Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Задача №1

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м². Кожные покровы сухие, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, по абдоминальному типу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД - 144/92 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2х10¹²/л, Нb-120 г/л, цв. показ. - 0,9, лейкоциты - 8,0х10⁹/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - св. желт., реакция кислая, уд. вес – 1020 г/л, соотношение альбумин/креатинин мочи 20 мг/ммоль (200 мг/г), глюкоза мочи – 1+ (5,6 ммоль/л), эпителий плоский 2–3 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 0 в п/з, кетоновые тела - 0. Суточная экскреция альбумина 200 мг/24 часа.

Глюкоза крови натощак (цельная капиллярная кровь) - 9,2 ммоль/л. Пероральный глюкозотолерантный тест (цельная капиллярная кровь): натощак -9,4 ммоль/л, через 2 часа после углеводной нагрузки – 12,8 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (НbА1с) – 8,1%.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 4,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 2,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,1 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, креатинин - 115 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI) 47 мл/мин/1,73 м².

Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте нозологический диагноз, тип заболевания.

2. Оцените состояние органов-мишеней по результатам лабораторных и инструментального методов обследования.

3. Какой целевой показатель гликозилированного гемоглобина у данной пациентки?

4. Составьте рекомендации по изменению образа жизни.

5. Возможный вариант медикаментозной терапии основного заболевания.

6. Оцените прогноз, трудоспособность.

Зав. кафедрой госпитальной терапии С.С. Якушин

Задача №2

Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом 1 типа с 12 лет, находится на интенсифицированной (базис-болюсной) инсулинотерапии, получает Инсулин гларгин по 10 ЕД 2 раза в сут. и Инсулин аспарт – с приемом пищи 4-6-4 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, повышение АД, последний год появляются отеки нижних конечностей, пастозность лица.

Объективно: рост – 1,7 м, масса тела – 74 кг, ИМТ 25,6 кг/м². Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой средне-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 уд./мин. АД 154/92 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты 4,0х10¹²/л, Нb 124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты 6,8х10⁹/л, э 1%, п 3%, с 61%, л 30%, м 5%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желт., реакция кислая, уд. вес 1030 г/л, альбумин/креатинин мочи 40 мг/ммоль (400 мг/г), эпителий плоский 2–3 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты 0 в п/з, глюкоза 2+ (14 ммоль/л), кетоновые тела 1+. Суточная экскреция альбумина более 300 мг/24 часа.

Глюкоза крови натощак 11,0 ммоль/л. НbА1с 9,1%.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,3 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 2,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,1 ммоль/л, триглицериды 2,5 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI) 99 мл/мин/1,73 м².

Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.

Задания:

1. Оцените степень компенсации нарушений углеводного обмена.

2. Оцените состояние органов-мишеней по результатам лабораторных и инструментального методов обследования.

3. Какие еще методы исследования рекомендуется провести данному пациенту для оценки состояния органов-мишеней?

4. В случае необходимости проведите коррекцию лечения: для улучшения гликемического контроля, лечения осложнений основного заболевания, улучшения прогноза пациента.

Зав. кафедрой госпитальной терапии С.С. Якушин

Задача №3

Больная Л., 16 лет, школьница, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих, страдает сахарным диабетом 1 типа с 10- летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (Инсулин гларгин 20 ЕД 2 раза в сутки, Инсулин лизпро – при приеме пищи с учетом полученных с пищей хлебных единиц). В последние недели уровень гликемии натощак при самостоятельном контроле глюкометром 4,5–6,0 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 6,3%. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры.

Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы влажные, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, тризм жевательной мускулатуры, повышен тонус глазных яблок, однократные тонико-клонические судороги по типу эпилептического припадка. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет, ЧСС 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. с последующей тенденцией к снижению вплоть до гипотонии. Дыхание частое (ЧДД 28 в мин.), поверхностное, хрипов нет. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, перистальтика усилена.

Данные лабораторного исследования:

Глюкоза цельной капиллярной крови: 2,5 ммоль/л,

Общий анализ мочи: глюкоза – отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют.

Задания:

1. Какое осложнение сахарного диабета описано в данном клиническом случае?

2. Объясните патогенетические механизмы комы и симптомов/синдромов, наблюдаемых у пациентки.

3. Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.

4. В чем заключается неотложная помощь при данном осложнении сахарного диабета?

5. Каковы меры профилактики подобных состояний?

Зав. кафедрой госпитальной терапии С.С. Якушин