Классификация противоатеросклеротических средств.

I. Гиполипидемические средства.

А. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП).

● ингибиторы биосинтеза холестерина (статины): ловастатин, симвастатин, аторвастатин

● средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестранты желчных кислот): эзетимиб, холестирамин.

Б. Средства, понижающие в крови преимущественно триглицериды (ЛПОНП).

● ингибиторы биосинтеза холестерина (фибраты): гемфиброзил, фенофибрат

В. Средства, понижающие в крови содержание холестерина (ЛПНП) и триглицери-дов (ЛПОНП): никотиновая кислота.

II. Эндотелиотропные средства (ангиопротекторы): пармидин и др.

38. Средства для купирования приступа стенокардии. Принципы фармакотерапии инфаркта миокарда.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

Нитраты. Основной препарат — нитроглицерин (гли­церина тринитрат). Обычная доза — 0,0005 г в таблетке. Для купирования приступа применяется сублингвально по 1-2 табл. При неэффективности повторяется прием (не более 3-х раз). Эффект наступает через 1-3 минуты, мак­симальный эффект достигается через 2-8 минут. Сред­няя продолжительность периферического гемодинамического действия 20-30 минут.

Возможно применение нитроглицерина в виде аэрозоль­ных спрей-препаратов — нитроминт-аэрозоль (180 доз).

Альтернативой традиционному нитроглицерину в таб­летках может служить изосорбида динитрат под язык или в виде спрея. Быстро наступает эффект с продолжи­тельностью до 1 часа. Является оптимальным средством для купирования приступа и последующей транспорти­ровки.

Молсидомин вызывает нитратоподобный эффект, уменьшает потребность миокарда в кислороде.

После сублингвального приема 2 мг молсидомина антиангинальный эффект наступает через 2-10 минут и про­должается 2-3 часа. После приема 2 мг препарата внутрь антиангинальный эффект наступает через 1 час и продолжается до 5-7 часов. Таблетки пролонгированного дей­ствия (8 мг) оказывают эффект до 8-10 часов.

Прием молсидомина реже вызывает головную боль и толерантность к лечению.

β-адреноблокаторы (β-АБ) — один из основных клас­сов препаратов в лечении ИБС.

При стенокардии назначаются кардиоселективные β-АБ (блокируют β₁ и β₂-адренорецепторы): пропранолол (анаприлин, обзидан) – таблетки по 0,01 и 0,04; надолол (коргард) в капсулах по 20 и 40 мг или таблетки, покры­тые оболочкой, по 40 мг.

Также назначаются кардиосе­лективные β₁-адреноблокаторы (блокируют β₁-адреноблокаторы). К ним относятся атенолол (тензикор, тенолол, тенормин) — таблетки по 25, 50 и 100 мг; метопролол (спесикор, метолол) — таблетки по 50 и 100 мг.

Дозы β-АБ подбираются индивидуально, действие оце­нивается по ЧСС, частоте приступов стенокардии, по то­лерантности к физической нагрузке.

Основные клинические эффекты β-адреноблокаторов:

· замедление функции синусового узла, атриовентрикулярной проводимости и, как следствие, — сниже­ние ЧСС;

· снижение АД;

· уменьшение сократимости миокарда;

· повышение периферического сосудистого сопротив­ления в начале лечения, затем — снижение;

· повышение бронхиального тонуса;

· блокада β-адренорецепторов снижает потребность миокарда в кислороде, а также улучшает его крово­снабжение.

Прямых противопоказаний к назначению β-АБ нет. Нежелательно назначение пациентам при бронхоспазме, заболеваниях бронхов.

Антагонисты кальция (ионов кальция). Антагони­сты кальция — один из основных классов препаратов, ис­пользуемых в лечении ИБС. В основе их действия лежит неконкурентная блокада вольтаж-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Ангагонисты каль­ция снижают потребность миокарда в кислороде и улуч­шают его кровоснабжение.

Дилтиазем и верапамил замедляют ЧСС и AV-проводимость, что в некоторых случаях ограничивает их при­менение, однако заставляет отдать им предпочтение у боль­ных с суправентрикулярными тахиаритмиями. Нифедипин и аммодипин являются «чистыми» вазодилятаторами и могут спровоцировать рефлекторную тахикардию.

Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) обладает анти-ангинальной, антиаритмической и гипотензивной активностью. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока. Выпускается в таб­летках по 120-140 мг (пролонгированного действия), в таблетках и капсулах по 40 и 80 мг (короткого действия).

Противопоказания. При выраженной брадикардии, шоке, артериальной гипотонии, ХСН II-III ст.

С осторожностью назначать при ОИМ, нарушении фун­кции печени.

Амлодипин (норваск) — таблетки по 2,5, 5 и 10 мг.

Нифедипин (адалат, кордипин, нифекард, коринфар, кордафен) - таблетки с оболочкой, содержащие 10 мг (0,01 г), по 20 мг (0,02 г) нифедипина или в капсулах.

Побочные действия: могут возникнуть — головная боль, чувство жара, сердцебиение.

Дилтиазем (виакор, диакордин, дилтикард и др.) вы­зывает уменьшение сократимости левого желудочка, за­медление AV-проводимости, урежает ЧСС, снижает потреб­ность миокарда в кислороде. Применяется для профилак­тики приступов стенокардии.

Осторожно назначаются при AV-блокаде I степени, опас­ным является комбинация с БАБ, сердечными гликозидами. Доза в таблетке — 30 и 60 мг, в пролонгированных (кардизем-ретард) — 120 мг.

Предуктал-МВ (цитопротектор) — метаболический пре­парат. За счет переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на более выгодное окисление глюкозы оказывает антиишемическое действие на кардиомиоциты, обладает антиангинальной эффективностью, при стенокардии уменьшает количество ангинозных присту­пов, хорошо переносится.

Таблетки содержат 35 мг триметазидина (Предуктал-МВ). Назначают по 1 табл. 2 раза в день.

Можно комбинировать со всеми антиангинальными и анти-ишемическими средствами.

Нитрогранулонг — таблетки в оболочке по 0,0029 и 0,0052 г.

Тринитролонг — полимерные пластинки, содержащие по 1 или 2 мг нитроглицерина. Приклеиваются к слизи­стой оболочке преддверия рта.

Нитронг — таблетки или капсулы, содержащие 2,6 или 6,5 мг нитроглицерина.

Нитро-мак ретард — капсулы по 2,5 и 5 мг.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИМ:

Фармакотерапия начинается сразу после установления диагноза (с подъемом ST на ЭКГ или без него, без опреде­ления маркеров некроза сердечной мышцы).

В острый период – разжевать 0,25-0,5 г ацетилсали­циловой кислоты.

Гепарин (стандартный нефракционированый) - 5000 ЕД в/в болюсно или капельно и затем в условиях стационара — в/в или п/к.

Можно гепарин низкомолекулярный (фракционный) – дилтепарин, надропарин, ривипарин, эноксапарин натрия, фраксипарин.

Нитраты – нитроглицерин 1 табл. под язык, если АД_С > 100 мм рт. ст., в условиях стационара - нитрогли­церин в составе поляризующей смеси - в/в капельно.

β-адреноблокаторы — снижают риск повторного ИМ. При наличии противопоказаний (артериальная гипотензия, брадиаритмии и хронические обструктивные болез­ни легких - ХОБЛ) лечение следует начинать в стационаре с малых доз, убедившись в хорошей их переносимости.

Атенолол, метопролол, примененные в острую стадию, уменьшают летальность в эту стадию. Атенолол (таблет­ки по 50 и 100 мг), назначают с 50 мг в 2 приема. Мето­пролол (таблетки по 50 мг) - первые 12 часов: 5 мг каж­дые 2 минуты до максимальной дозы 15 мг в/в медленно, затем внутрь по 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; поддерживающая доза внутрь 200 мг/сут в несколько при­емов. Необходимо избегать внезапного прекращения при­ема β-блокаторов.

Симптоматические: наркотические анальгетики (мор­фина гидрохлорид 1% - 1 мл в/в, промедол).

При обширных инфарктах (зубец Q и подъем ST) про­водится тромболическая терапия - в/в капельное введе­ние стрептокиназы (после обязательного лабораторного по­казания).

В подострый период. β-адреноолокаторы: ацеоутолол, метопролол, пропранолол и тимолол эффективны при дли­тельном применении, начатом в раннем периоде выздо­ровления, если нет относительных противопоказаний. К ним для начала лечения относят ЧСС< 60 уд. в минуту, АД_С < 100 мм рт. ст., умеренную или тяжелую левожелудочковую недостаточность, длительность PQ > 0,24 с, A-V блокаду II-III степени, ХОБЛ, БА.

Лечение надо начинать рано (в острый период) и про­должать не менее 1 года, а при обширных формах ИМ — неопределенно долго.

Аспирин в дозе 160 мг продолжается прием 1 раз в день вечером. Применяется антиагрегант тиклид по 250 мг (1 таблетка) 2 раза в день при непереносимости аспирина.

Если не переносятся оба препарата, назначают непря­мые антикоагулянты (варфарин - кумарин длительного действия) под контролем протромбинового времени.

Ингибиторы АПФ необходимы всем пациентам, не име­ющим противопоказаний: АД_С < 100 мм рт. ст., почечная недостаточность, непереносимость.

Начать лечение надо рано и продолжать 4-6 и более не­дель, а после обширного ИМ — неопределенно долго (всю жизнь).

Дозы начинать с минимальных и постепенно увеличи­вать.

Гепарин используется и в подострую стадию.

После стабилизации состояния пациентов без промед­ления начинается гиполипидемическое лечение статинами, которые при дополнительном применении существен­но снижают летальность и частоту осложнений у пациен­тов с высоким и средним уровнем ЛПНП (аторвастатин).