31. Провести методику снятия пигментированного зубного налета с модели с помощью вращающихся щеточек, колпачков и паст

Для устранения остатков мягкого и пигментированного налета и полирования зубов применяются специальные вращающиеся (циркулярные) щеточки, резиновые колпачки, резиновые конусы фиксируемые на угловой наконечник, или специальные гигиенические насадки на прямой наконечник. Также применяются полировочные полосы (штрипсы), покрытые оксидом алюминия или алмазным напылением – для очистки апроксимальных поверхностей. Этот этап имеет большое значение для устранения адсорбции и фиксации микроорганизмов, а также накопления микробной бляшки.

В дополнение к этим инструментам используют специальные полирующие пасты, желательно, чтобы они содержали препараты фтора для реминерализации обработанных зубных тканей и слабые антисептические средства. Состав этих паст близок к составу паст для индивидуального ухода за полостью рта, однако, они имеют большую абразивность. В качестве абразивного наполнителя используют пемзу, силикат или оксид алюминия, диоксид кремния, циркон.

Начинается полировка грубой полировочной пастой резиновой чашечкой, затем производится обработка среднезернистой пастой, благодаря которой сглаживаются неровности, образованные предыдущей пастой. Только при соблюдении порядка чередования полировочных паст можно получить гладко отполированную поверхность. И в заключение производится окончательное полирование мелкозернистой фторсодержащей пастой.

Полировочная паста наносится или резиновыми чашечками или щеточками. Полировка резиновыми чашечками более предпочтительна на плоских поверхностях зубов. Надавливание на поверхность зуба не должно быть чрезмерно сильным. Даже при незначительном надавливании на резиновую чашечку во время полирования она полирует поверхность зуба.

Резиновые чашечки могут быть полыми внутри или иметь различные выступы и перемычки (радиальные перемычки, радиальные перемычки со щеточкой по центру, крестообразные перемычки, спиральные выступы). Кроме того, резиновые головки различаются по жесткости (жесткие, средней жесткости и мягкие) и применяются последовательно от более жестких к менее жестким. Обычно жесткие резиновые головки темных цветов, самые мягкие – белые.

Щеточки выпускают с натуральной и искусственной щетиной. Натуральные щеточки более мягкие, они темнее по цвету. Предпочтительней использовать искусственные. По форме различают круглые, цилиндрические и конусовидные щеточки.

Круглые щетки имеют щетину только по окружности, в центре — щетина отсутствует, у цилиндрических щеточек вся рабочая часть имеет щетину. Рабочая часть конусовидных щеточек заполнена щетиной, длина которой увеличивается от краев к центру рабочей части. Такие щеточки предназначены для работы в области межзубных промежутков.

Применение щеточек ограничено в наддесневой области, т.к. они могут травмировать десневой край, поэтому более предпочтительно применять их при полировании бугров.

В области межзубных промежутков полирование тканей зуба можно проводить с помощью полировальных полосок (штрипсов) различной степени абразивности, начиная с более грубых полосок и переходя к более мягким. Штрипсы бывают полимерные, металлические и с алмазным напылением.

После удаления минерализованных и неминерализованных зубных отложений, а также полировки поверхности зуба необходимо провести восстановление эмали. С этой целью применяются экзогенные реминерализующие препараты:

1. три покрытия фтористым лаком на курс (через день с обязательным выполнением всех требований метода);

2. ротовые ванночки 0,01-0,02% раствора фтористого натрия с экспозицией 1 мин, 1 сеанс на курс;

3. ежедневное покрытие зубов 2% фтористым гелем в течение 3 дней;

4. ежедневные аппликации 10% раствора глюконата кальция по 15 мин, на курс – 3 процедуры.

При завершении реминерализации эмали необходимо провести контроль за восстановлением участка эмали (витальное окрашивание зуба).

31. Продемоснтрировать методику снятия минерализованных зубных отложений с помощью ручных инструментов на фантоме

Ручной (механический) метод удаления зубных отложений предусматривает

использование для этой цели различных стоматологических инструментов.

Его преимуществами являются:

• формирование максимально гладкой поверхности зуба или корня;

• очищение большей площади поверхности зуба или корня за одно движение инструмента;

• уменьшение риска инфицирования вследствие отсутствия водно-воздушной смеси;

• возможность проведения профессиональной гигиены у пациентов с имплантатами и пришеечными реставрациями;

• экономичность.

Затраты времени на обработку одного зуба ручным методом, в среднем, составляют 7-8 минут.

Для удаления минерализованных зубных отложений в стоматологической

практике используется широкая группа инструментов, называемых

общим словом СКЕЙЛЕРЫ (от англ. scaling – скоблить). К ним относятся

следующие группы инструментов:

1) серповидные скейлеры (scaler):

• с изогнутым лезвием,

• с прямым лезвием;

2) кюреты (curette):

• универсальные,

• зоно-специфические;

3) мотыги (hoe);

4) долото (chisel);

5) рашпили (file).

Методика работы ручными инструментами

Во время процедуры удаления зубного камня части его могут попасть в глаза врача. Для защиты необходимо использовать специальные очки и маски.

Для удаления зубных отложений нужно выбирать инструмент, по форме своей рабочей части максимально соответствующий особенностям коронки, шейки, корня зуба и обеспечивающий плотное прилегание кромки инструмента к поверхности. Особенно это важно при обработке поверхности корней зубов, т.к. инструмент вводится в пародонтальный карман. Размер инструмента не должен превышать размеры пародонтального кармана. При выборе инструмента нужно учитывать также количество и качество зубных отложений. Это будет влиять на жесткость, размеры и тип инструмента.

Процедура требует наличия хорошего освещения, которое обеспечивается с помощью лампы стоматологической установки, а иногда с помощью света, отраженного от стоматологического зеркала. Для создания обзора и защиты слизистой оболочки полости рта применяют стоматологическое зеркало, с помощью которого отодвигают щеку пациента. Кроме того, для этой же цели служат пылесос и слюноотсос. При работе с передними зубами нижней челюсти защита языка, губы и слизистой оболочки дна полости рта производится указательным и средним пальцами левой руки.

Зубной ряд изолируется от слюны с помощью адсорбционных валиков, которые служат также дополнительной защитой слизистой оболочки полости рта.

Выделяют 5 основных этапов работы ручными инструментами:

1) Захват инструмента

2) Расположение инструмента

3) Установка угла

4) Активация

5) Непосредственно работа

Первый этап: захват инструмента

Положение инструмента в руке может быть различным.

1) Как авторучку

2) Как авторучку с упором среднего пальца. Этот захват обеспечивает наилучший контроль за движениями инструмента

3) Захват для работы на зубах верхней челюсти с упором большого пальца

Второй этап: расположение инструмента

Рука, удерживающая инструмент должна быть фиксирована на подбородке или соседних зубах пациента. Подвижные зубы удерживают пальцами левой руки.

Третий этап: установка угла

Угол между гранью режущей части инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 70°. В зависимости от поверхности зуба угол наклона режущей поверхности инструмента может изменяться от 45° до 90°. При работе с цементом зуба угол уменьшается в среднем до 60°, и также уменьшается сила давления на поверхность корня.

Четвертый этап: активация

Рабочую часть инструмента подводят под нижний край зубного камня и откалывают его от поверхности зуба.

Движения должны быть плавными, не травмирующими, рычагообразными, скалывающими.

Существует 2 варианта работы ручными инструментами для удаления зубных отложений:

1) Кистью. При таком варианте работы основные движения и основная нагрузка приходится на запястье и отчасти на локтевой сустав. Этот вариант используется при удалении массивных зубных отложений.

2) Пальцами. Такой способ работы основан на силе пальцев врача. Применяется в основном для тонкой работы, требующей хороших тактильных ощущений, и для работы на вестибулярных и язычных поверхностях зубов.

Часть нагрузки переносится на локтевой и плечевой суставы врача. В локтевом суставе совершается вращательное движение, в плечевом — отведение и приведение.

Пятый этап: непосредственно работа

Основные принципы удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов: системность, последовательность, использование перекрывающих движений, постоянный контроль.

Рекомендуется начинать удаление зубных отложений с дистальной поверхности 38 зуба и перемещаться в медиальном направлении, удаляя отложения с вестибулярной стороны моляров и премоляров. Далее обрабатывают язычную поверхность этих зубов. В такой же последовательности удаляют зубной камень с боковых зубов правой половины нижней челюсти. После этого переходят к чистке передней группы зубов, начиная с язычной поверхности 33 зуба, последовательно обрабатывая язычные поверхности передних зубов, затем — вестибулярные. Целесообразно одним инструментом очистить одну и туже поверхность нескольких зубов, а затем сменить инструмент.

Движения инструментом (скейлером или кюретой) могут быть вертикальные, горизонтальные (или по окружности) и диагональные (или косые). Вертикальные движения обычно используются для удаления зубных отложений на апроксимальных поверхностях зубов, косые — на язычной и вестибулярной поверхностях, а горизонтальные — при наличии выраженных пародонтальных карманов. Для полной очистки поверхности зуба горизонтальные движения необходимо производить сначала по часовой стрелке, а затем — против.

Косые движения инструментом на язычной и вестибулярной поверхностях различны по направлению.

При наличии глубоких карманов обработка поверхности корней так же производится косыми движениями кюреты по поверхности корня. Поверхность корня рекомендуется обрабатывать несколькими последовательными движениями с небольшим давлением, что менее травматично для поверхности корня.

Для удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов используют либо гладилки малых размеров, либо скейлер-долото. Инструмент с небольшим усилием проталкивается от вестибулярной поверхности к язычной по грани зуба, откалывая зубной камень.

При работе со скейлерами на вестибулярных поверхностях центральных резцов зубной камень удаляют от шейки зуба с постепенным разворотом режущей грани инструмента от шейки к межзубному промежутку.

Стоматологические экскаваторы применяются для удаления зубного камня с язычной, вестибулярной (щечной) поверхностей зубов, а также для обработки поверхности корня. Экскаватором производятся скалывающие движения, при этом кисть руки совершает поворот с инструментом на угол до 90 градусов.

31. Понятие кариесрезистентности эмали. Содержание в ней фосфора, кальция, фтора, органических компонентов. Понятие о Са/Р коэффициенте

Кариесрезистентность – устойчивость твёрдых тканей зубов к действию кариесогенных факторов.

Кариесрезистентность включает определённые свойства эмали:

1) Кислотоустойчивость

2) Микротвёрдость

3) Проницаемость

Твёрдость зубной эмали определяется высоким содержанием в ней неорганических веществ, главным образом кристаллов гидроксиапатита – Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ (до 75,04 %), модифицированного наличием магния, фтора, углерода и некоторых других элементов. К основным апатитам эмали относятся также карбонапатит (19%), хлорапатит (4,4%) и фторапатит (0,66%).

Если строение основного апатита соответствует формуле Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂, то соотношение Cа/Р коэффициента равно 1,67. Однако, как это установлено в настоящее время, соотношение этих компонентов может изменяться как в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0). При соотношении Са/Р 1,67 разрушение кристаллов происходит при выходе 2 ионов Са²⁺, при соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять разрушению до замещения 4 Са²⁺, тогда как при соотношении Са/Р 1,33 его структура разрушается.

Фторапатиты, которых в норме в эмали около 0,66%, обладают значительно большей резистентностью к растворению в кислой среде, чем гидроксиапатиты. Было установлено, что при замещении фтором даже одной из 50 гидроксильных групп растворимость эмали резко понижалась. Именно с этим связано профилактическое действие небольших концентраций фтора. Однако при высоком его содержании образуется фторид кальция – СаF₂ – практически нерастворимое соединение, которое быстро исчезает с поверхности зубов в результате выщелачивания.

В эмали зуба также содержатся хлорапатит – Са₁₀(РО₄)₆Cl₂ (4,4%) и карбонатапатиты – Са₁₀(РО₄)₅СО₃(ОН)₂.

Они составляют около 19% всех апатитов и их количество увеличивается при употреблении пищи, богатой углеводами. Рост концентрации карбонатапатитов грозит снижением резистентности эмали и способствует развитию кариозного процесса.

Органические соединения эмали

В процентах сухой массы они составляют: белки – 0,25-0,45%, липиды – 0,6%, цитраты – 0,1% (соли лимонной кислоты). Наибольшее количество протеинов содержится в области эмалево-дентинного соединения.

В эмали имеются белки, участвующие в амелогенезе – амелогенины и не являющиеся амелогенинами (энамелины).

Амелогенины (первая группа белков эмали) представлен 5 соединениями с молекулярной массой 25; 15; 9,5; 7,5 и 6 кДа.

Энамелины (вторая группа белков эмали) также являются гетерогенной фракцией и состоят из 5 классов с молекулярной массой, равной 72, 56, 42, 30, 21 кДа. Белки этого семейства способны агрегироваться и дезагрегироваться.

Оба класса протеинов относятся к сложным – гликофосфопротеидам, причем амелогенины содержат до 75% органического фосфата, а энамелины – 25%.

Основой формирования и функционального построения эмали служит ее белковая матрица, элементарной функциональной единицей которой является кальций-связывающий белок эмали (КСБЭ). Последний способен к образованию трехмерной кальций-белковой сети, нерастворимой в нейтральной среде. Эта структура в дальнейшем выступает в роли центров кристаллизации, обеспечивая упорядоченность и регулярность минерализации.

По мере созревания меняется белковый профиль эмали. На начальном этапе формирования этой ткани соотношение амелогенинов и энамелинов составляет 9:1, а среди аминокислот превалируют такие как пролин и гистидин; в зрелой наряду с уменьшением количества белка оно становится 1:1 и в аминокислотном составе начинают преобладать аспартат, серин, глицин и аланин.

Изменение белкового состава эмали связано с различием функций, осуществляемых протеинами на разных стадиях формирования зуба: вначале с транспортом и депонированием минеральных компонентов, а затем с инициацией минерализации.

31. Способы удаления зубных отложений. Механический способ

См. ответы на вопросы №44, №45 и №48

31. Продемонстрировать методику снятия минерализованных зубных отложений с помощью ультразвука на удаленном зубе

Ультразвуковые скейлеры преобразуют электрический ток в микроскопические вибрационные колебания ультразвуковой частоты от 16000 до 45000 циклов в секунду (16 -45 КГц). Из-за колебательных движений происходит сбивание твердых и мягких слоев зубного камня. При удалении зубных отложений верхушку наконечника нужно располагать вдоль обрабатываемой поверхности.

Вся процедура занимает от 45 минут до 1,5 часов и зависит от состава зубного камня и его количества в ротовой полости.

Методика работы ультразвуковым скейлером

При работе со скейлером необходимо обеспечивать защиту глаз пациента очками, предупреждать его о дыхании носом. Врач и помощник должны соблюдать правила асептики, работать в очках, перчатках, масках.

Положение врач-пациент: при удалении зубных отложений с нижней челюсти: подбородок пациента опускается на грудь, врач находится сзади подголовника (положение «12 часов»). При работе на верхней челюсти положение врача обычное справа от пациента. В зависимости от области, в которой вы работаете, пациента нужно просить повернуть голову направо или налево.

Наконечник скейлера легко удерживается между большим и указательным пальцами. Рука врача должна быть фиксирована на подбородке или зубном ряду пациента. Нельзя использовать для опоры подвижные зубы. Кончик инструмента должен располагаться вдоль и под острым углом к обрабатываемой поверхности. В противном случае появляются «бьющие» движения, неприятные и болезненные для пациента, а также возможно повреждение эмали и отколы пломб.

Движения наконечником должны быть подобно кисточке с легким боковым давлением. Нельзя работать непрерывно на одном месте, поверхность зуба следует обрабатывать с перерывом, учитывая термическое воздействие скейлера на пульпу зуба. Кроме того, ультразвук обладает способностью нарушать прилегание пломб к тканям зуба при длительном воздействии, т.е. при удалении зубных отложений нельзя допускать остановки движения инструмента в одной точке, особенно, если на зубе есть пломба. Контакт рабочей части инструмента и обрабатываемой поверхностью необходимо поддерживать постоянно. Желательно выполнять так называемые перекрывающие движения в разных направлениях, что обеспечит наиболее полное удаление зубных отложений.

При работе врач должен избегать зоны декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, краев реставрации, искусственных коронок, ортодонтических конструкций и систем и имплантов. Необходимо также избегать контакта слизистой оболочки полости рта с наконечником ультразвукового и звукового приборов из-за опасности ее повреждения.

Избыток жидкости удаляет помощник с помощью слюноотсоса и пылесоса. Слюноотсосом воду легче эвакуировать, если она собирается в ретромолярной или подъязычной областях, при этом риск аспирации пациентом воды сведен к минимуму. При удалении зубных отложений с передней группы зубов работа пылесосом предотвращает попадание жидкости в нос пациента, а также осуществляется защита слизистой оболочки губы.

При обработке остальных участков пылесос располагают в зоне работы насадкой скейлера, так, чтобы жидкость удалялась из полости рта, а не непосредственно от насадки.

Периодически следует останавливать работу и проверять ее качество, удаляя воду и осколки зубного камня из полости рта.

Обычно пациенты не испытывают болевых ощущений кроме случаев повышенной чувствительности твердых тканей зуба, тогда приходится использовать различные способы обезболивания и выбирать самую низкую мощность ультразвукового аппарата либо отказаться от этого способа удаления зубных отложений.

Противопоказания к использованию ультразвуковых и звуковых скейлеров:

— Имплантированный кардиостимулятор,

— Локализованный остеомиелит,

— Злокачественные новообразования,

— Проведение у пациентов иммунодепрессивной и кортикостероидной терапии,

— У пациентов, перенесших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом),

— Нарушение носового дыхания (острое и хроническое),

— Острые и хронические инфекционные заболевания,

— Тяжелая форма сахарного диабета,

— Эпилепсия,

— Дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины и т.д.),

— Дети с молочными зубами или недавно прорезавшимися постоянными зубами.

31. Продемонстрировать методику глубокого фторирования эмали

Этапы глубокого фторирования

1. Профессиональная чистка зубов. Зубы необходимо тщательно очистить. Как правило, перед глубоким фторированием проводится ультразвуковая чистка зубов. Также удаляется весь зубной камень.

2. Сушка зубов без использования ватных валиков.

3. Непосредственно фторирование. На всю поверхность зубов наносится первый препарат (глубокий фторид) и выдерживается на зубах 1–2 минуты, сушится.

4. Зубная эмаль тщательно тушуется вторым препаратом (гидроокись меди-кальция), нанесенным на ватный тампон.

5. Зубы тщательно промываются водой, полоскание полости рта.

31. Понятие профессиональная гигиена, её составляющие

Профессиональная гигиена полости рта – это комплекс мероприятий,  осуществляемых врачом-стоматологом или стоматологом-гигиенистом, направленный на устранение и предотвращение развития кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений.

Алгоритм проведения профессиональной гигиены полости рта включает в себя несколько этапов:

• мотивацию пациента к сохранению здоровья полости рта и лечению стоматологических заболеваний;

• обучение индивидуальной гигиене полости рта и контроль эффективности удаления зубного налета;

• профессиональное удаление зубных отложений – полное удаление над- и поддесневого зубного налета и камня;

• полировку поверхности зуба (в том числе, корня);

• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;

• местное применение реминерализующих и противовоспалительных средств.

Проведение профессиональной гигиены является необходимым условием и при плановом осмотре полости рта пациента, поскольку качество диагностики кариеса зубов значительно возрастает, если поверхность зуб очищена и высушена.

Кроме того, наличие здоровой, тщательно санированной полости является неотъемлемым условием качественного осуществления слоя методов лечения:

• эстетического пломбирования;

• микропротезирования;

• отбеливания зубов;

• хирургического пародонтологического лечения;

• имплантации;

• ортопедического лечения;

• ортодонтического лечения.

Перед профессиональной чисткой зубов проводят стоматологическое обследование с определением индексов.

Результаты осмотра заносят в регистрационную карту пациента последующего динамического контроля за гигиеной полости рта.

Для проведения профессиональной гигиены применяют:

Резиновые колпачки - для удаления мягкого зубного налета с гладких поверхностей зубов, а также для полировки поверхности корня.Резиновые колпачки предварительно заполняют полировочной профи­лактической пастой различной абразивности.

Вращающиеся щеточки - для удаления мягкого зубного налета с жева­тельных поверхностей зубов в области фиссур, ямок, естественных углубле­ний. Их применяют с подачей небольшого количества воды.

Профилактическая полировочная паста может быть мелко-, средне- или крупнодисперсной, содержать или не содержать соединения фтора.

Удаление твердых зубных отложений (зубного камня) проводится ручными и/или ультразвуковыми инструментами, которые обычно взаимодо­полняют друг друга и позволяют работать эргономично.

Скейлеры ручные – применяют для удаления над- и поддесневых твердых зубных отложений.

Основной стоматологический инструмент для удаления зубного камня – универсальный стоматологический крючок. Он имеет острый конец и три острых грани. Это наиболее удобный инструмент для удаления зубного камня из межзубных промежутков. Экскаватором удаляют камень с доступных щечных, язычных и небных поверхностей зубов.

Пародонтальный пуговчатый зонд – применяют для определения состояния тканей пародонта, глубины и рельефа пародонтального кармана, для обнаружения поддесневых зубных отложений. А также для оценки гладкости поверхности корня после кюретажа.