2. Патогенез

Патогенез ревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, пусковой фактор заболевания связан с микроорганизмами, персистирующими в сенсибилизированном организме человека. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту (связь HLA-DR4 и/или DR1 с развитием болезни). При этом иммунный ответ направлен против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микроорганизмов, в норме присутствующих в организме человека, но не взаимодействующих с ним (комменсалов). Из-за антигенной мимикрии возможна реакция на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.

Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4⁺ T-лимфоциты типа Th₁. Аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, не установлены. Предполагают роль коллагена типа II, RANA – «ядерного антигена ревматоидного артрита», гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные T-клетки способствуют развитию синовита, синтезируя многочисленные цитокины или непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Происходит активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов.

Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на фоне нарушения функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов.

Последние при этом приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкогенов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но усиливают экспрессию молекул адгезии. Последние участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава [9]. Подавление синтеза ФНО приводит к уменьшению признаков воспаления при различных формах экспериментальных артритов, причем как на ранних, так и на более поздних стадиях болезни [3].

Важным дополнительным механизмом развития хронического воспаления может быть дефект системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». При ревматоидном артрите отмечают нарушение эндогенного синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и формирования хронического воспаления. На поздних стадиях заболевания преобладают индуцированные хроническим воспалением автономные («опухолеподобные») процессы, обусловленные соматической мутацией фибробластоподобных синовиальных клеток и дефектами апоптоза.

В целом основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита придают приобретенным дефектам иммунной системы, характеризующимся нарушением способности поддерживать баланс между нормальными механизмами физиологической активации и супрессии воспаления. Это определяет очень быстрый переход острого воспаления в хроническое.

Патологический процесс при ревматоидном артрите развивается преимущественно в суставах и околосуставных тканях и характеризуется утолщением синовиальной оболочки в результате ее инфильтрации клетками воспаления и пролиферативных процессов. Изменение формы и положения синовиоцитов создает вид частокола.

В полость сустава поступает экссудат, содержащий фибрин, лейкоциты и рогоциты (макрофаги, переполненные фагоцитированными иммунными комплексами). Структура кости повреждается в результате остеопороза (субхондральный остеопороз) и внедрения паннуса (грануляционной ткани), что приводит к образованию кист и эрозий. Происходит разрушение хряща с образованием узур, трещин и секвестров.

Хрящ истончается, что на рентгенограмме видно как сужение суставной щели. Исходом воспаления в суставе при ревматоидном артрите является разрушение суставных поверхностей сустава с формированием вывиха или фиброзный, а затем костный анкилоз, приводящий к неподвижности в суставе.

Характерной особенностью ревматоидного артрита является формирование ревматоидных гранулем, состоящих из некроза в центре, окруженных крупными гистиоцитами, по периферии которых располагаются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты. В центре некроза находят иммунные комплексы из ревматоидного фактора и IgG. Ревматоидные гранулемы могут располагаться под кожей, достигая 2-5 см (ревматодные узелки), в миокарде, синовии и любых других тканях и органах (системность процесса). Системность воспаления при ревматоидном артрите обусловлена также поражением мелких сосудов (васкулитом). Это вызывает поражение практически всех внутренних органов и кожи [3].

Возможные осложнения:

• Увеличение риска кардиоваскулярных осложнений (сокращение продолжительности жизни на 3-18 лет, связанное с кардиоваскулярной летальностью).

• Амилоидоз почек.

• Хроническая почечная недостаточность.

• Остеонекроз головок костей (чаще всего – бедренной).

• Инфекционные осложнения.

• Диффузный остеопороз [2].

Таким образом, сутью патологического процесса при ревматоидном артрите является локальное и системное иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящее наряду с поражением суставов к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений.