книги / Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев
.pdf270 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит —возникает, как правило, вследствие нарушения выделения панкреатического сока, из-за чего активи руются протеолитические ферменты внут ри протоков поджелудочной железы
. Этиологические факторы
1.Злоупотребление алкоголем (70% слу чаев)
2.Врожденная аномалия строения про тока поджелудочной железы
3.Рецидивирующий острый панкреа тит, причинами которого чаще бывают: —калькулезный холецистит (30—50%);
-злоупотребление алкоголем (10-40%);
-идиопатические причины (15%); —травмы (5%)
4.Муковисцидоз
5.Гиперпаратиреоз
6.Коллагенозы
7.Наследственные формы
8.Интоксикации органическими рас творителями
9.Прием некоторых лекарств (глюкокортикоиды, эстрогены, тетрадиклины и др.)
Поджелудочная железа
Маркеры тяжелого поражения поджелу дочной железы (более информативны в первые 48 ч после появления болей):
—лейкоциты более 15х109 л-1; —мочевина выше 16 ммоль/л; —кальций ниже 2 ммоль/л; —альбумин менее 32 г/л; —глюкоза выше 10 ммоль/л; —р 0 2 менее 8 кПа; —АсАТ выше 200 МЕ/л; —ЛДГ выше 600 МЕ/л; —С-РБ выше 150 мг/л
При наличии 3 и более факторов устанав ливается диагноз: «Обострение хроничес кого панкреатита»
Клинические формы
1.Болевая (протекает с постоянными болями)
2.Рецидивирующая (боли имеют непос тоянный характер)
3.Безболевая (нарушение функций органа без болей)
Основные симптомы:
—боль в эпигастрии с иррадиацией в спину;
—диарея 2—6 раз в день и более, стеаторея; —потеря массы тела; —тошнота; —рвота;
—нарушение толерантности к глюкозе
Вынужденное положение больного
Рис. 4.16. Хронический панкреатит
Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения |
271 |
4.12. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-дистроф ическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся замещением экзокринной и эндокринной ткани фиброзной тканью с постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.
Клиническая картина
Болевой синдром: для поражения головки под желудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли могут носить опоясы вающий характер, иррадиируют в спину, усили ваются при сотрясении тела, а также после при ема обильной, особенно жирной, пищи, в поло жении лежа на спине.
Диспепсический синдром и синдром мальабсорбции:
при уменьш ении образования ферментов (липазы, трипсина и амилазы) на 80-90% .
Наблюдаются |
тош нота, метеоризм, |
поносы |
с выделением |
каш ицеобразного с |
жирным |
блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищ и, снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, ощущение дискомфорта в эпигастрии. Присоединяю тся симптомы полигиповитаминоза, значительная потеря веса.
Астено-невротический синдром: общая слабость, утомляемость, нарушение сна, адинамия.
При кальцификации ткани поджелудочной же лезы с преимущественным поражением хвоста на рушается инкреторная функция поджелудочной железы вплоть до развития сахарного диабета.
Диагностика
Объективный осмотр (симптомы не специ фичны): при поверхностной пальпации отмеча ются болезненность и локальное мышечное напряжение вэпигастрал ьной области, зоне Шоффара или левом подреберье, в точке Дежардена |4—6 см от пупка по линии, соединяющей его с подмышечной впадиной), в левом реберно позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Лабораторно-инструментальная диагностика:
—на ранних стадиях заболевания —количест венное определение жира в кале на фоне приема 100 г жира с пищей (не должно пре вышать 7% от съеденного жира), на более поздних стадиях при исследовании копрограммы — нейтральный жир в виде три глицеридов и негидролизованные жирные кислоты (стеаторея), частично переваренные
мышечные волокна (креаторея) и зерна крахмала (амилорея);
—повышение активности амилазы, липазы сы воротки, ам илазы мочи (феномен ускользания ферментов). Об активности процесса судят по возрастанию уровня активности амилазы сыворотки и мочи, появлению нейтрофильного лейкоцитоза и повышению СОЭ;
—визуализация структуры железы и протоков (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, УЗИ, компью терная томография);
—исследование дуоденального содержимого для оценки снижения экзокринной фун кции;
—определение гликемического профиля для оценки степени эндокринной недос таточности.
Профилактика Своевременное лечение калькулезного
холецистита и других заболеваний дуоденохоле-
панкреатической |
зоны, |
правильное |
питание, |
||
исключение |
алкоголя, эффективная |
терапия |
|||
острого воспаления поджелудочной железы. |
|||||
Лечение |
|
|
|
|
|
• Диета |
№5 |
или 5а с ограничением жиров |
|||
(особенно |
грубых) |
ж ивотного |
проис |
||
хождения |
и |
легкоусвояемых углеводов. |
Питание дробное, 5—6 раз в сутки.
•При развитии внешнесекреторной недос таточности поджелудочной железы — 2—3- месячные курсы ферментных препаратов (креон и др.).
•При сильных болях показаны анальгетики, инфузия глюкозоновокаиновой смеси.
•В период обострений используют ингиби торы протеаз (трасилол, контрикал и др.).
•С целью обеспечения функционального покоя поджелудочной железы и для снятия болей через I и 3 ч после еды назначают антацидные средства (алмагель, фосфалю гель и др.), холинолитические средства (атропин, платифиллин) или метоклопрамид (церукал).
В некоторых случаях показано хирургическое лечение (образование абсцесса или псевдокисты, стеноз общего желчного или панкреатического протока и др.).
Глава 5
Основы диагностики и частной патологии печени,
желчевыводящих путей и селезенки
274 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ БИЛИРУБИНА
Механизм образования билирубина |
1 — билирубин из разрушен |
|
|
ных клеток крови связыва |
|
|
ется с альбумином — непря |
|
Внутрипеченочная циркуляция уроби.пиногена |
мой (неконьюгированный) |
|
билирубин; |
||
|
||
|
2 —в гепатоцитах билиру |
|
|
бин связывается с глюкуро- |
|
|
новой кислотой — прямой |
|
|
(конъюгированный) билиру |
|
|
бин; |
|
|
3 — экскреция в кишечник; |
|
|
4 —в кишечнике, при учас |
|
Почечная экскреция уробилин |
тии бактерий, превращение |
|
прямого билирубина в стер |
||
|
||
|
кобилин (окрашивание кала в |
|
|
коричневый цвет) |
|
Стеркобилин |
|
Жалобы пациентов с заболеваниями печени |
Желтуха. Основные причины |
|
I. |
Общие жалобы |
|
1. |
Слабость |
1. Гемолитическая (надпеченочная): |
2. |
Утомляемость, снижение работоспо |
—гемолитическая анемия; |
собности |
—В12-(фолиево)-дефицитная анемия; |
|
3. |
Раздражительность |
—малярия; |
4. |
Диспепсические жалобы: |
—затяжной септический эндокардит |
—плохой аппетит; |
|
|
—горечь во рту; |
2. Паренхиматозная (печеночноклеточ |
|
—тошнота; |
ная): |
|
—вздутие живота; |
—инфекции (гепатиты); |
|
—запоры |
—токсические поражения печени; |
|
5. |
Непереносимость жирной пиши |
—наследственные пигментные гепатозы; |
6. |
Похудение |
—циррозы |
7. Лихорадка |
|
|
8. |
Нарушения в сексуальной сфере |
3. Механическая (обтурационная, под- |
|
|
печеночная): |
II. |
Главные жалобы |
—закупорка желчных протоков (камни); |
1. |
Желтуха |
—сдавление (опухоль, лимфатические |
2. |
Боли в животе |
узлы); |
3. |
Кожный зуд |
—стриктуры |
4.Увеличение живота
5.Кровотечения из верхних и нижних отделов Ж КТ (рвота, стул с примесью крови)
Рис. 5.1. Механизм образования билирубина. Жалобы пациентов с заболеваниями печени. Желтуха
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки 275
5.1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ
СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ИСЕЛЕЗЕНКИ
При сборе анамнеза важно выяснить:
—образ жизни (употребление алкоголя, нар котиков, половые контакты, голодание);
—переносимость алкоголя, жиров, никотина; —применение лекарств; —контакты с больными с вирусными гепатитами,
—переливания крови, инъекции, операции, инвазивные вмешательства, в том числе у стоматолога;
—профессия (сельское хозяйство, контакт с промышленными ядами);
—наследственность (доброкачественные гипербилирубинемии, болезнь ВильсонаКоновалова).
Общие жалобы:
—слабость, подавленное настроение, бес сонница, раздражительность, снижение работоспособности, кардиалгии (астеновегетативный синдром);
—снижение памяти, дисфория, сонливость, дезориентация во времени и пространстве; —диспепсический синдром (отсутствие аппетита характерно для острого гепатита; снижение аппетита, отвращение к жирной пище, горечь во р т у — при хронических заболеваниях печени, рвота —при приступе
желчной колики); —похудание вплоть до кахексии при циррозах
и раке печени; —лихорадка с ознобами и профузными
потами —при остром гнойном холецистите, холангите, абсцессе печени. Повышение температуры возможно при гепатитах, циррозе, раке печени;
—снижение либидо и потенции, дисменорея и аменорея.
Главной жалобой является желтушное
окрашиваниекожи.
Возни кновен ие желтухи всегда обусловлено на рушением обмена билирубина. Печень выполняет 3 важнейших функции в обмене билирубина:
—захват билирубина из крови гепатоцитом; —связывание с глюкуроновой кислотой; —выделение связанного билирубина из гепа-
тоцита в желчные капилляры.
Обмен билирубина в общем виде выглядит следующим образом.
1.Образование непрямого (свободного, несвязанного, неконьюгированного) билирубина:
— 85% образуется при разрушении эритро цитов и распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе (главным обра зом, в селезенке)',
- 15% образуется при разрушении других гемовых веществ (цитохромов и пр.).
Непрямой билирубин быстро и прочно связыва ется с альбумином сыворотки крови и циркулирует
ввиде нерастворимого в воде, а поэтому практичес ки не фильтруемого почками соединения.
2.В печеночной клетке: на мембране проис ходит отщепление альбумина, непрямой били рубин захватывается печеночной клеткой. Внут ри гепатоцита он соединяется сглюкуроновой кислотой, образуя комплекс билирубинглюкуронид — прямой (связанный, конъюги рованный) билирубин. Прямой билирубин нето ксичен, легко растворим в воде.
3.Прямой билирубин выделяется через мем брану печеночной клетки в желчные капилляры
ис желчью попадает в кишечник.
Внормальных условиях транспорт билирубина происходит в одном направлении от кровеносного капилляра к желчному. При повреждении гепа тоцита или препятствии для прохождения желчи возможно его движение в обратном направлении —
вкровеносный капилляр.
4.В верхних отделах кишечника из прямого билирубина образуется уробилиноген:
а) часть его (мезобилиноген) всасывается в ки шечнике и по системе воротной вены вновь по падает в печень, где в норме полностью раз
рушается; б) другая часть в нижних отделах кишечника
превращается в стеркобилиноген, всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадает в общий кровоток (около 1%) и выделяется с мочой почками в виде уробилина;
в) третья часть в нижних отделах кишечника превращается в стеркобилиноген, затем в стеркобилин и выделяется с калом, обуславливая его окраску.
276 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
Боли в животе
Локализация |
Основные причины |
Вправом |
Растяжение глиссоновой кап |
подреберье |
сулы в связи с гепатомегалией |
|
(застой крови в печени, гепатит), |
|
раздражение брюшины (периге- |
|
патит, перихолецистит), хрони |
|
ческий холецистит |
|
Спастические сокращения глад |
|
кой мускулатуры желчного пузы |
|
ря и желчных протоков — |
|
желчная колика (ЖКБ, острый |
|
холецистит) |
Характер и иррадиация
Тупые, ноющие, тянущие, часто с иррадиацией в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство
Острые, приступообразные, колющие, режущие, мучи тельные
В левом |
Инфаркт селезенки |
Острые, внезапные |
подреберье |
Растяжение капсулы селезенки |
Тупые, ноющие |
Боли опоясываю |
Панкреатит (часто сопутствует |
Острые, интенсивные в эпи- |
щего характера |
заболеваниям печени, желчного |
гастрии, левом подреберье, с |
|
пузыря) |
иррадиацией в спину |
Кровотечение
1. Кровотечение из верхних отделов
ЖК Т
1.1.Рвота алой кровью:
—варикозное расш и рен ие вен п и щ е вода вследствие портальной ги п ер тензии;
—синдром М аллори —Вейсса;
—заболевания пищ евода
1.2.Рвота кофейной гущей:
—язвен н ая болезнь;
—эрозивн ы й гастрит;
—рак ж елудка;
—остры е язвы
1.3.Мелена — черный жидкий дегтеоб
разный стул (п ри чи н ы те же)
2. Кровотечение из нижних отделов
Ж К Т
Примесь алой крови в стуле:
—варикозное расш ирение гем оррои дальны х вен;
—опухоли;
—воспалительны е заболевания ки ш еч н и ка
Увеличение размеров живота
Основные причины:
—скопление жидкости (асцит); —гепатомегалия, спленомегалия; —повышенное газообразование
(вздутие живота); —опухоль; —ожирение; —беременность
Рис. 5.2. Боли в животе. Кровотечение. Увеличение размеров живота
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки 2 77
БОЛИ В ЖИВОТЕ
Патологические процессы в паренхиме пече ни не дают болевых ощущений (в ней нет болевых рецепторов). Болями в правом подреберье сопровождаются заболевания, связанные с:
—вовлечением брюшинного покрова печени (перигепатит) - рак, абсцесс, эхинококк, сифилис, острый процесс сопровождается сильными болями, хронический —тупыми, ноющими;
—растяжением глиссоновой капсулы. Интен сивность болей зависит от скорости растя жения капсулы: значительное растяжение, происходящее медленно и постепенно, не вызовет болей (цирроз, застойная печень при ХСН), острая декомпенсация сердечной деятельности, вызвавшая застой крови в печени, приведет к появлению тупых, ноющих болей;
—спазмом гладкомышечных клеток желчного пузыря и протоков — чаще развивается при обструкции протока камнем, болевому прис тупу может предшествовать тошнота, колика нередко сопровождается рвотой, иногда оз нобом и быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр; длительность ее сос тавляет от нескольких минут до суток, чаще —несколько часов.
Заболевания печени (особенно, абсцесс) и желчных путей могут сопровождаться болями в правом плече (рефлекс с диафрагмального нерва
на |
плечевое сплетение). |
При этом в отличие |
от |
заболеваний самого |
сустава движения в |
нем сохраняются в полном объеме и остаются безболезненными.
Кожный зуд — наблюдается часто при меха нической и при паренхиматозной желтухе в результате раздраж ения нервных окончаний накапливаю щ имися в крови желчными кис лотами, гистамином, особенно выражен при раке головки поджелудочной железы с полной непроходимостью желчного протока. Нехарак терен для гемолитической желтухи.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
Основная причина кровотечения — разрыв варикозно расширенных вен пищевода.
Часть вен пищевода и желудка впадают по верхней брыжеечной вене в воротную вену, часть —
вверхнюю полую вену. При повышении давления
всистеме воротной вены по существующим
анастомозам кровь перетекает в вены пищевода, относящ иеся к системе верхней полой вены, приводя к их варикозному расширению, кото рые легко травмируются и дают обильные крово течения в виде кровавой рвоты. При этом какоето количество крови попадает в желудок, где под воздействием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, который придает рвотн ым массам вид «кофейной гущи», а стул окрашивает в черный цвет (мелена).
Анастомозы между системами воротной вены и нижней полой вены имеются в прямой кишке, поэтому при портальной гипертензии кровь из верхней геморроидальной вены (система портальной вены) устремляется в нижнюю геморроидальную вену (система нижней полой вены), приводя к ее варикозному расширению, что может быть причиной геморроидальных кровотечений.
Рвота алой кровью может развиваться у лиц, страдающих алкоголизмом, вследствие разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте (синдром
Маллори-Вейсса).
УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В РАЗМЕРЕ
Асцит — это проявление портальной гипер тензии и поражения паренхимы печени. Обра щает на себя внимание увеличение живота в размере на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. Отек нижних конечностей присо единяется при сдавлении нижней полой вены.
Гепатомегалия может быть следствием:
—лим ф о -м акроф агальной инф ильтрации (гепатиты);
—развития регенераторных узлов и фиброза (циррозы);
—застоя крови (ХСН, эндофлебит печеночных вен, констриктивный перикардит);
—холестаза (как внутри-, так и внепеченосного);
—очаговых поражений (опухоли, кисты, абсцессы).
278 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
При общем осмотре обратить
внимание на:
1.Изменение центральной и перифе рической нервной системы: —энцефалопатия, нарушение созна
ния вплоть до комы; —полинейропатия
2.Изменения кожных покровов и слизистых:
—желтуха, субиктеричность склер; —сосудистые звездочки - телеанги-
эктазии; —синяки, геморрагические высыпа
ния; —следы расчесов;
—гиперпигментация; —ксантомы, ксантелазмы
3.Усиление сосудистого рисунка на лице
4.Асцит, расширение вен передней брюшной стенки («caput medusae»)
5.Отеки
6.Изменения рук:
—пальмарная эритема; —контрактура Дюпюитрена; —пальцы по типу «барабанных
палочек»; —«хлопающий» тремор
7.Изменения эндокринной системы (утрата вторичных половых при знаков)
8.Внепеченочные системные прояв ления:
—синдром Рейно; —синдром Шегрена; —лимфаденопатия; —артриты; —лихорадка
контрактура Дюпюитрена
Маркеры хронической
алкогольной интоксикации:
—ож ирение или д еф и ц и т м ассы тела;
—увеличение околоуш ны х слю нны х желез (ги ган тски й паротит);
—си н ю ш н ы й цвет л и ц а, и н ъ ец и р о ванны е склеры ;
—кон трактура Д ю пю итрена;
—трем ор, гипергидроз рук;
—татуировки;
—гинеком астия;
—телеан ги эктази и ;
—облож енны й язы к;
—гепатом егалия;
—эн ц еф алоп ати я, п оли н ей роп ати я;
—тран зи торн ая А Г ;
—в ан али зах крови:
—повы ш ение ГГТП ;
—м акроц и тоз
Рис. 5.3. Общий осмотр больных с заболеваниями печени
Глава 5. Основы диагностики и частной патологии печени, желчевыводящих путей и селезенки 279
5.2. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
Общее состояние долгое время может оставать ся удовлетворительным. При выраженной фун кциональной недостаточности печени возмож но тяжелое состояние с нарушением сознания —
печеночная энцефалопатия (проявления наруше ний широко варьируют: от субклинических форм до глубокой печеночной комы). Это связано с нарастанием интоксикации в результате воздейс твия токсических продуктов, всасывающихся из кишечника в кровь и попадающих в головной мозг по системе анастомозов, минуя дезинтокси кацию в пораженных печеночных клетках.
При осмотре кожных покровов и слизистых наибольшее значение имеет выявление жел тушной окраски различной интенсивности. Наи более ранним проявлением желтухи является окрашивание склер и слизистой оболочки поло сти рта (особенно твердого неба и нижней повер хности языка).
Бледность кожных покровов сопровождает анемию и наблюдается при гемолизе, циррозах. Пигментация кожи характерна для гемохроматоза.
При заболеваниях печени возможен значи тельный налет на языке (обложенный язык) —час то наблюдается после злоупотребления алко голем. Следует обращать внимание на состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосо чкового слоя, характерного для нарушения обме на витаминов, язык становится гладким (полиро ванным), ярко-красным.
«Сосудистые звездочки» — телеангиэктазии (локальное расширение капилляров и мелких сосудов слегка возвышающихся над поверхнос тью кожи) чаще расположены на шее, плечах, лице, кистях, спине. Причины возникновения — гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного шунтирования.
Синяки и геморрагические высыпания (мелкото чечные петехии и экхимозы) связаны с нарушени ем синтеза в печени факторов свертывания крови (в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате гиперспленизма.
Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде, который появляется в результате задержки солей желчных кислот и других пуриногенов при холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью. У больных с патологией печени они начинают выделяться кожными покровами.
Нарушение холестеринового обмена спосо бствует образованию ксантом (бугристые желтые уплотнения в области суставов и сухожилий) и,
особенно, ксантелазм (с типичной локализацией в области век).
Пальмарная эритема или печеночные ладо ни — ярко-красная эритема в области возвыше ния большого пальца и мизинца. Это обусловлено гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в крови связано с уменьшением их разрушения в печени.
Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин и атрофия яичек (причны те же).
Контрактура Дюпюитрена —утолщение и уко рочение сухожилий сгибателей пальцев кисти, ладонного апоневроза, препятствующее возмож ности полностью разогнуть пальцы кисти.
При тяжелых поражениях печени, сопровождаю щихся портальной гипертонией, развиваются асцит
и расширение подкожных вен передней брюшной стен ки, которые представляют собой анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полой вен.
Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением рас пространенных гипопротеинемических отеков,
сочетающихся обычно с атрофией мышц и выра женным похуданием больных.
Печеночный запах —сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных— обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений (метилмеркаптана и др.).
280 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часп |
ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА
При осмотре живота определяют:
—форму живота (плоский, впалый, «лягушачий», увеличенный в объ еме);
—симметричность, участие в акте дыхания;
—окружность живота в см (показа тель оценивают в динамике);
—наличие асцита; —коллатеральную венозную сеть,
наличие «caput medusae»; —грыжевые выпячивания
Осмотр живота проводят в верти кальном и горизонтальном положении больного
4 метода определения асцита с помо щью физических методов:
— осмотр живота —увеличение раз меров; в горизонтальном положе нии отмечается выбухание флан ков («лягушачий живот»);
— перкуссия живота —тупость в мес тах скопления жидкости (в поло жении стоя —в нижних отделах, лежа —в боковых отделах —во фланках);
—изменение перкуторного звука при повороте на бок (в горизонтальном положении —тупость во фланках, при повороте на бок тупой звук сменяется тимпаническим);
—одновременная пальпация и пер куссия выявляет симптом волны
Перкуторный метод
тимпанит
притупление
При малом количестве свободной жид кости в животе ее определяют в коленно локтевом положении больного методом перкуссии
Рис. 5.4. Методы определения асцита