Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса молочных и постоянных зубов у детей в антенатальном периоде:

I. Медицинские факторы:

• Тяжёлые и длительно протекающие общесоматические заболевания беременной.

• Вирусные и острые инфекционные заболевания, перенесенные в период беременности.

• Патология беременности и родов.

• Недоношенность плода.

• Частые роды с перерывом менее 2-х лет.

• Ранняя беременность (13-16 лет).

II. Социальные факторы:

• Нерациональное питание беременной женщины.

• Употребление алкоголя, наркотиков и курение во время беременности.

• Неудовлетворительная гигиена полости рта беременной.

• Химические факторы – медикаменты, летучие вещества, производственные вредности.

• Физические факторы – радиация, высокая и низкая температура.

• Механические факторы – вибрация, чрезмерные нагрузки, травмы.

• Психические факторы – неблагоприятный психологический климат в семье, длительное нервно – эмоциональное напряжение.

• Отрицательные поведенческие факторы.

• Несоблюдение гигиенических правил во время беременности.

• Пренебрежение двигательным режимом и занятиями утренней гимнастикой.

Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса молочных зубов в постнатальном периоде

I. Медицинские факторы:

• Поражение зубных зачатков молочных зубов.

• Новорожденные дети с признаками пренатальной или постнатальной гипоксии.

• Заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни.

• Сопутствующие заболевания ребенка.

• Недостаток фторидов, поступающих в организм.

• Углеводы.

• Инфицирование кариесогенной микрофлорой.

• Наследственность.

• Зубочелюстные аномалии молочных зубов.

• Некариозные поражения молочных зубов, возникшие в период их развития и после прорезывания.

• Зубные отложения.

II. Социальные факторы:

• Плохое гигиеническое состояние полости рта.

• Искусственное и смешанное вскармливание.

• Длительное грудное вскармливание (более 1 года).

• Экстремальные воздействия на организм ребенка.

• Неблагополучный психологический микроклимат в семье.

• Неблагоприятные материальные и жилищные условия.

• Активное и пассивное курение.

Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса постоянных зубов у детей в постнатальном периоде

I. Медицинские факторы:

• Поражение зубных зачатков постоянных зубов.

• Общие и инфекционные заболевания, перенесенные в раннем детском возрасте.

• Тяжёлые и длительно протекающие хронические заболевания ребенка.

• Недостаточное поступление фторидов.

• Нарушение состава и свойств ротовой жидкости.

• Наличие глубоких и каплеобразных фиссур.

• Зубочелюстные аномалии.

• Дети с ортодонтическими конструкциями в полости рта.

• Некариозные поражения постоянных зубов, возникшие в период их развития и после прорезывания.

• Зубные отложения.

II. Социальные факторы:

• Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

• Нерациональность диеты и питьевой воды.

• Региональный климат проживания.

• Низкий социальный статус семьи.

• Физические факторы – радиация, высокая и низкая температура

• Табачный дым при пассивном и активном курении

31. Химический состав эмали. Процессы де- и реминерализации

Согласно общепринятым данным неорганические вещества составляют 98,7% от сухой массы эмали, а на долю органических веществ приходится лишь 1,3%

Твёрдость зубной эмали определяется высоким содержанием в ней неорганических веществ, главным образом кристаллов гидроксиапатита – Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ (до 75,04 %), модифицированного наличием магния, фтора, углерода и некоторых других элементов. К основным апатитам эмали относятся также карбонапатит (19%), хлорапатит (4,4%) и фторапатит (0,66%).

Вода составляет 3,8-4,3% от массы эмали и содержится в двух формах – свободной (0,8-1%) и связанной. Связанная (3-3,3%) вода образует гидратную оболочку кристаллов апатитов и испаряется лишь при 750°С.

Гидроксиапатиты очень восприимчивы к кислотам и начинают заметно разрушаться при pH <4,5. (Слюна обладает pH от 5,6 до 7,6).

Деминерализация – потеря части минеральных компонентов эмали. Поскольку ротовая жидкость сильно пересыщена ионами Ca²⁺ и PO₄^3-, то естественные колебания их концентраций оказывают слабое влияние на скорость де- и реминерализации. Таким образом, решающее влияние на растворение и кристаллизацию апатита оказывает концентрация гидроксильных ионов.

Установлено, что при снижении рН до уровня 5,5 и ниже скорость деминерализации гидроксиапатита значительно превышает таковую реминерализации. Основным источником кислот являются микроорганизмы зубного налета.

Степень деминерализации эмали связана с размером кариозного пятна по принципу: чем больше размер пятна, тем более выражена потеря кальция и фосфора. Деминерализация во всех слоях эмали прогрессирует в следующей последовательности: светло-коричневое – коричневое – черное кариозное пятно. Деминерализация при кариесе уменьшается в направлении от поверхности эмали к эмалево-дентинному соединению.

Реминерализация – восстановление минеральных компонентов эмали зуба за счет слюны или реминерализующих растворов. Теоретическим обоснованием реминерализации в профилактике и терапии кариеса является доказательство преобладания деминерализации эмали с сохранением в ней белковой матрицы на ранних стадиях кариеса и данные о возможности поступления различных веществ в эмаль.

Фазы реминерализации эмали

1) Доставка реминерализующих средств, содержащих ионы, предназначенные для замещения дефектов в кристалле апатита. Для протекания данной фазы необходимо подготовить поверхность эмали, удалив твердые и мягкие зубные отложения. Считается целесообразной и обработка поверхности эмали растворами слабых кислот для растворения карбонатных групп апатитов и их последующего замещения на фосфатные группы.

2) Проникновение ионов, предназначенных для реминерализации с поверхности эмали в гидратный слой кристаллов апатита.

3) Проникновение ионов из гидратного слоя на поверхность кристаллов апатита. Скорость второй и третьей фазы зависит от многих факторов: заряда, ионного радиуса, активности, химических свойств, концентрации ионов, состояния поверхности гидроксиапатита, ее заряда, наличия дефектов кристаллической решетки, концентрации ионов на поверхности.

4) Проникновение ионов с поверхности в глубину кристалла. Эта фаза является самой длительной и может осуществляться только за счет дефектов кристаллической решетки, изоионных или изоморфных замещений в кристаллической решетке гидроксиапатита. Дефект кристаллической решетки преимущественно замещается тем ионом, который ранее был на этом месте, или сходным по ионному радиусу и химическим свойствам по принципу компенсации заряда.

Так, место

• иона кальция может быть занято Са²⁺, Мg²⁺, Ва²⁺;

• фосфат-иона – PO₄^3-, СO₃^2-;

• иона гидроксила – OН^-, Сl^-.

31. Показать (на фантоме) методику проведения КОСРЭ теста

Подготовить набор стоматологических инструментов (зеркало, пинцет), ватные валики и шарики, микропипетку, секундомер, 1% раствор метиленового синего, 1% р-р соляной кислоты (HCl), 3% раствор перекиси водорода, стандартную 10-бальную шкалу синего цвета.

Подготовка зуба к проведению теста:

3. Вестибулярную поверхность одного из верхних центральных резцов очистить от налета с помощью ватного шарика, смоченного раствором перекиси водорода.

4. Высушить зуб ватным шариком. Провести изоляцию зуба от слюны ватными валиками.

Нанесение на эмаль кислоты:

3. В центр вестибулярной поверхности зуба микропипеткой нанести каплю 1% раствора HCl диаметром 1,5-2 мм. 

4. Через 5 секунд каплю смыть дистиллированной водой. Поверхность зуба высушить ватным шариком.

Нанесение красителя:

3. На участок эмали, которая была протравлена, нанести 1 каплю 1% раствора метиленового синего.

4. Краситель сразу снять сухим ватным шариком одним движением, плотно прижимая шарик к поверхности зуба.

Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Для количественной оценки используют оттеночную типографскую десятибалльную шкалу синего цвета, в кото­рой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%,а наиболее насыщенная – за 100%.

Спустя 1 сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата протравленным участком спо­собности прокрашиваться расценивается как полное восста­новление его минерального состава. Именно по тому, на ка­кой день протравленный участок эмали зуба утрачивает спо­собность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Таким образом, степень податливости эма­ли зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками.

Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зубов, к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 ча­сов до 3 суток), а для подверженных кариесу – высокая по­датливость эмали зубов к действию кислоты (выше или рав­на 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (4 суток и более).

КОСРЭ-тест технически прост, однако необходимость многократного посещения (до 5-7дней) затрудняет его применение при массовых обследованиях детей. КОСРЭ-тест характеризует способность эмали к реминерализации и реминерализующий потенциал ротовой жидкости.

31. Провести герметизацию фиссуры моляра на фантоме

Методика неинвазивной герметизации

Неинвазивная герметизация с применением композиционных гермети­ков

Этапы неинвазивной герметизации:

1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Очищенные поверхности необходимо промыть и высушить, чтобы убедиться в отсутствии кариозного поражения.

2. Изоляция зубов, подлежащих герметизации коффердамом или ватными валиками.

3. Кислотная подготовка поверхности (30-37% раствором либо жидкотекучим гелем низкой вязкости ортофосфорной кислоты в течение 60 сек).

4. Удаление протравочного агента с помощью струи воды в течение 40-60 сек.

5. Повторная изоляция от слюны.

6. Вносят герметик с помощью зонда, канюли.

Материал тщательно распреде­ляют во избежание образования пор. Герметик помещают только в ямки в фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала нарушает окклюзию. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета.

У детей верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры, окайм­ляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметиза­ции подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров, и небные ямки верхних резцов.

7. Фотополимеризация в течение 60 сек.

8. Удаляют излишки, контролируют окклюзию.

9. Удаляют излишки скалером, зубным флоссом. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не тре­буется.

10. Полировка

Если необходима коррекция герметика, используют алмазные боры, финиры и полиры.

Неинвазивная герметизация с применением стеклоиономерных герметиков

Особенности проведения методики заключаются в том, что при работе со стеклоиономерными герметиками не проводят этап протравливания с применением фосфорной кислоты.

Неинвазивная герметизация с применением компомерных герметиков

Все компомерные герметики используются с самопро­травливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смы­вание и высушивание.

Адгезивные системы наносят на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносят герметик, затем осуществляют полимеризацию.

31. Кариесогенная ситуация. Общие и местные факторы её развития

Кариесогенная ситуация – это состояние пониженной резистентности зубных тканей кариесогенным воздействиям в результате нарушения неспецифической резистентности организма в результате перенесенных и сопутствующих заболеваний.

Кариесогенные факторы

Общие кариесогенные факторы:

1) Неполноценная диета и питьевая вода.

• содержание фтора в питьевой воде (0,8-1,2 мг/л).

• концентрация карбонатов и бикарбонатов (чем мягче вода (жёсткость воды – совокупность химических и физических свойств воды, связанных с содержанием в ней растворённых солей щёлочноземельных металлов, главным образом, кальция и магния; вода с большим содержанием таких солей называется жёсткой, с малым содержанием – мягкой), тем выше заболеваемость).

• микро- и макроэлементы воды (снижают соматическую заболеваемость молибден, ванадий; избыточное содержание селена влияет на увеличение поражаемости кариесом зубов).

2) Соматические заболевания

3) Экстремальные воздействия на организм.

• инсоляция (облучение солнечными лучами)

• стресс

• температура окружающей среды

4) Урбанизация населения, загрязнение воды, воздуха

5) Наследственность, обуславливающая неполноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.

Местные кариесогенные факторы:

1) Микроорганизмы и зубной налет

2) Нарушение свойств и состава ротовой жидкости

4) Углеводные остатки пищи

5) Поверхностные образования на зубах

• неминерализованные: пелликула, зубной налет, зубная бляшка

• минерализованные: наддесневой и поддесневой зубной камень

6) Низкая жевательная нагрузка

7) Нарушение состояния сосудисто-нервного пучка

31. Клинические методы оценки кариесрезистентности эмали и скорости её реминерализации (ТЭР и КОСРЭ тесты). Методика проведения

См. ответы на вопросы №33 и №36.

31. Провести герметизацию фиссуры премоляра на фантоме

Методика неинвазивной герметизации

Неинвазивная герметизация с применением композиционных гермети­ков

Этапы неинвазивной герметизации:

1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Очищенные поверхности необходимо промыть и высушить, чтобы убедиться в отсутствии кариозного поражения.

2. Изоляция зубов, подлежащих герметизации коффердамом или ватными валиками.

3. Кислотная подготовка поверхности (30-37% раствором либо жидкотекучим гелем низкой вязкости ортофосфорной кислоты в течение 60 сек).

4. Удаление протравочного агента с помощью струи воды в течение 40-60 сек.

5. Повторная изоляция от слюны.

6. Вносят герметик с помощью зонда, канюли.

Материал тщательно распреде­ляют во избежание образования пор. Герметик помещают только в ямки в фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала нарушает окклюзию. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета.

У детей верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры, окайм­ляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметиза­ции подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров, и небные ямки верхних резцов.

7. Фотополимеризация в течение 60 сек.

8. Удаляют излишки, контролируют окклюзию.

9. Удаляют излишки скалером, зубным флоссом. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не тре­буется.

10. Полировка

Если необходима коррекция герметика, используют алмазные боры, финиры и полиры.

Неинвазивная герметизация с применением стеклоиономерных герметиков

Особенности проведения методики заключаются в том, что при работе со стеклоиономерными герметиками не проводят этап протравливания с применением фосфорной кислоты.

Неинвазивная герметизация с применением компомерных герметиков

Все компомерные герметики используются с самопро­травливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смы­вание и высушивание.

Адгезивные системы наносят на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносят герметик, затем осуществляют полимеризацию.

31. Провести реминерализующую терапию раствором кальция и фтора

Методика Е.В. Боровского и П.А. Леуса (1972) 

предложили метод профилактики и лечения начальных проявлений кариеса зубов путем использования глюконата кальция и фторида натрия.

Перед сеансом профилактики пациенты чистят зубы 2-3 минуты гигиенической пастой / профессиональная гигиеническая чистка полости рта

1. зубы обкладываются ватными тампонами, смоченными 10% раствором глюконата кальция. Аппликация длится около 20 мин (смена тампонов каждые 5 мин).

2. по завершению аппликации глюконата проводится второй этап процедуры: зубы на 5 мин обкладываются валиками, смоченными 2% раствором фтористого натрия.

Контроль: мет.синий 2%

На курс рекомендуется 10-15 процедур через день. Через 5-6 месяцев повторная серия.

Методика Т.Ф. Виноградовой:

1. аппликация 10% раствором глюконата кальция 2-4 минуты;

2. полоскание 0,05 - 0,2% раствором фторида натрия 1-2 минуты или покрытие зубов фторлаком.

Курс: 3 процедуры через день.

Методика Леуса П.А. (1997):

1. электрофорез с 10% раствором глюконата кальция 3-5 мин;

2. аппликация с 2% раствором натрия фторида 1-2 мин.

3. Курс: 10 процедур 3 раза в неделю.

31. Функции ротовой жидкости

Ротовая жидкость (смешанная слюна)  – биологическая жидкость, которая, кроме секрета слюнных желез, включает микрофлору и продукты её жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, распавшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т.д.

Относительная плотность ротовой жидкости 1,001-1,017.

Функции:

1. Защитная.

2. Минерализующая: поставщик минеральных веществ и микроэлементов в эмаль, поддерживает ее оптимальный химический состав и препятствует выходу минеральных веществ из эмали. В зрелых зубах поддерживается подвижное равновесие двух процессов: растворение эмали и ее минерализация. Константа растворимости апатитов эмали в физиологических условиях сдвинута в сторону образования кристаллов. Растворимость их зависит от концентрации ионов кальция и фосфора, рН среды, ионной силы слюны.

3. Очищающая.

4. Пищеварительная.

5. Регуляторная.

6. Выделительная: заключается в том, что при заболеваниях почек, печени, других органов, со слюной выделяются избыток аммиака, желчных кислот, лекарственные препараты.

31. Физико-химические свойства слюны. Содержание в ней кальция и фосфора

Относительная плотность ротовой жидкости 1,001-1,017. Вязкость слюны зависит от содержания муцина, который является основой слизевых образований и предотвращает повреждение слизевой оболочки рта и пищевода, формирует защитное покрытие зубной пелликулы. При множественном кариесе вязкость слюны, как правило, повышается. Увеличение вязкости слюны снижает ее очищающие свойства и минерализующую способность.

рН слюны колеблется от 6,4 до 7,8 в зависимости от гигиены ротовой полости, характера питания, индивидуальных особенностей метаболизма.

Сдвиг рН слюны в кислую сторону (<6,2) приводит к деминерализации эма-ли и развитию кариеса.

Такие условия влекут в частности избыточным развитием ацидофильных бактерий, которые образуют большое количество органических кислот, и рядом заболеваний, которые сопровождаются развитием тканевой гипоксии, – сахарный диабет, разного рода гемофилии, ацидурии.

Оптимальным для процессов минерализации и реминерализации тканей зуба является слабощелочное значение рН слюны – 7,2-7,8.

Буферная емкость слюны – это способность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи), за счет взаимодействия гидрокарбонатной, фосфатной и белковой систем. Установлено, что прием в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а прием высокобелковой – повышает  буферную емкость слюны. Высокая буферная емкость слюны относится к числу факторов, повышающих резистентность зубов к кариесу.

Анионы HCO₃^- (гидрокарбонатная буферная система) экскретируются посредством активного транспорта из околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз и обеспечивают 80 % всех буферных свойств слюны.

В фосфатном буфере слюны роль кислоты выполняет NaH₂PO₄ (однозамещенный фосфорнокислый натрий), а роль основания – Na₂HPO₄ (двузамещенный фосфат). В слюне действие этого буфера сла­бее, но он влияет на поддержание постоянства бикарбонатного буфера.

Белковый буфер слюны обладает двойственностью. В кислой среде белки выступают как основания, а в щелочной – как кислоты. Белковый буфер слюны гораздо слабее, чем в кро­ви, т.к. лишен наиболее мощного элемента – гемоглобина.

Слюна перенасыщена ионами фосфора и кальция. Фосфат содержится в двух формах: в виде «неорганического» фосфата и связанного с белками и другими соединениями. Содержание общего фосфата в слюне достигает 7,0 ммоль/л, из них 70-95% приходится на долю неорганического фосфата (2,2-6,5 ммоль/л), который представлен в виде моногидрофосфата – НРO₄^- и дигидрофосфата – Н₂РО₄^-. Концентрация моногидрофосфата изменяется от уровня ниже 1 ммоль/л в слюне «покоя» до 3 ммоль/л в стимулированной слюне. Концентрация дигидрофосфата слюны «покоя» достигает 7,8 ммоль/л, а в стимулированной слюне его становится меньше 1 ммоль/л.

Содержание кальция в слюне различно и колеблется от 1,0 до 3,0 ммоль/л. Кальций, как и фосфаты, находится в ионизированной форме и в соединении с белками.

Такая концентрация кальция и фосфатов необходима для поддержания постоянства тканей зуба. Этот механизм протекает через три основных процесса: регуляцию рН; препятствие в растворении эмали зуба; включение ионов в минерализованные ткани.

Слюна, собранная во время еды (стимулированная), обладают более высокой буферной емкостью, чем нестимулированная.