показателей физиологических поперечников жевательных мышц,шимаюших нижнюю челюсть, и умножения полученной суммы на.можное развитие силы каждым квадратным сантиметром попереч­ного сечения мышцы, естественно, не соответствует действительно*При содружественной работе жевательная мускулатура не может развивать силу, равную 290 кг, только в минуту опасности, стрессе. Поэтому интересно давление, которое развивается на определенном участке в момент пережевывания и откусывания пищи. Важно знать выносливость пародонта опред. Зубов к жев. Давлению, чтобы знать определенную нагрузку при протезировании различные протезами.

Метод физиологических жевательных проб позволяет получить правильное представление о нарушении функции жевания и ее восстановлении после протезирования по степени измельчения пищи (метод Гельмана, Рубинова).Гельман в 1932 г. взял за пищевой раздражитель несколько зерен миндаля массой 5 г и предлагал больному жевать в течении 50 с. Остаток просеивали через несколько сит. Последнее сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась истинная потеря жевания. Например: 5 г- 100% 2,5 г — х % (остаток в сите).Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность жевания 50 %.Рубинов для проведения пробы предлагал пациенту разжевать лесной орех массой 800 мг до появления рефлекса глотания. Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана. При этом следует учитывать массу остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется, одновременно увеличивается остаток в сите.

Гнатодинамометрия — метод определения жевательного давления на определенном участке зубного ряда .С ее помощью выявляют выносливость пародонта пары антагонирующих зубов к жевательной нагрузке (в кг), что необходимо знать при протезировании мостовидными протезами. Виды гнатометров- блека, тиссенбаума, рубинова, габера.

Графические методы:

Мастикациография запись жевательных движений нижней челюсти. Этот метод подробно разгработан Рубиновым, расшифровано значение каждой фазы жевания. С помощью мастикациографии определяют нарушение и динамику восстановления движений нижней челю сти

Электромиография - запись изменения биопотенциалов мышцы (каждая скелетная мышца выполняет работу и имеет запас энергии - биопотенциал), которая проводится на электромиографе

Миотонометрия - измерение тонуса жевательной мышцы в граммах с пом миотонометров. О степени напряжения мышц судят по затрачиваемой силе, с которой щуп прибора погружается н заданную глубину. Толщина щупа 5 мм, глубина 6 мм ( по рубинову)