66.Нарушения белкового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.

В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % β - глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды, церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием по- добных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени таких важнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминиро- вание в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, арги- нин, аспарагиновая кислота. В то же время уменьшается количество глютами- новой кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кисло- ты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиака важнейшим механизмом компенсации в каждой клетке является со- единение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина. Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свер- тывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недо- статочности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибрино- литической системы становится понятной склонность больных к форми- рованию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Дефицит а2- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объяс- няет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.. В связи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот наруша- ется детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в фор- мировании печеночной комы. В связи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кро- веносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена - трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютамино-лировиноградная) и мо- лочная дегидрогеназа.

67.Нарушения углеводного обмена при печеночно-клеточной недостаточности.

В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеоге- нез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и га- 178 лактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, ги- алуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликоге- неза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выра- женной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глю- козы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно- клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, ко- торые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формиро- вании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.

68. Нарушения жирового обмена при печеночно-клеточной недостаточности

известно, что для осуществления только лишь основного обмена требу- ется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интенсивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического суб- страта - глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию пос- леднего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетоге- неза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эф- фектом, как масляная, валериановая, капроновая. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образо- вания и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщеп- ления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витами- нов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи. Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в обра- зовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % хо- лестерина. За сутки образуется его 1,5-2 г. Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20 %. Остальные 80 % реабсорби- руются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночно-клеточной недостаточ- ности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается (гиперхолестеринемия). При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фос- фолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени в виде β- 179 липопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.

69. Нарушения барьерной и детоксикационной функции печени.

Недостаточность функции печени характеризуется также нарушением ее барьерной функции. Опыты, проведенные на собаках с экковской фистулой, подтвердили, что печень обезвреживает токсические продукты, образующиеся в результате белкового обмена.

Обезвреживающая функция печени достигается благодаря совершающимся в ней химическим процессам. Наиболее важные из них следующие:

Ацетилирование. Этот процесс происходит при помощи коэнзима А с участием АТФ. При этом наряду с нетоксическими соединениями могут образовываться и некоторые токсические продукты. После ацетилирования в печени сульфаниламиды становятся менее растворимыми и легче осаждаются в мочевых путях, что может привести к нарушениям функций почек.

Окисление. При недостаточности печени этот процесс, как и ацетилирование, понижен. Не происходит окисления аминогрупп при помощи аминооксидаз до альдегидов и соответствующих кислот. Так нарушается превращение сантонина в оксисантонин, атофана в оксиатофан, этилового спирта через ацетальдегиды до уксусной кислоты.

Метилирование. Резко изменяется при недостаточности функции печени, в частности образование адреналина, креатина, метилникотинамида из метальных групп, донаторами которых являются метионин, холин,бетаин.

Образование парных соединений. Образование таких соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистином и серной кислотой часто бывает понижено. Например, синтез гиппуровой кислоты из гликокола и бензойной кислоты значительно уменьшается. Уменьшается также образование ароматических дислот и спиртов (фенол, бензойная и салициловая кислоты, фенолфталеин, ментол, камфора) в соединении с глюкуроновой кислотой. Понижается образование парных соединений с цистеином и возникновение меркаптуровых кислот. Резко понижается соединение индола с серной кислотой с образованием индикана.

Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы печени приводит к нарушению задержки, переваривания и нейтрализации многих микроорганизмов, их токсинов и различных коллоидных соединений.

70.Нарушение портального кровообращения (синдром портальной гипертензии).

Синдром портальной гипертензии (ПГ) - группа симптомов, обусловленных повышением гидростатического давления в системе воротной вены, ПГ обусловлена нарушениями кровотока различного происхождения и локализации: в капиллярной портальной сети печени, в крупных венах портальной системы, в системе печеночных вен и нижней полой вены.

Этиологические факторы многообразны, они могут быть объединены в несколько групп:

Заболевания печени с повреждением ее паренхимы острые гепатиты, хронические гепатиты, опухоли печени, паразитарные поражения печени.

Заболевания, протекающие с внутри- и внепеченочным холестазом: первичный билиарный цирроз печени, опухоли печеночного и общего желчного протоков, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, повреждение и перевязка желчных протоков во время операции.

Токсические поражения печени: отравления гепатотропными ядами, в том числе грибами, некоторыми лекарствами.

Заболевания сердца и сосудов, обширные травмы и ожоги.

Критические состояния при травмах, операциях, сепсисе, ДВС-синдроме.