Вопрос 1. Предствавлены выборочные демографические показатели Белореченского района:

1. Рассчитать и оценить показатели смертности и долю лиц, умерших в трудоспособном возрасте в Белореченском районе. Определите вид показателей.

2. Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.

3. Демография: понятие, основные разделы. Использование демографических показателей.

Вопрос 2. Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 3 дня назад, во время выполнения физической работы.

В анамнезе – аденома предстательной железы, правосторонняя паховая грыжа (в течение 10 лет). 6 лет назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается и лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, температура тела 38,0°С. Одышка до 30 в минуту. Пульс 110-120 ударов в минуту, аритмичный. АД – 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичны. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. В мезо- и гипогастрии определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень ниже реберной дуги на 2-3 см. В правой пахово-подвздошной области определяется плотное, болезненное, опухолевидное образование размерами 12×8×6 см. Кожа над ним гиперемирована. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке нет, определяется увеличенная предстательная железа.

1. Анализ крови: Эр. – 4,1 Т/л, Нв. – 12 4 г/л, лейкоциты – 14,2×10⁹ /л, п/я – 16, с/я – 69, лимф. – 11, м. – 4. СОЭ – 46 мм/ч.

2. Глюкоза крови – 4,6 ммоль/л.

3. Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1018, белок – 0,16 г/л, лейкоциты – 8-10 в п/зр.

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

2. Перечислите наиболее характерные клинические признаки представленной патологии.

3. Какова, на Ваш взгляд, лечебная тактика в этом наблюдении? В чем особенность оперативного вмешательства, если будет принято решение об операции?

Вопрос 3. Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья по 2-3 раза в сутки, протекающие с затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина; кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

Анамнез болезни: болен с трех лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия возникали один раз в два-три года, легко купировались бронходилататорами (сальбутамол, беротек, эуфиллин). С 34 лет после пневмонии утяжеление течения заболевания, назначен преднизолон, который с перерывами получает до настоящего времени по 2 таблетки (10 мг) в день. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, потребления жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена, духов. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после ремонтных работ в квартире.

Анамнез жизни: с детства экзема, с 37-летнего возраста – умеренная артериальная гипертензия. Сестра и сын больного страдают бронхиальной астмой, отец - экземой.

Объективный статус: общее состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 90 кг. Положение вынужденное – ортопноэ, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Частота дыханий – 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за коробочного перкуторного звука, тоны сердца приглушенные. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

Параклинические показатели. ОАК: эритроциты - 4,2 х 10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,91, лейкоциты - 7,8 х 10⁹/л, базофилы - 4%, эозинофилы - 13%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 22%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/час. ОАМ: цвет соломенно-желтый, уд. вес - 1010; белок – 0,25 г/л, лейкоциты - 30–40 в поле зрения, эритроциты 0-1-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-0 в поле зрения.

Рентгенограмма органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, усилен легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в минуту. Отклонение эл. оси сердца вправо. Высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF отведениях. Диффузные изменения миокарда.

Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должного), ОФВ за 1 с - 0.81 л/с (30% от должной).

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные.

В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. Через три года после начала половой жизни по поводу бесплодия произведена УЗ- гистеросальпингографии: трубы с обеих сторон непроходимы, вид четкообразный. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37С, пульс 78 уд/мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный; матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон уплотнены; своды глубокие, свободные.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №1

Вопрос 1

Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.

Рождаемость =

Смертность =

Показатель естественного прироста = Показатель рождаемости – Показатель общей смертности

Демографические показатели за 2010 г.:

Краснодарский край:

Рождаемость 12,2 %₀

Смертность 13,6 %₀

Естественный прирост -1,4 %₀

Россия:

Рождаемость 12,5 %₀

Смертность 14,6 %₀

Естественный прирост -2,1 %₀

Вопрос №2 Демография: понятие, основные разделы.

Демография – наука, изучающая закономерности явлений и процессов, происходящих в численности, структуре, размещении и динамике народонаселения, причины и следствия изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и этих изменений.

1. Народонаселение – совокупность людей, проживающая на определенной территории и способная к воспроизводству.

2. Разделы:

1. демографическая статика – дает описание демографического состояния населения на данный момент;

2. демографическая динамика – описывает механическое и естественное движение населения.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

Осложнения: флегмона грыжевого мешка. Распространенный перитонит, токсическая стадия.

Сопутствующий – ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь. Аденома предстательной железы.

2. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи: боль, напряжение грыжевого выпячивания, невозможность вправления ранее вправимой грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

3. Показана экстренная операция. С учетом имеющихся осложнений (флегмоны грыжевого мешка, перитонита) операция начинается с лапаротомии.

Вопрос 3.

1. СИНДРОМЫ:

• синдром бронхообструктивный (приступы удушья с затрудненным выдохом, купи

рующиеся бронхорасширяющими препаратами, вязкая мокрота, сухие свистящие

хрипы);

- эмфиземы;

- артериальной гипертензии;

- нарушения жирового обмена (индекс массы тела 31.1 кг/м²);

- легочного сердца;

- дыхательной недостаточности;

- мочевой синдром.

2. Астма, смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения. Хроническая эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Ожирение 1 ст. Вторичная артериальная гипертензия.

3. Гипоаллергенная диета. Постепенная отмена системных глюкокортикостероидов, перевод пациента на постоянное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, пролонгированными бронходилататорами. Бронходилататоры короткого действия – по требованию.

Антигипертензивные средства (пролонгированные антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Антимикробная терапия (абактал, нолицин и т.д.) или другие уроантисептики (палин, 5-нок, нитроксолин), фитотерапия («почечный чай»).

Вопрос 4.

1. Рентгенография легких; Ультразвукового сканирования внутренних половых органов; лапароскопии с гистологическим исследованием биоптата ткани яичников; туберкулинодиагностика.

2. Туберкулез половых органов.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия в условиях специализированных мед. учреждениях с последующим санаторно-курортным лечением.

Химиотерапия:

1 этап - 3-6 мс. Стационар; 3-10 мес. Амбулаторно,

2 этап – одноразовый прием а/б препаратов ч/з день 2 раза в неделю; ежедневно весной и осенью

Прогноз по восстановлению фертильности неблагоприятный, восстановление функции маточных труб при туберкулезном поражении невозможно.

Вопрос 1. Представлены демографические показатели Крымского района:

1. Рассчитать и оценить показатели смертности и долю лиц, умерших в трудоспособном возрасте в Крымском районе. Определите вид показателей.

2. Воспроизводство населения. Методика расчета и оценка.

3. Демография: понятие, основные разделы. Использование демографических показателей.

Вопрос 2. Больной Ю., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно 3 часа назад, во время выполнения физической работы. Боли были настолько сильные, что больной на некоторое время терял сознание. Выяснено, что в течение нескольких лет больного беспокоят периодически боли в эпигастрии, изжога, проходящие после приема спазмолитиков, соды. По этому поводу не обследовался.

В анамнезе - частые простудные заболевания. Наблюдается участковым терапевтом по поводу бронхоэктатической болезни. На протяжении последних 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Курит. Алкоголь не употребляет.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,2°С. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, избегая каких-либо движений. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД-110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые ясные, мелодия их правильная. Грудная клетка обычной формы, при перкуссии отмечается коробочный оттенок, при аускультации слева и справа в нижних долях прослушиваются влажные хрипы. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка из-за сильного мышечного напряжения пальпации недоступны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул сутки назад, оформленный. Ректальное исследование болезненно, патологии не выявлено.

На обеих нижних конечностях по медиальной поверхности, особенно на голенях, отмечается варикозное расширение вен. У левой медиальной лодыжки имеется трофическая язва размером 3×4 см с уплотнением по периметру язвы.

4. Анализ крови: Эр.–4,1 Т/л; Нв-122 г/л; число лейкоцитов–16,5 г/л: э-2, п/я–7, с/я–71, лимф.–18, мон.–2; СОЭ–22 мм/ч.

5. Глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

- Анализ мочи – без патологии, амилаза мочи–64 ед.

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Дифференциальная диагностика?

2. Какие клинические симптомы Вы используете для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3. Какую тактику лечения больного Вы считаете необходимой? Обоснование её.

Вопрос 3. Больной С., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы, повышение температуры тела до 38,5^oС, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 месяца, отеки голеней и стоп.

Анамнез болезни: около 5 лет назад впервые стал беспокоить учащенный жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью крови и слизи. Не обследовался, не лечился. Ремиссии возникали спонтанно, продолжительностью до года. Периодически боли в суставах (коленных, голеностопных), с их опуханием и незначительным покраснением.

Последнее обострение возникло на фоне физиотерапевтических тепловых процедур, назначенных по поводу болей в пояснице, усиливающихся при наклонах туловища.

Анамнез жизни: венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет.

Объективный статус: общее состояние тяжелое. Рост 178 см, вес 50 кг. Кожные покровы бледные. Отеки голеней до нижней трети, симметричные.

Частота дыхания 20 в минуту. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушеные, ритм правильный, дующий систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 90/60 мм рт.ст.

Пальпация живота: в левой подвздошной области спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки.

Параклинические исследования. ОАК: эритроциты - 3,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель - 0,76, гематокрит - 28%, лейкоциты - 12,4 х 10⁹/л, палочкоядерные - 32%, сегментоядерные - 40%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 19%, моноциты - 7%, СОЭ – З0 мм/ч.

Копрограмма: кал жидкой консистенции, эритроциты - в большом количестве; лейкоциты - 30-40 в поле зрения, нейтральный жир (+), жирные кислоты (+++), мыла (+++).

Ректороманоскопия (без подготовки): при наружном осмотре патологии не выявлено, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, болезненности нет. Тубус введен на 12 см. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойно-геморрагическое содержимое без каловых масс.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 29 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на раздражительность, плаксивость, головною боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне ее.

В анамнезе беременность 1 - закончилась артифициальным абортом с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца.

При специальном гинекологическом обследовании изменений со стороны гениталий не обнаружено, по тестам функциональной диагностики овуляторный цикл.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №2

Вопрос 1

Воспроизводство населения. Методика расчета и оценка.

Рождаемость=

Смертность =

Показатель естественного прироста = Показатель рождаемости – Показатель общей смертности

Демографические показатели за 2010

Краснодарский край:

Рождаемость 12,2 %₀

Смертность 13,6 %₀

Естественный прирост -1,4 %₀

Россия:

Рождаемость 12,5 %₀

Смертность 14,6 %₀

Естественный прирост -2,1 %₀

Демография: понятие, основные разделы.

Демография – наука, изучающая закономерности явлений и процессов, происходящих в численности, структуре, размещении и динамике народонаселения, причины и следствия изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и этих изменений.

3. Народонаселение – совокупность людей, проживающая на определенной территории и способная к воспроизводству.

4. Разделы:

3. демографическая статика – дает описание демографического состояния населения на данный момент;

4. демографическая динамика – описывает механическое и естественное движение населения.

Использование демографических данных в характеристике здоровья населения.

Показатели демографической статики и динамики используются:

5. оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, конечные показатели воспроизводства);

6. оценке закономерностей воспроизводства, формирующих структуру населения;

7. планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения на основе численности и структуры населения;

8. оценке эффективности планирования и прогнозирования медико-социальных мероприятий

По мнению экспертов ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на популяционном уровне понимается процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности. Из демографических индикаторов наиболее объективно характеризуют здоровье населения показатели смертности: общая смертность, повозрастная смертность, младенческая смертность.

Структура причин смерти дает представление о состоянии здоровья населения, отражает мероприятия органов здравоохранения по оздоровлению населения, снижению заболеваемости, качеству оказания медицинской помощи.

Естественный прирост населения служит общей характеристикой роста численности населения. Но этот коэффициент необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности. Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит.

Сопутствующий: бронхоэктатическая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофическая язва левой голени.

Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с острыми хирургическими заболеваниями других органов брюшной полости, сопровождающимися резким болевым синдромом: аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободным раком желудка, кишечной непроходимостью, острым расширением и заворотом желудка.

2. Клинические симптомы: «доскообразный» живот, отсутствие печеночной тупости, болезненность при ректальном исследовании, притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке, отсутствие перистальтических шумов кишечника, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Экстренная операция (по жизненным показаниям!).

Вопрос 3.

Синдромы:

• диареи: частая (не реже 3-4 раз в в сутки ) дефекация жидким калом, су точная масса которого превышает 200 г. Хронической считается диарея, продолжительность которой превышает 30 дней, т.е. в данном случае инфекционный генез диареи маловероятен;

• патологических примесей в кале. В данном случае синдром можно расценивать как «опорный», наличие слизи и крови в каловых массах является патогномоничным для НЯК;

• интоксикационно-воспалительный: повышение температуры тела до 38,5 градусов, общая слабость, утомляемость; умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ;

- синдром системных поражений

- абдоминальных болей;

- отечный (гипопротеинемия вследствие потери белка с гноем, снижение онкотического давления)

- анемический -развился вследствии хронической кровопотери.

2. Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелое течение. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

3. Чаще всего неспецифический язвенный колит приходится дифференцировать с гранулематозным колитом (болезнью Крона), т.к. при этом заболевании в патологический процесс может вовлекаться толстая кишка с развитием синдромов хронической диареи, мальабсорбции и синдрома патологических примесей в кале. При молниеносном течении заболевания необходима дифференциальная диагностика с острыми кишечными инфекциями (дизентерия, холера, сальмонеллез).

Терапевтическая схема при неспецифическом язвенном колите зависит от степени тяжести заболевания. Антибактериальная терапия назначается после проведенного бактериологического исследования кала с определением чувствительности к антибиотикам. С учетом наличия тяжелой формы заболевания данному пациенту целесообразно назначить гидрокортизон 125 мг в клизме (препарат растворяется в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 10-20 мл 0,5% раствора новокаина) 1-2 раза в сутки. Учитывая тяжелую форму заболевания, показано одновременное назначение преднизолона перорально по 30-40 мг/сутки (6-8 таблеток). Возможна и желательна замена на топический стероид: бедусонид (буденофальк) по 3 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Сульфасалазин внутрь 6 г (4 таблетки по 0,5 г 3 раза в сутки) или месалазин (салофальк, месакол). Возможно ректальное применение (в виде пены, свечей), но при легкой и средней тяжести заболевания, в данном случае – перорально.

Инфузионная терапия: во сполнение водно-солевых нарушений и дегидратации.

Необходимо ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований и в случае отрицательной клинической динамики - немедленная обзорная рентгенография брюшной полости с целью ранней диагностики перфорации кишечника, требующей неотложного оперативного лечения. При неэффективности консервативной терапии неспецифического язвенного колита в течение 10 дней и прогрессировании атаки на фоне адекватной терапии показана консультация хирурга для хирургического лечения.

Вопрос 4

1. Предменструальный синдром (средней степени тяжести).

2. -Нейропсихическая форма

-Отечная форма

-Цефалгическая форма

-Кризовая форма

По характеру течения выделяют: легкую, среднюю и тяжелую степень.

3. Терапия зависит от клинического течения, должна быть комплексной:

• Рациональная диета во 2 фазу менстуального цикла с ограничением поваренной соли

• Витаминотерапия (вит. группы В, А, Е, магний, кальций)

• Назначение низкодозированных КОК

• Нестероидные противовоспалительные препараты

• Седативная терапия

• Диуретики

• Физиотерапия

• Психотропные средства, психотерапия

Вопрос 1. Представлены демографические показатели Мостовского района:

1. Рассчитать и оценить показатели смертности и долю лиц, умерших в трудоспособном возрасте в Мостовском районе. Определите вид показателей.

2. Демографическая политика государства.

3. Перепись населения. Основные требования, предъявляемые к проведению переписи населения.

Вопрос 2.

В поликлинику на прием к хирургу пришла больная А., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины возникли сильные боли постоянного характера в правой половине живота, тошнота, 3 раза был жидкий стул. Больная занималась самолечением, считая, что “отравилась”. В последующие дни боли в животе утихли, приняли ноющий характер.

Из анамнеза выяснилось, что периодические боли в правой половине живота отмечаются у больной в течение года. Страдает много лет запорами. 6 лет назад перенесла вирусный гепатит. Лечится амбулаторно по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,2⁰С. Пульс -80 в мин., ритмичный. АД - 170/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине. В правой подвздошной области определяется плотное неподвижное малоболезненное образование размерами около 7х6х5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 суток. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.

- Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-134 г/л, лейкоциты-10,2Г/л, п.- 9, с.- 69, лимф.-15, мон.-2. СОЭ-35 мм/ч.

- Анализ мочи: уд.вес - 1016, белка и сахара нет, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр.

- Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

Каковы Ваши действия в поликлинике по отношению к больной?

2. С какими заболеваниями, по Вашему, необходимо провести дифференциальную диагностику? Какие исследования необходимы для этого?

3. Какую тактику лечения Вы выберете в случае ее госпитализации в хирургический стационар? Обоснуйте её.

Вопрос 3. Больной М., 54-х лет поступил в клинику с жалобами на тупые боли в верхней части живота, тошноту, отрыжку, отсутствие аппетита (вплоть до отвращения к мясным блюдам), потерю массы тела за последний месяц около 10 кг.

Анамнез болезни: в течение 10 лет страдает язвой тела желудка. Ухудшение около 1 месяца назад, когда боли стали беспокоить постоянно, локализовались в верхней половине живота, появилась тошнота, пропал аппетит, стал терять в весе.

Объективный статус: Больной пониженного питания, рост 180 см., масса 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, обычной температуры и влажности.

Дыхательная система: везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритмичны ЧСС 88 в 1 мин. АД-110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Язык сухой, обложен серым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Размеры по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков не выявлено.

Параклинические исследования: OAK: эритроциты - 3,77 х 10¹²/л, гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты - 4,1 х 10⁹/л, тромбоциты- 170 х 10⁹/л. ОАМ: цвет сол-желтый, уд. вес - 1,018, реакция - кислая, белок - abs, лейкоциты - 0-0-1 в поле зр., эритроциты - 0-1-1 в поле зр., пл. эпителий - 1-2-1, слизь - незначительное кол-во. Биохимическое исследование крови: общий белок - 48 г/л, АЛТ - 35 ед/л, АСТ - 34 ед/л, амилаза - 124 ммоль/л. Реакция кала на скрытую кровь - положительная.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 34 года, обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, одышку, кашель. В анамнезе 2 нормальных родов, три месяца назад произошел самопроизвольный аборт с последующим выскабливанием матки, гистологическое исследование материала не проводилось. В последующем в течение 2 недель продолжались темные кровянистые выделения.

Через 3 месяца вновь обнаружена беременность 7 недель и проведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружено. Спустя неделю у больной появился кашель, отдышка. При рентгеновском исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили лечение. Однако состояние больной продолжало ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить боли внизу живота, появились кровяные выделения из половых путей.

Влагалищное исследование: в зеркалах – слизистая влагалища цианотичная, по левобоковой поверхности определяется объемное образование диаметром 2,5 см, с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. Шейка матки отклонена вправо, цианотичная без нарушения эпителиального покрова. Выделения кровянистые, умеренные.

При внутреннем исследовании выявлено: деформированное опухолью влагалище, матка увеличена соответственно 7-8 нед. беременности.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №3

Вопрос 4

Демографическая политика государства.

Необходимость проведения демографической политики - воздействия государства на процессы рождаемости - признана практически всеми странами мира, независимо от демографической ситуации и темпов роста населения. Целью демографической политики является изменение или поддержка существующих в данный период времени демографических тенденций.

В зависимости от демографической ситуации существует 2 основных типа политики: направленная на повышение рождаемости (типична для экономически развитых стран) и на снижение рождаемости (необходима для стран развивающихся). Часто практическое осуществление демографической политики сопряжено с трудностями как морально-этического плана, так и нехваткой финансовых средств.

Демографическая политика в экономически развитых странах проводится исключительно экономическими мерами и направлена на стимулирование рождаемости. В арсенал экономических мер входят денежные дотации - ежемесячные пособия семьям, имеющим детей, льготы одиноким родителям, пропаганда повышения престижа материнства, оплачиваемые отпуска по уходу за ребенком.

Проведение демографической политики в развивающихся странах с высокими темпами роста населения, особенно актуально. Однако ее реализация затруднена нехваткой финансовых ресурсов и часто ограничивается лишь декларативными заявлениями. Зачастую эта политика вообще не принимается гражданами из-за традиций многодетности, высокого социального статуса материнства и, особенно, отцовства. Правительства большинства мусульманских стран вообще отвергают вмешательство государства в планирование семьи.

Перепись населения, методика проведения, критический момент переписи.

Перепись населения – это специальная научно организованная государственная статистическая операция по учету и анализу данных о численности населения, его составе и распределении по территории

Особенности переписи

9. Периодичность (проводится через 10 лет, в экономически развитых странах — через 5 лет).

10. Всеобщность (охват всего населения).

11. Единство методики (наличие единой программы переписи в виде переписного листа).

12. Единовременность (численность населения учитывается на определенный момент).

13. Сбор сведений методом опроса при помощи переписчиков без обязательного подтверждения документами.

14. Централизованный способ обработки данных.

Критический момент переписи населения - это точный момент времени, единый для всей страны, к которому приурочиваются собираемые при переписи населения сведения. Установление критического момента позволяет получить как бы моментальную фотографию, моментальный срез населения, которое непрерывно изменяется. Обычно критический момент устанавливается на полночь накануне первого дня переписи. Это объясняется тем, что переписи обычно проводятся по месту жительства людей (хотя бы временного) и большинство их в ночное время находится в помещениях (под крышей).

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: острый аппендицит.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат.

Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Хронический колостаз.

Больную необходимо срочно направить в хирургический стационар.

2. С заболеваниями ободочной кищки (раком, болезнью Крона, дивертикулезом, полипозом, неспецифическими колитами). При отсутствии динамики в течении болезни в течение 1-2 недель следует выполнить ирригографию и колоноскопию.

3. Тактика консервативно-выжидательная. Необходимо постоянное наблюдение за клиническим течением болезни, динамикой лабораторных показателей.

Вопрос 3.

1. Синдромы: диспептический, болевой, желудочного кровотечения, анемический, синдром малых признаков рака желудка.

2. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь с локализацией в желудке, активная фаза. Длительно нерубцующаяся язва желудка. Susp. с-r желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия, легкой степени тяжести.

3. Стратегия ведения пациента включает:

- R- графия ЖКТ с контрастированием, ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. После дообследования консультация и лечение у онколога. Препараты железа.

Вопрос 4

1. Определение уровня хорионического гонадотропина крови, рентгенография органов грудной клетки, тазовая ангиография.

2. Трофобластическая болезнь (хорионэпителиома) с метастазами в легкие и влагалище.

3. Химиотерапия. Продолжительность курса – 4 недели. Проводят 5-6 курсов с интервалом 4 недели.

При отсутствии эффекта от лечения (по данным контрольной рентгенографии грудной клетки) и регресса опухолевого процесса в матке (данные гинекологического статуса и повторно тазовой ангиографии) – экстирпация матки с придатками, с последующей химиотерапией до полного излечения больной.

Вопрос 1. Представлены демографические показатели населения в Калининском районе:

1. Рассчитать возрастную структуру населения в Калининском районе.

2. Изобразить возрастную структуру населения графически, определить вид показателя.

2. Перепись населения, методика её проведения.

Вопрос 2. Больной Т., 59 лет, доставлен скорой помощью в хирургическое отделение с болями в животе и направительным диагнозом “острый живот”.

Заболел 3 суток назад, когда после еды появились боли в подложечной области, тошнота, однократная рвота. Больной самостоятельно промывал желудок, принимал таблетки анальгина и Но-шпы, прикладывал к животу грелку. Боли в эпигастрии утихли, переместились в правую подвздошную область. В последующие 2 дня боли мало беспокоили больного, за медицинской помощью не обращался. Около 4 часов назад вновь появились сильные боли по всему животу, многократная рвота, озноб.

В анамнезе - ИБС (3 года назад перенес инфаркт миокарда); страдает аденомой предстательной железы.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Температура тела - 38,2^о С. Пульс 126 в мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, болезненный и напряженный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Дизурических расстройств нет, стул сутки назад жидковатой консистенции. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличенная предстательная железа, болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке - следы кала обычной окраски.

- Анализ крови: эр.-3,7 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты-16,8 Г/л, п.-22, с.-61, лимф.-12, мон.-5, СОЭ-53 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

- Анализ мочи: уд.вес - 1019, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция - 200 ед/л.

- Глюкоза крови - 6,2 ммоль/л

- Билирубин - 20 мкмоль/л

- ЭКГ - Синусовая тахикардия 128 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)? Дифференциальная диагностика?

2. Что означает термин «Острый живот», являющийся направительным диагнозом в данном наблюдении?

1. Какую тактику лечения Вы считаете необходимой в данном случае? Обоснование её.

Вопрос 3. Больной Н, 28 лет, водитель поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом в течение двух дней, кашель сначала сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появились у больного через день после сильного переохлаждения. Внезапно к вечеру повысилась температура до 39⁰ С, появился сильный озноб, всю ночь беспокоил сильный сухой кашель

Объективный статус: состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, herpes labialis. ЧДД=25 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает от противоположной в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки. Перкуторно определяется притупление перкуторного звука справа, начиная от угла лопатки. Подвижность правого легочного края 1,5 см, подвижность левого легочного края 3 см. Аускультативно: справа, начиная от угла лопатки, дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются крепитация, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования: ОАК: эритроциты - 4,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 132 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 15,6 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 20%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 10%. СОЭ - 26 мм/ч. Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки. Pа О2 – 50 мм.рт.ст., SаО2 – 80%

Рентгенологическое исследование грудной клетки: на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая всю нижнюю долю правого легкого. Корень уплотнен, диафрагма четкая. Сердце и аорта в пределах нормы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на приливы жара к голове и верхней половине туловища до 15-20 раз в сутки, повышенную потливость, раздражительность, плаксивость, головную боль, тахикардию, боли в области сердца, появление красных пятен на шее и груди. Менопауза в течение 1 года.

Из анамнеза: с 30 лет страдает ВСД по кардиальному типу. Гинекологический анамнез: беременности 4 (родов - 2, искусственный аборт – 2, без осложнений). В течение 5 лет использовала ВМС в плане контрацепции. В 27 лет – оперативное лечение по поводу апоплексии левого яичника.

Влагалищное исследование. В зеркалах: слизистая бледно-розовая, чистая, отмечается сухость влагалища. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения серозные, скудные.

Бимануально: Матка нормальных размеров, в правильном положении, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

3. Младенческая смертность: методика изучения, причины. Уровень показателя в крае, Российской Федерации.

Эталон ответа к ситуационной задаче №4

Вопрос 1

Тип возрастной структуры населения – регрессивный.

Вопрос №1 Перепись населения, методика проведения, критический момент переписи.

Перепись населения – это специальная научно организованная государственная статистическая операция по учету и анализу данных о численности населения, его составе и распределении по территории

Особенности переписи

15. Периодичность (проводится через 10 лет, в экономически развитых странах — через 5 лет).

16. Всеобщность (охват всего населения).

17. Единство методики (наличие единой программы переписи в виде переписного листа).

18. Единовременность (численность населения учитывается на определенный момент).

19. Сбор сведений методом опроса при помощи переписчиков без обязательного подтверждения документами.

20. Централизованный способ обработки данных.

Критический момент переписи населения - это точный момент времени, единый для всей страны, к которому приурочиваются собираемые при переписи населения сведения. Установление критического момента позволяет получить как бы моментальную фотографию, моментальный срез населения, которое непрерывно изменяется. Обычно критический момент устанавливается на полночь накануне первого дня переписи. Это объясняется тем, что переписи обычно проводятся по месту жительства людей (хотя бы временного) и большинство их в ночное время находится в помещениях (под крышей)

Младенческая смертность. Определение, возрастные особенности, уровень в Краснодарском крае.

Младенческая смертность – смертность детей на первом году жизни.

Младенческая смертность включает:

неонатальную смертность (в первые 4 недели);

раннюю неонатальную смертность (в первые 168 часов);

позднюю неонатальную смертность (на 2,3,4 неделях жизни);

постнатальную смертность (с 29 дня жизни и до 1 года).

Младенческая смертность =

Структура младенческой смертности выглядит следующим образом:

состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные аномалии;

болезни органов дыхания.

Наиболее высок риск гибели ребенка впервые часы, дни, недели его жизни.

Младенческая смертность в Краснодарском крае в 2010 г. составила 5,2 ‰.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: острый деструктивный аппендицит.

Осложнения: разлитой перитонит, токсическая стадия. Эндотоксический шок.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Аденома предстательной железы.

Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Однако в данном наблюдении в этом нет необходимости, поскольку наличие несомненных признаков разлитого перфоративного перитонита требует экстренной операции независимо от его этиологии.

2. Это клинический симптомокомплекс, развивающийся при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Основные его клинические признаки: боль в животе, шок, анемия.

3. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство (по жизненным показаниям!). Имеющаяся у больного клиническая картина острого разлитого перфоративного перитонита требует экстренной операции независимо от его этиологии.

Вопрос 3.

1.Синдромы: инфекционно-воспалительный, уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточности

2. Внебольничная правосторонняя н/долевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II ст.

3. Стратегия ведения пациента включает:

- Посев мокроты на стерильность, с последующим определением чувствительности к антибиотикам; исследование мокроты на ВК и атипичные клетки; рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой; ЭКГ; ФВД. Лечение: - постельный режим, обильное питье, антибактериальная терапия: при внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 2 поколения, респираторные фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия (количество жидкости должно соответствовать 35-45 мл/кг массы тела в сутки), в качестве противокашлевого и одновременно противовоспалительного средства целесообразно использовать фенспирид, в качестве муколитиков - бромгексин, амброксол, ацетицистеин – для восстановления дренажной функции бронхов, физиотерапевтическое лечение (при нормализации показателей крови, температуры тела).

Вопрос 4

1. Климактерический синдром средней степени тяжести

2. Группы: нейро-вегетативные, обменно-эндокринные, психо-эмоциональные.

Формы: типичная, осложненная (сочетанная)

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

3. Терапия зависит от клинического течения, должна быть комплексной:

• Рациональная диета

• Витаминотерапия (вит. группы В, А, С, магний)

• Заместительная гормональная терапия

• Седативная терапия

• Диуретики

• Профилактика остеопороза (препараты кальция)

• Физиотерапия, ИРТ

• Психотропные средства, психотерапия

• По необходимости лечение у кардиолога, невролога, терапевта

Вопрос 1. Представлены демографические показатели Краснодарского края:

1. Рассчитать возрастную структуру населения в Краснодарском крае. Изобразить возрастную структуру населения графически. Определить вид показателя.

2. Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.

3. Демография: понятие, основные разделы. Использование данных для характеристики здоровья населения.

Вопрос 2. Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

6. Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).

7. Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.

• Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

• ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.

• УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.

• Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Дифференциальная диагностика?

2. Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.

3. Какую тактику лечения Вы считаете целесообразной в данном наблюдении? Обоснуйте её.

Вопрос 3. К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м². Щитовидная железа равномерно увеличена, по ВОЗ до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД - 140 /70 мм рт. ст., пульс напряженный, частый, 106 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 1198 см. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические исследования: ОАК: эритроциты - 3,4 х 10¹²/л, гемоглобин - 103 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 4,5 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, моноциты - 2%, эозинофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 29%, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, общий холестерин - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 ударов в минуту. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. УЗИ щитовидной железы: объем железы 32 мл, на фоне диффузного снижения эхогенности железы и гиперваскуляризации визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами 11*7*6 и 5*4*3 мм.

Исследование крови на гормоны: ТТГ-0,17 МЕД/л (N=0,3-4,0), сТ₃ - 55,3 нмоль/л, сТ₄ - 149 нмоль/л (N=12-22).

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение 8 недель. В анамнезе – 4 беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, две – искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Соматически здорова.

При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: влагалище – емкое, чистое, цианотичное. Шейка матки чистая. Наружный зев закрыт. Скудные темно-кровянистые выделения. Бимануально: матка округлой формы, увеличена до 10-11 недель беременности, болезненна при пальпации, подвижна. Придатки с обеих сторон не увеличены, область из безболезненна.

Хорионический гонадотропин крови -120000мМЕ/мл.

УЗ-иследование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не визуализируются.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №5

Вопрос 1

Тип возрастной структуры населения – регрессивный.

Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.

Рождаемость =

Смертность =

Показатель естественного прироста = Показатель рождаемости – Показатель общей смертности

Демографические показатели за 2010 г.:

Краснодарский край:

Рождаемость 12,2 %₀

Смертность 13,6 %₀

Естественный прирост -1,4 %₀

Россия:

Рождаемость 12,5 %₀

Смертность 14,6 %₀

Естественный прирост -2,1 %₀

Демография: понятие, основные разделы.

Демография – наука, изучающая закономерности явлений и процессов, происходящих в численности, структуре, размещении и динамике народонаселения, причины и следствия изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и этих изменений.

21. Народонаселение – совокупность людей, проживающая на определенной территории и способная к воспроизводству.

22. Разделы:

1. демографическая статика – дает описание демографического состояния населения на данный момент;

2. демографическая динамика – описывает механическое и естественное движение населения.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.

Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Прободная язва желудка и ДПК; ОКН; острый абдоминальный ишемический синдром; острый холецистит; острый аппендицит; инфаркт миокарда; пищевая токсикоинфекция; острый гастрит.

2. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах – симптомы Холстеда, Мондора, Куллена.

3. В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) показана консервативная терапия.

Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Кроме того необходимо выполнить пункционное дренирование брюшной полости и сальниковой сумки под контролем УЗИ.

Вопрос 3.

1. Синдром тиреотоксикоза, включающий в себя

• Поражение ССС

• Поражение НС

• Поражение ЖКТ

• Глазные симптомы

• Ускорение основного обмена

• Астенический синдром

2. Диффузно-узловой токсический зоб 2 степени по ВОЗ, средней степени тяжести.

3. Дифференциальный диагноз проводится между ДТЗ (болезнь Грейвса), токсическая аденома (функциональная автономия), деструктивная фаза тиреоидита.

4. Стратегия ведения пациента включает:

- Определение в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия узлов щитовидной железы с микроскопией.

- Тиреостатический препарат - мерказолил 10 мг в дозе 30-40 м в сутки в 2-3 приема 4 – 8 недель. Каждые 7 – 10 дней ОАК (контроль гранулоцитов). С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, примерно на 5 мг каждую неделю, до поддерживающей - 2,5-10 мг/сутки, которая применяется до 1-1,5 лет. Бета-адреноблокаторы, например пропанолол по 40-160 мг/сутки внутрь в 3-4 приема или бисопролол по 2.5 – 10 мг 1 раз в сутки, седативные.

- Исследование крови на ТТГ, сТ₃, сТ₄, АТ-рТТГ, УЗИ щитовидной железы, РИИ щитовидной железы, нормализация частоты сердечных сокращений и клинических проявлений.

Вопрос 4

1. Беременность 6-7 недель. Пузырный занос.

2. Оперативное лечение - удаление содержимого полости матки (вакуум-аспирация), с последующим гистологическим исследованием материала. При значительном кровотечении – лапаротомия, удаление матки. В послеоперационном периоде профилактическая химиотерапия с определением уровня хорионического гонадотропина с интервалом 1-2 недели до получения отрицательных результатов.

3. Прогноз – в 20% случаев при полном пузырном заносе в дальнейшем наблюдается развитие злокачественной опухоли.

Вопрос 1. Представлены демографические показатели г. Краснодара, если:

1. Рассчитать возрастную структуру населения в городе Краснодаре. Определить тип возрастной структуры населения.

2. Общая и повозрастная смертность населения: методика расчета, причины смерти в различных возрастных группах.

3. Заболеваемость: методика расчёта. Применение в работе врача.

Вопрос 2. В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная Г., 48 лет, с диагнозом: ”Обострение хронического тромбофлебита, трофическая язва левой голени”.

Жалобы при поступлении на боли и чувство тяжести в левой ноге, наличие незаживающей язвы в области левой голени. Заболевание связывает с операцией - надвлагалищной ампутацией матки, перенесенной 6 лет назад. На 7-е сутки после этой операции у больной наблюдалось осложнение в виде возникновения отека всей левой нижней конечности, сопровождавшегося сильными болями в области бедра и голени. Через месяц была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующие годы больную беспокоили тянущие боли в области левой голени, утомляемость и отекание конечности при длительном пребывании на ногах. Около года назад в нижней трети голени появилось изъязвление, увеличившееся со временем в размерах.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, хронический холецистит (калькулезный).

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Питания повышенного, температура тела - 36,8^ОС, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 82 в минуту, АД - 170/95 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Нарушений стула и мочеиспускания нет.

При осмотре нижних конечностей отмечается умеренная отечность левой голени и бедра, расширение подкожных вен по рассыпчатому типу. Кожа в нижней трети голени имеет буро-коричневую окраску, истончена. Над медиальной лодыжкой имеется язва размерами 2×4 см, дно ее покрыто вялыми грануляциями.

- Общий анализ крови: Эр.- 3,8 Т/л, Нв - 136 г/л, л. - 7,8 Г/л, э-2, п.-4, с.-54, лимф.-37, м.-3.

- Общий анализ мочи: уд.вес - 1014, л. - 4-6 в п/зр.

- Белок крови: 68 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, билирубин: 18 мкмоль/л.

- ЭКГ: синусовый ритм 78 в мин. гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Какие инструментальные и рентгенологические методы исследования можно применить для верификации имеющейся патологии.

2. Охарактеризуйте ведущий синдром в рассматриваемой патологии

3. Какую тактику лечения Вы считаете наиболее обоснованной в данном наблюдении? Охарактеризуйте основные принципы лечения.

Вопрос 3. Больной М., 24 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на слабость, головную боль, отеки лица и голеней, уменьшение количества и изменение цвета мочи.

Анамнез болезни: накануне больной перенес ангину. Примерно через 2 недели стал замечать по утрам отеки на лице, которые постепенно распространились на н/конечности, появились головные боли и одышка; диурез уменьшился до 500 мл/сутки и моча приобрела цвет «мясных помоев».

Анамнез жизни: в детстве перенес корь, скарлатину; в последние годы часто болеет ангинами; условия работы связаны с переохлаждениями.

Объективно: бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки н/конечностей, поясничной области. Перкуторно в н/отделах легких притупление перкуторного звука, аускультативно – там же влажные мелкопузыпчатые хрипы. ЧДД – 26 в минуту. Граница относительной сердечной тупости умеренно расширены влево; тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой; АД – 180/110 мм рт.ст., PS – 80 в минуту, ритмичный. Размеры печени по Курлову 12х11х9 мм. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования: ОАК: Э – 3,8 х 10¹²/л, Л – 4,0 х 10⁹/л, Тр. – 312 х 10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч. ОАМ: цвет- красноватый, мутная, реакция – резко-кислая, уд.вес – 1028, белок – 4 г/л, Л – 4-6 в п/з, Э – 80-100 в п/з, цилиндры гиалиновые – до 10 в п/з.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя, нормальная менструация 2 года назад. В течение последних двух лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативного лечения не проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов.

В анамнезе – 4 беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, две – искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Соматически здорова.

При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная соответственно 9 недельного срока беременности плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала умеренные, кровяные выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №6

Вопрос 4

Тип возрастной структуры населения – регрессивный.

Общая и повозрастная смертность населения: методика расчета показателей, причины смерти в различных возрастных группах.

Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия необходимо учитывать не только показатели общей смертности, но и показатели повозрастной смертности населения.

Общая Смертность =

Но этот коэффициент малопригоден для сравнений, так как величина зависит от особенностей возрастного состава населения. Значительно более точными являются показатели смертности отдельных возрастно-половых групп населения, которые рассчитываются следующим образом:

Смертность лиц данного возраста и пола =

Возрастные коэффициенты смертности имеют общую закономерность. Наиболее высок риск гибели ребенка впервые часы, дни, недели его жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность его смерти. Наиболее низкие показатели смертности в период 5-20лет. После 20 лет отмечается постепенный рост показателя, который наиболее высок после 60 лет. Очень велика преждевременная смертность мужчин в трудоспособном возрасте, по уровню превышающая смертность женщин того же возраста более чем в 4 раза. У мужчин трудоспособного возраста отравления и травмы занимают 1-е место в структуре причин смертности.

Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (половых, возрастных, территориальных и т.д.) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения или это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний.

Основные источники информации о заболеваемости:

• по данным обращаемости в ЛПУ

• по данным результатов медицинских осмотров

• по данным анализа причин смерти

Вопрос 1.

1. Диагноз основной: посттромбофлебитическая болезнь, варикозно-язвенная форма.

Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ИБС. Гипертоническая болезнь. Желчно-каменная болезнь.

Ультразвуковая допплерография (с пробой Вальсальвы); дуплексное сканирование; рентгеноконтрастная флебография, КТ-флебография.

2. Ведущим синдромом является хроническая венозная недостаточность левой нижней конечности. В основе её клапанная неполноценность, а также неполноценность мышечно-эластической структуры венозной стенки, вследствие чего отток крови осуществляется не по магистральным сосудам, а по коллатеральным системам.

3. Целесообразно провести вначале консервативное лечение, направленное на санацию трофической язвы. После полного обследования, с учетом осложненного течения, следует решить вопрос в пользу оперативного лечения. Консервативное лечение основано на сочетании компрессионных методов и медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано после завершения процесса реканализации глубоких вен (II и III стадии заболевания).

Вопрос 2.

1. Основные синдромы:

- отечный (нефротический);

- гипертонический;

- мочевой;

• недостаточности кровообращения;

- анемии

2. Острый диффузный гломерулонефрит (развернутая клиническая стадия).

3. К обследованию:

- биопсия почки;

- расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта;

- исследование глазного дна;

- ЭКГ;

- биохимический анализ крови +белки острой фазы;

- моча по Нечипоренко, Зимницкому;

- УЗИ почек.

К лечению:

- постельный режим; диета с ограничением соли и жидкости;

- форсирование диуреза петлевыми диуретиками;

- комбинированное лечение иммунодепрессантами, гепарином, антиагрегантами;

- антигипертензивные препараты;

- при высоких показателях титра АСЛ-О антибактериальная терапия в течение 7-10 дней.

Профилактика: санация очагов хронической инфекции; нормализация условий труда; закаливание.

Вопрос 3

1. ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Миома матки.

2. Ультразвуковое исследование, гистероскопия, аспират из полости матки.

3. Экстирпация матки с придатками

«Д» наблюдение врача акушера-гинеколога в плане «онконастороженности»

Вопрос 1. Представлены демографические данные по Брюховецкому району:

1. Рассчитать возрастную структуру населения в Брюховецком районе. Определить тип возрастной структуры населения.

2. Статика и динамика населения, что является предметом изучения этих процессов демографии?

3. Младенческая смертность: определение, методика изучения, причины.

Вопрос 2. В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8^ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.

При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, лимф. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12 в п/зр., бактерии - ++

- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Обоснуйте её.

Вопрос 3. Больную В., 24 лет, студентку, беспокоит лихорадка до 38⁰, выраженная потливость, кожный зуд, сухой кашель, слабость, увеличение л/узлов.

Анамнез заболевания: считает себя большой больной в течение месяца, расценила состояние как ОРЗ, лечилась самостоятельно традиционными средствами (жаропонижающие, отхаркивающие). После появление припухлости в области шеи по совету подруги делала согревающие компрессы. Состояние не улучшалось, присоединился кожный зуд. Похудела на 6 кг.

Анамнез жизни: курит с 20 лет, отец умер 10 лет назад от онкозаболевания.

Объективный статус: кожные покровы бледные, влажные со следами расчесов, t тела – 38^оС. Зев не гиперемирован. В правой надключичной области пальпируются плотные, безболезненные, не спаянные друг с другом л/узлы, кожа над ними не изменена. При обследовании дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. Размер печени по Курлову – 9х8х7 см, пальпируется край селезенки.

Параклинические исследования: ОАК: Э – 2,8 х 10¹²/л, Hb – 95 г/л, Т – 420 х 10⁹/л, Л – 13 х 10⁹/л, СОЭ 56 мм/ч. Флюорография – расширение тени средостения за счет увеличения медиастинальных л/узлов. Биопсия л/узлов: обнаружены клетки Березовского-Штернберга, признаки нодулярного склероза.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей, слабость, головокружение.

Заболела 8 дней назад, когда после отсутствия менструации в течение 2 месяцев появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые затем усилились.

Менструации с 15 лет, первые 3 месяца регулярные, умеренные, безболезненные. Половую Жизнь отрицает.

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД- 95/50 мм.рт.ст. Кожа и слизистые бледные. Вторичные половые признаки Ма2, P2, Ax1, Me15. Анализ крови: Hb – 72 г/л, эр. – 2,7 •1012 в 1л.

Гинекологическое исследование: гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректально: тело матки меньше нормы, безболезненная, подвижная, соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №7

Вопрос 1

Тип возрастной структуры населения – регрессивный.

Статика и динамика населения, что является предметом изучения этих процессов демографии.

Демографическая статика

23. дает описание демографического состояния населения на каждый данный момент,

24. например, его численность, состав, особенности расселения, занятость и т. д.,

25. состав населения изучается по ряду признаков: пол, возраст, социальные группы, профессии, уровень образования, семейное положение и т.д.

Демографическая динамика

26. описывает механическое движение - процесс миграции населения (безвозвратная, постоянная, сезонная, временная, маятниковая, а также внешняя и внутренняя),

27. естественное движение населения это рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, данные о браках, разводах, средней продолжительности предстоящей жизни,

28. регистрация производится в медицинских учреждениях и органах записи актов гражданского состояния.

Младенческая смертность. Определение, возрастные особенности, уровень в Краснодарском крае.

Младенческая смертность – смертность детей на первом году жизни.

Младенческая смертность включает:

1. неонатальную смертность (в первые 4 недели);

2. раннюю неонатальную смертность (в первые 168 часов);

3. позднюю неонатальную смертность (на 2,3,4 неделях жизни);

4. постнатальную смертность (с 29 дня жизни и до 1 года).

Младенческая смертность =

Структура младенческой смертности выглядит следующим образом:

1. состояния, возникающие в перинатальном периоде;

2. врожденные аномалии;

3. болезни органов дыхания.

Наиболее высок риск гибели ребенка впервые часы, дни, недели его жизни.

Младенческая смертность в Краснодарском крае в 2010 г. составила 5,2 ‰.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.

Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.

Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.

2. Дифференциальную диагностику следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым панкреатитом, почечной коликой, абдоминальным ишемическим синдромом, а также с другими видами кишечной непроходимости (спаечной, странгуляционной).

3. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.

Вопрос 3.

1. Диагноз выставлен на основании следующих клинических синдромов (лимфаденопатии, интоксикационного, лихорадочного), данных биопсии л/узлов.

2. Лимфогранулематоз IIБ б стадия, нодулярный склероз.

3. Лечение в гематологическом отделении онкодиспансера: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение.

Вопрос 4

1. Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания. Вторичная анемия;

2. Дифференциальная диагностика проводится с болезнями крови и гинекологическими заболеваниями (гормонопродуцирующей опухолью яичника, Tbs гениталий, Cr шейки матки). Дополнительные методы исследования: УЗИ, вагиноскопия, кольпоскопия, гистероскопия, по показаниям лапароскопия;

3. I. - гемостаз, II – лечение анемии, III – предупреждение рецидива нарушения менструальной функции.

В данном случае показан гормональный гемостаз эстроген-гестагенными препаратами (КОКи). Регуляция менструального цикла проводится в зависимости от гормонального фона больной в течение 3-6 месяцев.

Вопрос 1. Рассчитать возрастную структуру населения в Абинском районе:

1. Рассчитать возрастную структуру населения в Абинском районе. Определить тип возрастной структуры населения.

2. Демография: понятие, основные разделы.

3. Использование демографических данных для характеристики здоровья

Вопрос 2. В хирургическое отделение с места получения травмы доставлен больной Р., 38 лет. Около 2-х часов назад, находясь в ресторане, получил ножевое ранение правой половины грудной клетки.

В анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в течение 12 лет).

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Изо рта запах алкоголя. Жалуется на общую слабость, боли в груди справа, затрудненное дыхание. Кожные покровы бледные. Температура тела - 36,2^ОС. Пульс 120 в мин. слабого наполнения и напряжения. АД - 90/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

На грудной стенке справа по средне-ключичной линии, на уровне 4 ребра, имеется колото-резаная рана (около 2 см) без признаков наружного кровотечения. Дыхание над правым легким резко ослаблено, на этой же стороне - укорочение перкуторного звука.

Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезнен при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет:

-Общий анализ крови: Эр. - 2,8 Т/л, Нв. - 68 г/л, Л. - 7,6 Г/л, п. - 12, с. - 62, э. - 1, л. - 19, м. - 2, СОЭ - 27 мм/ч.

- Общий анализ мочи: реакция - кислая, уд.вес -1019 , л.-4-6 в п/зр., эр.-3-4 в п/зр.

- Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

- ЭКГ: синусовая тахикардия 118 в мин.Признаки гипоксии миокарда.

- На рентгенограмме грудной клетки справа определяется широкий уровень жидкости, достигающий нижнего угла лопатки.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?Какие дополнительные исследования и лечебные мероприятия следует применить в первую очередь в данной ситуации?

2. Охарактеризуйте все необходимые пробы, сопряженные с гемотрансфузией.

3. Какова тактика лечения больного? Охарактеризуйте её.

Вопрос 3. Больная Л, 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделе­ние с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с озноба­ми, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине груд­ной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периоди­чески рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашицеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни: заболела остро 5 дней назад после употребления в пищу жирных и острых блюд, распития крепких напитков на фоне переохлаждения. На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подре­берье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Рас­ценив это как пищевое отравление, больная промывала желудо­к, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучша­лось, тошнота, рвота сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Бригада СМП диагностировала ле­востороннюю пневмонию, назначила антибиотики. На следующий день была сделана рентгенограмма, на которой обнаружили выпот в плевральной полости. Доставлена в стационар.

Анамнез жизни: 3 года на­зад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой. Обнаружен крупный камень в желчном пу­зыре.

Объективный статус: Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорад­ка. Иктеричность склер. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в под­лопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное. Сердечно-сосудистая система: без особенностей. ЧСС 104 в минуту. АД 115/70 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки». Живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен.

Параклинические показатели: ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ до 44 мм/час. В ОАМ без особенностей. Биохимия: общий билирубин - 38 мкмоль/л, прямой - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. холестерин - 6, 7 ммоль/л, С-реактивный белок - 35 мг/л, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л. УЗИ ЖКТ: печень расположена в типичном месте, размеры органа не уве­личены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Подже­лудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна. Рентгенография грудной клетки: в левой плевральной полости - выпот до VI ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 3 дней. Менструации с 16 лет, нерегулярные, через 36-42 дня по 6-10 дней, умеренные, болезненные в 1-й день. Последняя менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 в браке. Было 2 беременности: 1 – роды, срочные, 2 – искусственный аборт в сроке 8-10 недель, без осложнений.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин. АД- 110/70 мм.рт.ст. Кожа и слизистые обычной окраски. Анализ крови: Hb – 136 г/л.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев округлый, выделения крови обильные со сгустками, тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны, своды свободны.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №8

Вопрос 1

Тип возрастной структуры населения – регрессивный.

Демография: понятие, основные разделы.

Демография - наука, изучающая закономерности явлений и процессов, происходящих в численности, структуре, размещении и динамике народонаселения, причины и следствия изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и этих изменений.

29. Народонаселение - совокупность людей, проживающая на определенной территории и способная к воспроизводству.

30. Разделы:

3. демографическая статика – дает описание демографического состояния населения на данный момент;

4. демографическая динамика – описывает механическое и естественное движение населения.

Использование демографических данных в характеристике здоровья населения.

Показатели демографической статики и динамики используются:

31. оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, конечные показатели воспроизводства);

32. оценке закономерностей воспроизводства, формирующих структуру населения;

33. планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения на основе численности и структуры населения;

34. оценке эффективности планирования и прогнозирования медико-социальных мероприятий

По мнению экспертов ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на популяционном уровне понимается процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности. Из демографических индикаторов наиболее объективно характеризуют здоровье населения показатели смертности: общая смертность, повозрастная смертность, младенческая смертность.

Структура причин смерти дает представление о состоянии здоровья населения, отражает мероприятия органов здравоохранения по оздоровлению населения, снижению заболеваемости, качеству оказания медицинской помощи.

Естественный прирост населения служит общей характеристикой роста численности населения. Но этот коэффициент необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности. Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки.

Осложнения: Закрытый гемопневмоторакс, анемия, шок III ст.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Срочно определить группу крови и резус-фактор больного, взять кровь на содержание алкоголя, на биохимические тесты, коагулограмму. Выполнить контрольную плевральную пункцию, провести пробы Рувилуа-Грегуара и Петрова.

2. Определение группы крови больного и донора; проведение проб на индивидуальную совместимость и совместимость по резус-фактору; проведение биологической пробы.

3. Необходимо выполнить экстренную торакотомию, остановку кровотечения, санацию и дренирование плевральной полости.

Вопрос 3.

1. Синдромы:

- абдоминальных болей

- желудочной диспепсии

- воспаления (лихорадочный)

- скопления жидкости в плевральной полости

- феномен "уклонения панкреатических ферментов" в кровь

- желтухи

2. Хронический билиарнозависимый панкреатит, смешанный вариант (болевой+ диспепсический), стадии обострения, тяжелой степени, осложненный вторичным ферментативным плевритом. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение.

3 . Дообследование: плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов, ЭКГ, обзорный снимок брюшной полости, амилаза, липаза, ACT, АЛТ, ГГТП в сыворотке крови (динамика в процессе лечения), ЭФГДС, копроцитограмма, ЭРХПГ (для верификации диагноза).

Лечение: создание «функционального покоя» поджелудочной железы (голод, аспирация желудочного содержимого); антисекреторные препараты (Н2-блокаторы – фамотидин, ранитидин, ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол, рабепразол), введение ангибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс и др.), инфузионная терапия не менее 3 литров в сутки (глюкоза, электролиты, альбумин, плазма), антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), учитывая обострение холецистита. Симптоматическое лечение (анальгетики, спазмолитики, прокинетики – домперидон, метоклопрамид и др, ферментные препараты не содержащие желчных кислот.

Вопрос 4

1. Диагноз: дисфункционнальное маточное кровотечение репродуктивного возраста. Показано раздельное диагностическое выскабливание в экстренном порядке.

2. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, опухолью яичника. Дополнительные методы диагностики: УЗИ органов малого таза, гистероскопия, определение хорионического гонадотропина.

3. Рекомендации для дальнейшего лечения: КОКИ в течение 9-12 месяцев.

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования (МО) города-курорта Геленджик.

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности поликлиник: долю посещений сельских жителей от числа всех посещений (в %) долю посещений детей по поводу заболеваний в возрасте до 17 лет включительно (в %).

2. Основные структурные подразделения поликлиники.

3. Классификация амбулаторно-поликлинических учреждений согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Вопрос 2. Больная Б., 70 лет, доставлена в клинику по поводу болей в животе с направительным диагнозом поликлиники – «Острый живот». Боли в подложечной области и правом подреберье появились сутки назад после погрешностей в еде. Была повторная рвота, повышение температуры тела, озноб. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (5 лет назад), сахарный диабет.

При осмотре: больная повышенного питания (вес 100 кг при росте 168 см). Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Температура тела – 38,0°С. Дыхание поверхностное, 30 в минуту. В легких сзади с обеих сторон дыхание ослабленное, сухие хрипы. Пульс 114 ударов в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, имеется дефицит пульса 12 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен (ожирение), несколько вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье, где отмечается напряжение мышц и выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. Стул 2 дня назад, оформленный. Дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

- Анализ крови: Эр. – 4,2×10¹²/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 16,4×10⁹/л; п/я – 16, с/я – 67, л. –14, м. – 5, СОЭ – 57 мм/ч.

Глюкоза крови – 18,7 ммоль/л.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1019, белок – 0,1 г/л, сахар – 50 ммоль/л, ацетон – не определяется.

- Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: в легких – явления пневмофиброза, в брюшной полости – свободного газа и «чаш Клойбера» не выявлено.

1.Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.Какие клинические симптомы Вы постараетесь выявить у больной для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики? Какие специальные исследования целесообразно провести в срочном порядке в данном наблюдении? Консультации?

3.Какую тактику лечения следует применить у данной больной? Обоснование её.

Вопрос 3. Больной Х, 45 лет, сантехник, поступил в клинику с диагнозом «вирусный гепатит» с жалобами на резкую общую слабость, боли в мышцах ног, пояснице, тошноту тяжесть в подложечной области, головную боль.

Из анамнеза. Две недели назад был на рыбалке, купался.

Заболел 4 дня назад, остро, появились боли икроножных мышцах, пояснице, повысилась температура до 38°С, на следующий день температура тела до 40°С, появились боли в правом подреберье, заметил изменение цвета (потемнела) и уменьшение объема мочи. Вчера было однократное носовое кровотечение. На третий день появилась желтушная окраска кожи и склер. Объективный статус: При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Адинамичен, кожа и видимые слизистые желтушны, склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву На коже туловища и конечностей элементы петехиальной сыпи. На губах, крыльях Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС - 75 в мин. Живот при пальпации безболезненный.

Печень 12/11/9 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Объем мочи 150 мл, кал окрашен. Менингеальные знаки сомнительные.

В ОАК: ЭР -3,8х10/12, Нв - 110г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 14,0х10/9, СОЭ -35 мм/ч, тромбоциты - 90х10/9/л.

ОАМ: относительная плотность - 1,002; белок - 1,25 г/л, лейкоциты - 12-9-5 в п /з, эр. -6-5-43 в п/з.

1.Диагноз

2.Тактика ведения больного

Вопрос 4. В родильном отделении ЦРБ находится роженица Н., 33 лет, в родах 12 часов. Околоплодные воды отошли 10 часов назад. Потуги начались 1 час назад. Продвижение головки плода не отмечается, несмотря на полное раскрытие шейки матки. В течение последних 30 минут наблюдения потуги заметно ослабли.

Из анамнеза: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет, часто болела простудными заболеваниями. Гинекологический анамнез не отягощен.

Первая беременность в 2009г. Закончилась срочными родами, без осложнений, родилась девочка массой 2600 гр. Данная беременность – вторая. Женскую консультацию посещала регулярно.

Объективно: Рост 150 см, масса тела 54 кг. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 уд. в 1 минуту. Потуги слабой силы, через 7-8 минут по 40 секунд.

Данные акушерского исследования: ОЖ 96 см., ВДМ 36 см. Размеры таза: 23-25-28-17. Положение плода продольное, спинка - справа. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Признак Вастена – положительный. Размер Цангемейстера составляет 18-17 см. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 120 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, подтекают мекониальные околоплодные воды. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к крестцу. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см. Индекс Соловьева – 14 см. Ромб Михаэлиса деформирован – 11х9см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №9

Вопрос 1

2.1. Основными структурными подразделениями поликлиники являются:

1. Руководство поликлиники.

2. Регистратура.

3. Отделение профилактики.

4. Лечебно-профилактические отделения:

• Терапевтическое;

• Хирургическое с централизованной стерилизационной;

• Офтальмологическое отделение (кабинет);

• Отоларингологическое отделение (кабинет);

• Неврологическое отделение (кабинет);

• Кабинет врача-уролога;

• Кабинет врача-ревматолога;

• Кабинет врача-эндокринолога;

• Кабинет врача-инфекциониста; и др.

5. Вспомогательные диагностические и лечебные отделения:

• Отделение лучевой диагностики;

• Лабораторное отделение;

• Отделение функциональной диагностики;

• Эндоскопический кабинет;

• Физиотерапевтическое отделение;

• Кабинет лечебной физкультуры (ЛФК);

• Процедурный кабинет;

6. Кабинет учета и медицинской статистики.

7. Административно-хозяйственная часть.

2.2.Классификация амбулаторно-поликлинических учреждений согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»:

1. Амбулатория.

2. Поликлиники, в том числе:

- городская, в том числе детская;

- центральная районная;

- стоматологическая, в том числе детская;

- консультативно-диагностическая, в том числе для детей;

- психотерапевтическая;

- физиотерапевтическая;

- восстановительного лечения.

Вопрос 2.

1.Диагноз основной: острый деструктивный холецистит.

Осложнения: местный перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Пневмосклероз. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелая форма, некомпенсированный.

2.Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского, увеличение печени. Специальные исследования: ФГДС с осмотром БДС, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, эндокринолога, анстезиолога.

3.Необходимо проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, совмещенной с коррекцией гликемии, артериальной гипертензии, сердечной патологии в течение 1-2 суток. При отсутствии заметного улучшения и с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре (по данным повторного УЗИ) – оперативное лечение (срочная холецистэктомия). Целесообразен эндоскопический вариант операции.

Вопрос 3.

1. Диагноз: Лептоспироз, гепаторенальная форма, тяжелое течение.

Осложнения: ОПН, ДН, ДВС.

2. Тактика ведения пациента: Госпитализация в ОРИТ, режим строго постельный.

неотложная терапия ОПН.

Этиотропная терапия (антибиотики (пенициллин, цефалоспорины)

Патогенетическая терапия: инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, глюкозо-инсулиновые смеси, другие кристаллоидные растворы), плазма, альбумин,

глюкокортикостериоды короткими курсами

для лечения геморрагического синдрома назначают дезагреганты, антикоагулянты, трансфузии плазмы, эритроцитарной массы, высокие дозы аскорбиновой кислоты, викасол, дицинон.

Лечение ОПН, при неэффективности консервативной терапии гемосорбция, плазмоферез.

Вопрос 4

1. Роды вторые, срочные. Второй период родов. Клинически узкий таз. Раннее излитие околоплодных вод. Острая интранатальная гипоксия плода. Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм). Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения.

2. При I-II степенях сужения возможно консервативное родоразрешение с функциональной оценкой таза. В данном случае при развитии клинического несоответствия размеров головки плода и размеров таза показано оперативное родоразрешение - кесарево сечение.

3. Признак Вастена «положительный» свидетельствует о наличии клинического несоответствия 3 степени по Калгановой, что означает невозможность проведения родов через естественные родовые пути. Размер Цангемейстера свидетельствует о том же.

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений поликлиник муниципального образования (МО) города-курорта Геленджик.

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности поликлиники: долю посещений участковых терапевтов от числа всех посещений (в %) и долю посещений участковых терапевтов по поводу заболеваний взрослыми 18 лет и старше (в %).

Вопрос 2. Больная К. 46 лет доставлена в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе вздутие живота тошноту рвоту одышку.

Заболела сутки назад когда во время физической работы появились схваткообразные боли в животе. С течением времени интенсивность болей увеличилась появились тошнота повторная рвота. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния машиной скорой помощи доставлена в хирургический стационар. Ранее отмечала периодически возникающие схваткообразные боли в животе которые проходили самостоятельно.

В анамнезе операции - аппендэктомия 10 лет назад и холецистэктомия - 2 года назад. Страдает много лет хроническим пиелонефритом находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки. На протяжении последних шести лет находится под наблюдением терапевта по поводу аортального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледноваты периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 362°С. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения, 110 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется грубый систолический шум. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное.

Язык сухой обложен белым налетом. Живот умеренно равномерно вздут симметричный при пальпации мягкий умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно определяются единичные перистальтические шумы кишечника. Стул 2 суток назад газы не отходят. Дизурических явлений нет.

- Общий анализ крови: Эр.-38 Т/л Нв-110 г/л ЦП-09 лейкоциты-105 Г/л, п/я-12 с/я-58 э.-2 л.-25 м.-3 СОЭ-25 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд. вес - 1010 белок - 015 г/л эр. - 1-0-0 в п/зр. лейкоциты - 8-10-12 цилиндры гиалиновые - 0-0-1 бактерии - ++.

8. Глюкоза крови: 52 ммоль/л.

- ЭКГ - синусовый ритм 105 в минуту отклонение электрической оси влево признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной перегрузкой.

- При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются выраженная пневматизация кишечника, единичные «чаши Клойбера» в илеоцекальной зоне и в проекции 2 поясничного позвонка.

1. Ваш предварительный диагноз (основной осложнения сопутствующий) и дифференциальная диагностика?

2. Какие клинические симптомы Вы будете искать для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3. Какова тактика ведения больной при госпитализации? Обоснуйте её.

Вопрос 3. Ребенок, 6 лет, заболел через 10 дней после перенесенной ангины. Появились жалобы на боли и опухание голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, боли в животе без определенной локализации, вечерами подъем температуры до 37,5^оС. Обратились к участковому врачу.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболела ветряной оспой в 4 года.

При объективном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на разгибательной поверхности голеней и голеностопных суставов, передней брюшной стенке, ягодицах симметрично расположена папулезно-геморрагическая сыпь. Голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них ограничены из-за болей. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, лакуны расширены. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя - 3 ребро. Аускультативно – тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, умеренно болезнен по всей поверхности. Печень у края реберной дуги. Мочится свободно. Стул оформленный черного цвета.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр- 4,8 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290 Г/л, Л – 11,0 Г/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи в норме. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л.

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. Повторнородящая 26 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 2 часов. Околоплодные воды отошли 1 час назад светлые, в количестве около 300 мл.

Из анамнеза: первая беременность закончилась срочными родами в 2008 году рождением живой доношенной девочки весом 3600г, длиной 54 см. В 2009 году - артифициальный аборт в сроке 7-8 недель беременности, без осложнений. В 2010 году – артифициальный аборт в сроке 8-9 недель беременности, осложнившийся метроэндометритом, пролеченным в стационаре. Настоящая беременность – четвертая, протекала без осложнений.

Объективное обследование: Беременная правильного телосложения, рост 170 см, вес 78 кг. Прибавка веса за беременность 12 кг. АД 110/ 70 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 78 в мин., ритм. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет матки соответственно доношенной беременности. Матка овоидной формы, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек. через 2-3 мин., сильные. ОЖ 102 см. ВДМ 40 см. Размеры таза 25-28-31-21 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 в мин. Регулярная родовая деятельность в течение 2 часов. Безводный период 1 час.

Через 1 час 40 мин. родился живой доношенный плод мужского пола весом 4100 г, длиной 58 см. Через 5 минут после рождения плода началось кровотечение, которое в течение 5 минут достигло 300 мл и продолжается. Признаков отделения плаценты нет.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?

2. Учреждения охраны материнства и детства согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

3. Основные задачи отделения профилактики поликлиники.

Эталон ответа к ситуационной задаче №10

Вопрос 1

2.1. К учреждениям охраны материнства и детства согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» относятся:

1. Перинатальный центр.

2. Родильный дом.

3. Женская консультация.

4. Центр планирования семьи и репродукции.

5. Центр охраны репродуктивного здоровья подростков.

6. Дом ребенка, в том числе специализированный.

2.2. Основными задачами отделения профилактики поликлиники являются:

• Организационное обеспечение диспансеризации здоровых и больных;

• Организация и проведение предварительных и периодических осмотров населения с целью раннего выявления заболеваний и лиц с факторами риска их возникновения;

• Подготовка и передача врачам медицинской документации на выявленных больных и лиц с повышенным риском заболеваний для дообследования, диспансерного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий;

• Санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни среди населения.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: острая спаечная кишечная непроходимость.

Осложнения: -

Сопутствующий: хронический пиелонефрит. Миома матки. Атеросклероз, атеросклеротический стеноз устья аорты. Дифференциальную диагностику кишечной непроходимости следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, перитонитом, алиментарной интоксикацией, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, нарушениями мезентериального кровообращения.

2. Симптомы Склярова. Валя, Кивуля, Мондора, Воскресенского, Мейо-Робсона, исчезновение печеночной тупости (охарактеризовать их).

3. Консервативное лечение с динамическим наблюдением. Такая тактика обусловлена нередко обратимым характером этой формы кишечной непроходимости.

Вопрос 3.

1. Геморрагический васкулит. Смешанная, кожно-суставная-абдоминальная форма, острое течение. Наличие папулезно-геморрагической сыпи, симметрично расположенной, с преимущественной локализацией на передней поверхности голеней, голеностопных суставов, ягодицах и абдоминальный синдром. В общем анализе крови – снижение количества эритроцитов и Нв, повышен уровень

лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, ускорение СОЭ. Высокий уровень фибриногена.

Положительная реакция Грегерсена.

2. а) строгий постельный режим;

б) стол индивидуальный (исключить облигатные аллергены);

в) гепарин 200-300 ед/кг/сутки;

г) курантил (3-5 мг/кг);

д) антигистаминные препараты (диазолин, тавегил);

е) энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь);

ж) препараты никотиновой кислоты (компламин и теоникол).

В случае отсутствия эффекта в ближайшие 5-7 дней ребенку необходимо назначить лечение:

1. преднизолон 1 мг/кг;

2. реополиглюкин 10-20 мг/кг,

3)трентал (5-10 мг/кг) на 100 мл физиологического раствора.

Вопрос 4

1.Роды 2, срочные. Третий период родов. Патология прикрепления плаценты. Кровотечение. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2.Необходима операция ручного отделения плаценты, выделения последа.

3.Физиологическая кровопотеря составляет 0,3 % от массы тела, при наличие экстрагенитальной патологии или осложнения течения беременности – 0,2 % от массы тела.

Пограничная кровопотеря – превышает физиологическую кровопотерю, но менее 400 мл.

Патологическая кровопотеря от 400 до 1000 мл.

Массивная кровопотеря – свыше 1000 мл.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11

Численность населения района

90957

Родилось живыми

1164

Умерло

1410

Умерло детей в возрасте до 1 года

10