Характеристика статуса пациента на основе данных физикальных методов исследования

Оценить общее состояние больного (удовлетворительно, средней тяжести, тяжелое). Сознание, положение больного, телосложение – конституциональный тип (гиперстенический, нормостенический, астенический), рост, масса тела, осанка.

Температура тела.

Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, синюшный, желтушный, бледный, землистый), пигментация и депигментация, высыпания (розеола, пустула, везикула, эритема, пятно и т.д.), их локализация. Сосудистые изменения – телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки». Рубцы. Трофические изменения. Видимые опухоли. Влажность кожи.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет, поперечная и продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие; места наибольшего отложения жира

(на животе, руках, бедрах), тип ожирения; кахексия, отеки. Лимфатические узлы: локализация, величина, форма, болезненность, подвижность, сращение с окружающими тканями.

Мышцы: тонус, сила мышц.

Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность, объем движений.

После общего осмотра детальное обследование системы, которая по данным жалоб и анамнеза в наибольшей степени может быть поражена патологически процессам. Данная система должна быть обследована в полном объеме.

Другие органы и системы исследуются по следующей схеме: в положении больного сидя или стоя проводится обследование, легких – определение числа дыханий в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, аускультация легких. Измерить АД, посчитать пульс. Аускультация сердца в положении стоя и лежа, а в ряде случаев и на левом боку. Проверить наличие отеков на нижних конечностях. Осмотреть язык, зев, щитовидную железу, исключить пульсацию крупных кровеносных сосудов. В положении лежа провести пальпацию живота (болезненность, состояние печени, селезенки). Уточнить характер стула. В положении сидя или стоя проверить симптом поколачивания.

План детального обследования систем организма

Система органов дыхания

Осмотр.

Нос: дыхание через нос.

Грудная клетка: форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная).

Искривления позвоночника.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений; число дыханий в минуту.

Перкуссия легких – сравнительная: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный, легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический); топографическая перкуссия.

Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое);; побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации

(верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация); их характеристика.

Пальпация. Верхушечный толчок. Его локализация, сила (ослабленный, нормальный, усиленный приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Перкуссия. Относительная тупость сердца, ее границы (правая, левая, верхняя).

Аускультация. Ритм сердечных сокращений с указанием формы аритмии. Число сердечных сокращений. При аритмии - дефицит пульса. Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение 1 тона. Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный); расщепление или раздвоение П тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп. Шумы, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий). Шум трения перикарда.

Исследование сосудов. Артериальный пульс на лучевых артериях, симметричность пульса, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса. Артериальное давление (АД) на лучевых артериях.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налеты, трещины, язвы). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев. Миндалины (величина, краснота, припухлость, налеты).

Живот: форма, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.

Пальпация – болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени – по правой средне-

ключичной линии (указать, по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии.

Пальпация: уточнение нижних границ печени по среднеключичной и передней срединной линии, характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный), характеристика поверхности: гладкая, бугристая.

Селезенка

Пальпация селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика

нижнего края селезенки. Характеристика поверхности селезенки: поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Система органов мочеотделения

Перкуссия поясничной области: определение симптома поколачивани.

Пальпация почек: в положении лежа и стоя; при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Система половых органов

Осмотр и пальпация. Гинекомастия. Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения; симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Половое развитие – вторичные половые признаки – соответствие полу и возрасту.

Эндокринная система

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Опорно-двигательная система

Осмотр. Пальпация – тонус мышц: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц. Позвоночник. Объем движения. Пальпация паравертебральных точек. Симптом натяжения. Осмотр и пальпация суставов – конфигурация, припухлость, болезненность, уменьшение объема движений в суставе.

Наряду с выполнением обязательной части учебного плана студент, выбравший в качестве своей будущей врачебной специализации терапию или общую врачебную практику, может выполнить УМРС по более сложной факультативной программе.

УИРС факультативного уровня должна включать в себя следующие разделы: тема, (ее актуальность), цель, задачи, материалы и методы, обзор литературы, собственные наблюдения, анализ собственных материалов, выводы, литература.