24.Уровни двигательного и речевого развития при дцп.

Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП

У ребенка с ДЦП последовательность и темп созревания двигательных функций нарушены. Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП состоит прежде всего в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка.

При нормальном развитии эти рефлексы проявляются не резко в первые месяцы жизни. В норме к 3 мес. жизни они практически уже не проявляются. Их своевременное угасание создает благоприятную основу для развития произвольных движений.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов.

Отсюда вторая специфическая особенность — задержка формирования основных моторных функций.

Для детей с ДЦП характерно сильное отставание в развитии двигательных функций. Например, здоровый ребенок к 3 мес. уже уверенно держит голову в вертикальном положении. Дети с ДЦП овладевают этой функцией много позже — в среднем к 3 — 5 годам. Существенно задерживается становление таких двигательных актов, как повороты со спины на бок, со спины на живот, с живота на спину. Поза сидения в норме формируется к 7 —9 мес. У детей с ДЦП такое положение тела оказывается освоенным примерно к 2 — 3 годам. Ползание, как достаточно сложный моторный акт, требующий координации движений рук и ног, формируется у детей с ДЦП также со значительным опозданием. Прямостояние у здоровых детей развивается к 9— 10 месяцам. Многие из детей с ДЦП овладевают вертикальным статическим положением лишь в дошкольном возрасте. С особым трудом эта функция формируется у детей с атонически-астатической формой ДЦП.

Ходьба — это не только новый этап в моторном развитии, но и расширение познавательных горизонтов. В норме ходьба как двигательный акт начинает формироваться с I года. Лишь половина дошкольников с ДЦП овладевает ходьбой к 4 годам. Остальные дети овладевают ею в последующие годы жизни либо не овладевают вовсе.

Еще более отсроченным во времени от возрастных нормативов оказывается формирование сложных моторных актов, тонких и дифференцированных движений, которые необходимы для самообслуживания, осуществления предметно-игровой, изобразительной, учебной и трудовой деятельности.

Иногда создается видимость усугубления заболевания с возрастом. Между тем ДЦП является непрогрессирующим неврологическим заболеванием. Иллюзия текущего патологического процесса возникает в связи со все большим несоответствием между двигательными возможностями ребенка и все возрастающими требованиями, предъявляемыми к растущему организму

25Оценка функционального состояния мышц спины при дцп

Выбор средств и методов лечения базируется на следую­щих основных принципах:

— уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженно­сти двигательных нарушений, наличие осложнений) с использованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;

выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервнопсихических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

уточнение и составление общих и частных методичес­ких указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эффективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

Необходимо отметить, что в сложившейся практике врачебного контроля основное внимание уделяется оценке двигательных функций, деформациям опорно-двигательной системы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени — оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка динамики клинической симптоматики, динамики функциональных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.

К.А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

I уровень. Больной передвигается с посторонней помощью (подуровеньIа) или с опорой на ходунки (подуровеньI6). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель­ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра­няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости (подуровеньIIa) или без опоры на короткие рас­стояния (подуровень Пб). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес­ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег­ка сниженным.

IIIуровень. Характеризуется дефектной ходьбой на ко­роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровеньIIIа) или на значительные расстояния (подуровеньIIIб). Локомо­торная функция рук без значительных нарушений. Самооб­служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар­трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигатель­ного и интеллектуального развития, можно оценить измене­ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион­ных мероприятий по четырехбалльной системе.

баллов — без изменений.

балл — положительная динамика отдельных двигатель­ных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональ­ные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.

балла — положительная динамика двигательных возмож­ностей в пределах первоначального уровня. Существенное улуч­шение функции ходьбы или снижение патологической симпто­матики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.).

балла — положительная динамика, позволяющая отнес­ти больного к более высокому уровню по сравнению с перво­начальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обяза­тельно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышечный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы,

наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей, сохраненные двигательные функции и т.д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного речевого и психического развития.

Например, детям с нулевым или Iуровнем могут быть предложены следующие критерии:

поднимание, повороты, удержание головы в положениях на спине, животе, на боку;

повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;

ползание;

сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5—10 с.

Лежа на животе или сидя. Обследующий произволу двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5—10 с.

Сохранение равновесия, в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес­ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне­ния, которая составляет не менее 1 мин.