книги / Пропедевтика и частная патология внутренних болезней., Л.Л. Бобров, А.Г. Обрезан

ВВЕДЕНИЕ

ТЕРАПИЯ КАК ОБЛАСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Внутренние болезни (терапия) занимают чрезвычайно важное место в медицинской науке и практике. Без знания основ пропедев тики внутренних болезней невозможна профессиональная деятель ность врача любой специальности.

Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику в XIX столетии. До этого чаще употреблялось название «терапия». В настоящее время оба эти термина применяются как синонимы,

хотя второй имеет и ряд других значений.

Терапия представляет собой область клинической медицины, изучающую этиологию, патогенез, семиотику, лечение, прогноз и про филактику заболеваний внутренних органов.

Существуют разные подходы к определению сущности болезни.

Здоровье и болезнь — различные, но взаимосвязанные формы жиз недеятельности организма в окружающей среде. Болезнь, как и здо ровье, есть форма приспособления организма к условиям существо вания. Здоровье человека определяется постоянством внутренней среды организма и антигенного состава органов и тканей. Нару шение этих констант приводит к развитию заболеваний.

Болезнь — это изменение нормальной жизнедеятельности орга низма, характеризующееся морфологическими и функциональными нарушениями той или иной системы, ограничением приспособитель ных, компенсаторных возможностей. Болезнь есть приспособитель

ная реакция организма на его повреждение, направленная на выздо ровление. Это динамический процесс, включающий реакции повреж дения и восстановления (патогенеза и саногенеза). Соотношение между ними определяет направленность болезни в сторону выздо ровления или прогрессирования.

ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ

Особенности врачебной деятельности, основанной на взаимном доверии больного и врача, на желании врача облегчить страдания

больного, породили особые нормы поведения врача — врачебную этику и деонтологию.

Врачебная этика (от греч. ethos — обычай, нрав, характер) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности врача,

11

включая совокупность норм его поведения и морали, чувство про фессионального долга и чести, совести и достоинства. Она охваты вает вопросы взаимоотношений врача с больными, их родственни ками, другими медицинскими работниками, коллективом и общест вом, определенные нормы его поведения в быту.

Под врачебной деонтологией (от греч. deon — должное) по нимают принципы поведения медицинских работников, направлен ные на максимальное повышение пользы лечения и устранение по следствий неполноценной медицинской работы. Таким образом, врачебная деонтология является частью врачебной этики, врачеб ной морали.

Некоторые новейшие достижения медицины, такие как транс плантация донорских и трупных органов и тканей, реаниматология (в частности, необходимость принятия решения оборвать жизнь) и другие, заставляют по новому рассматривать традиционные нормы медицинской деонтологии. Дифференциация медицины — в настоя щее время насчитывается более ста врачебных специальностей — способствует широкому применению медицинской техники. Былой

принцип: «Врач — больной» заменяется новым: «Врач — прибор — больной». Однако порой за техническими средствами и множеством консультантов пациент не видит своего лечащего врача и не может поделиться с ним своими сомнениями и переживаниями.

Важнейшее качество, необходимое врачу, — любовь к своей про

фессии. А. П. Чехов писал: «Профессия врача — это подвиг, она тре бует самоотречения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Труд врача действительно не лишен героизма, но этот героизм по вседневный, обыденный, полностью лишенный внешних атрибу тов. Вместе с тем это благодарный труд, приносящий порой огром ное удовлетворение.

Врач не может ограничиться только тем, что ему дается в вузе, чему его учат слово и дело преподавателей. Он должен самостоя тельно пройти нелегкий путь внутренней работы над собой, само

воспитания. Врач должен быть широко образованным человеком, ориентироваться в прикладных науках, искусстве и литературе, имеющих большое значение в некоторых разделах медицины (пси хологии, психиатрии, гигиене и т. д.).

В деятельности врача решающую роль играют его профессио нальный опыт и квалификация. Однако даже опытный специалист не застрахован от ошибок. Они могут быть связаны с тяжелым со стоянием больного, отсутствием возможности провести дополни тельные исследования, а иногда и с незнанием, невнимательностью. Чтобы уменьшить риск ошибок, необходимо учиться клиническому

12

мышлению постоянно, не только в вузе, но и в течение всей жизни. Люди, не утруждающие себя этим, к счастью, редко становятся вра чами — эта профессия кажется им слишком хлопотной. Авторы по лагают, что причиной большинства диагностических ошибок все же являются нарушение схемы обследования больного и недостаточ ная тщательность обследования. В этой связи особое внимание

внастоящем пособии уделяется правилам проведения обследования больного, соблюдению алгоритма сбора данных и построения диа гностического процесса.

Одним из главнейших условий самовоспитания врача является самокритичность. Он должен стать суровым судьей самому себе. Способность признать свои ошибки, осмыслить причины, привед шие к этому, — непременное условие дальнейшего профессиональ ного роста. Подобный пример показал Н. И. Пирогов, обнародовав все свои ошибки и неудачи.

Профессия врача требует высокой культуры и интеллигент ности. Высокая культура медицинского работника неразрывно свя

зана с чистотой его нравственного облика. Не будет хорошим вра

чом тот, кто не является хорошим человеком, который благожела тельно относится к окружающим, понимает их горести и радости,

вслучае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея себя, помо гает им словом и делом.

Авторитет врача основывается на его отношении к пациенту, на его моральных и душевных качествах: чуткости и внимании, умении выслушать, утешить, обнадежить, вселить веру в выздоров ление.

Врачебная мораль, исходя в первую очередь из интересов боль ного, предусматривает определенные отступления от общих этиче

ских норм, например «ложь во спасение» и «врачебная тайна». Человеколюбие и жизнерадостность — качества, чрезвычайно

важные для врача. Для того чтобы умело бороться за жизнь и бла гополучие человека, нужно смотреть на эту жизнь и этого человека широко открытыми глазами, понимать и любить людей во всем

неповторимом многообразии.

Отношения между медицинскими работниками являются одной из важнейших проблем деонтологии. Неверие в медицину в наше время связано в первую очередь с низкой квалификацией вра

чей и с нарушением этических норм, а именно — неуважительным

отношением к своим коллегам.

Осуждение действий коллеги в присутствии больного с целью заработать себе дешевый авторитет, к сожалению, достаточно рас пространено. В связи с этим полезно напомнить мудрое высказы вание знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили, жив

13

шего еще тысячу лет назад: «Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославят тебя дела твои, а не язык». Заметив ошибку в пре дыдущем лечении, необходимо незаметно для больного исправить ее и не стремиться обвинить в этом своего коллегу, ибо неизвест но, как протекало заболевание на том этапе. Но не только желание хорошо выглядеть в глазах пациента толкает врача к унижению коллег. Порой это делается преднамеренно, чтобы дискредити ровать другого специалиста.

Справедливость — неотъемлемая часть поведения врача, опре деляющая все его поступки, отношения, мышление. Она органи чески отрицает субъективизм, предвзятость, поспешность выводов и действий по отношению к любому человеку — больному, его род ственнику. Предвзятость в суждениях о пациенте, болезни, в отно шениях между коллегами часто приводит к грубым диагностиче ским ошибкам, влекущим тяжелые последствия для больного.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностический процесс начинается с выявления признаков (симптомов) болезни. С этой целью используются разнообразные приемы и методы, которые постоянно обогащаются и совершенст вуются. Необходимую для диагностики информацию врач получает от самого пациента (жалобы, данные о развитии болезни, анам

нез жизни), при непосредственном (физикальном) обследовании и, наконец, при помощи лабораторных и инструментальных мето дов исследования. Собранные сведения фиксируются в медицин ском документе — истории болезни.

Работа клинициста начинается с постановки диагноза. Врачеб

ный диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — это краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состоянии па циента.

Различают нозологический диагноз (diagnosis morbi), обозна чающий болезнь согласно существующей классификации, и инди видуальный диагноз (diagnosis aegroti), определяющий специфиче

ские особенности организма больного.

Задачи постановки диагноза решает диагностика — раздел ме дицинской теории и практики, описывающий методы и средства для распознавания заболевания и состояния больного с целью на значения необходимого лечения и профилактических мер. Терми ном «диагностика» обычно обозначается весь процесс обследова ния, наблюдения и рассуждений для определения болезни и со стояния пациента.

14

Диагностика как научная дисциплина направлена на изучение трех основных разделов: методов наблюдения и исследования боль ного (врачебная диагностическая техника); диагностического зна чения патогенеза признаков болезни или симптомов (семиология); особенностей мышления при распознавании заболевания (общая методика диагноза).

Раздел диагностики, занимающийся выявлением и описанием признаков болезни, получил название семиотика (от греч. seme' jon — признак). Признак, или симптом, болезни — это статисти чески значимое отклонение того или иного показателя от нормы или возникновение качественно нового, не свойственного здоро вому организму явления.

В зависимости от способа выявления все симптомы можно раз делить на субъективные и объективные. К первым относят призна ки, отражающие собственные ощущения больного и выражающиеся в жалобах. Ко вторым — изменения, выявляемые при физикальном, лабораторном и инструментальном исследованиях. Одни симпто

мы могут быть явными, они легко обнаруживаются непосредствен

но, другие — скрытыми, выявляемыми только при лабораторно инструментальных исследованиях. По диагностической значимости симптомы подразделяются на патогномоничные, специфические и неспецифические (общие).

Патогномоничные симптомы свойственны строго определен ным заболеваниям и не встречаются ни при каких других. Диагно стическая ценность их особенно велика, так как выявление таких симптомов позволяет сразу поставить окончательный диагноз (при меры: «митральный щелчок» при стенозе левого атриовентрику лярного отверстия, мегалобласты и рудименты ядер в эритроцитах при витамин B12 дефицитной анемии, мононуклеары при инфек ционном мононуклеозе, плазмодии при малярии и т. д.). К сожа лению, число патогномоничных симптомов ограничено, что затруд няет диагностику заболеваний.

Специфические симптомы — это характерные изменения в орга низме, пораженном основным патологическим процессом, но они встречаются и при других заболеваниях данного органа. Так, язва является специфическим симптомом язвенной болезни, но может

наблюдаться при раке желудка и других заболеваниях.

Неспецифические симптомы встречаются при самых различ ных заболеваниях и возникают вследствие функциональных рас стройств нервной и сердечно сосудистой систем: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита

и т. д. Они не имеют большого диагностического значения и оце ниваются в комплексе со специфическими признаками.

15

Сочетание симптомов, имеющих единые патогенетические ме ханизмы развития, называется синдромом (нефротический, брон хоспастический, сердечной астмы, портальной гипертензии и др.).

Этот термин (от греч. syndromos — вместе бегущий) впервые встре чается в трудах Клавдия Галена, выдающегося ученого античного периода.

Синдром необходимо отличать от симптомокомплекса, под ко торым понимается группа симптомов или синдромов, характерных

для того или иного заболевания, но не объединенных общим про исхождением.

Знания симптомов, синдромов и симптомокомплексов еще не достаточно для диагностики заболеваний. Распознать болезнь

можно, только четко представляя ее проявления и умея обнару жить их в организме. Чтобы определить болезнь, необходимо

знать ее клиническую картину, ее образ. Нельзя поставить диагноз заболевания, которого врач не знает. Чем больше болезней ему из вестно, чем полнее он представляет их клинические проявления, особенности течения, тем лучше он диагностирует. Только посто янная работа с больными, накопление опыта, непрерывное изуче ние специальной литературы позволяют врачу стать хорошим диа

гностом.

Диагностика является специфической формой познания, а вра

чебному мышлению, как и всякому другому, присущи законы фор

мальной и диалектической логики. Врач пользуется в своей дея

тельности такими категориями, как понятие, суждение, индукция

и дедукция, анализ и синтез, создание идей и гипотез.

Наиболее часто в диагностике используется индуктивный ме тод, основанный на первичном гипотетическом обобщении с после

дующей проверкой заключения по наблюдаемым фактам. При этом

способе распознавание происходит почти одновременно с наблю дением. Если гипотетический диагноз верен, то у больного должны наблюдаться еще некоторые симптомы. Выявление их в процессе дальнейшего обследования позволяет считать диагноз подтверж денным. Если эти симптомы не удалось выявить, то строится новая гипотеза.

Широкое распространение получил метод аналогии. Сущ ность его заключается в сравнении симптомов, наблюдающихся

у больного, с симптомами известных врачу болезней. При совпаде нии большинства этих симптомов с проявлениями определенной

болезни состояние пациента считается соответствующим этой пато логии, хотя и нет полных доказательств их идентичности, так как недостаточно учитываются различия.

16

ОБЩИЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Во врачебной практике существуют два основных пути диаг ностического обследования.

Первый заключается в том, что врач, исходя из какого нибудь основного или наиболее очевидного симптома (боль в области серд ца, желтуха, кашель), исследует органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому. Метод подкупает своей кажущейся простотой. Возникающие гипотезы проверяются, подтверждаются или отбрасываются. Наиболее часто встречающиеся причины возникновения симптома изучаются, естественно, в первую очередь. При этом отсутствуют определенный план и метод обсле дования больного. В лучшем случае диагноз оказывается непол ным. Этот путь применим в наиболее простых случаях, но он таит наибольший риск диагностических ошибок.

Второй путь диагностического обследования можно назвать ме тодическим или синтетическим. Ему, по существу, и обучают в кли нике. Он на первый взгляд более сложен, так как подразуме вает полное и всестороннее обследование пациента, и лишь на этой

базе — проведение детальной расшифровки и определение меха низмов ведущего симптома (или синдрома) и других проявлений болезни. На основании многовекового врачебного опыта создана схема обследования больного, позволяющая получить наиболее полную информацию о состоянии пациента и признаках болезни.

Анализ всех клинических проявлений заболевания ведет к дости жению цели исследования — постановке диагноза.

Условием правильной постановки диагноза является выполне ние определенного плана (алгоритма) врачебного обследования бо льного: рассмотрение симптомов в их взаимосвязи, сравнение их, на блюдение в динамике, изучение их происхождения. О плане обсле

дования больного, изложенном в каждом учебнике, можно было бы не напоминать, если бы его придерживались во всех случаях. Разу меется, уже при обследовании пациента врачом происходит анализ и синтез полученных данных.

Иногда от симптома к диагнозу переходят как бы сразу, интуи тивно, благодаря логическому скачку, основанному на догадке, па мяти, опыте. Опираясь на свою интуицию, врач может поставить

диагноз с молниеносной быстротой, но в большинстве случаев он вряд ли будет правильным, хотя есть и счастливые исключения. Интуитивный диагноз всегда требует проверки и доказательств его правильности.

Диагноз не может ограничиваться одним названием нозологи ческой единицы (атеросклероз, пневмония) или синдрома (анемия,

17

желтуха). Сведения, характеризующие заболевание и состояние боль ного, принято излагать в диагнозе в определенной последователь ности, определяемой, как правило, существующей классификацией.

По степени обоснованности различают диагноз предваритель ный, окончательный и предположительный (гипотетический). В ме дицинской практике в связи с наличием различных этапов ведения больного и сложностей течения нозологической формы распро странение получили и такие понятия, как «диагноз направления» (устанавливается на этапе скорой или неотложной помощи либо в приемном отделении); «рабочий диагноз» (формулируется при отсутствии четких данных в пользу какого либо определенного за болевания); «синдромальный диагноз» (определяется в ситуациях, когда нет возможности «уложить» имеющиеся симптомы в опре деленную нозологическую форму).

По методу постановки выделяют диагноз по аналогии, путем исключения, путем наблюдения, по лечебному эффекту, по резуль тату вредного воздействия лечения, при операции.

Важно представлять, что у пациента в большинстве случаев

может иметься несколько заболеваний, одно из которых является ведущим в клинической симптоматике, или определяет прогноз забо левания, или является ведущим в плане настоящей госпитализации. Верификацию такого заболевания называют диагнозом основного заболевания, а для второстепенных нозологических форм исполь зуют термин «диагноз сопутствующего заболевания». Структура формулировки диагнозов комплекса нозологических форм, кроме определения основного и сопутствующих заболеваний, предусматри вает и выделение диагнозов осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний. Таким образом, в боль

шинстве случаев формулировка диагноза может состоять из диаг ноза основного заболевания, диагноза (диагнозов) сопутствующих заболеваний и диагнозов осложнений основного и (или) сопутст вующих заболеваний. Иногда в клинической практике используют термин «диагноз конкурирующего заболевания» для нозологи ческих форм, имеющих равное прогностическое значение с основ ным заболеванием.

По сроку постановки диагноз может быть доклиническим, ран ним, поздним, ретроспективным и посмертным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Термин «диагноз» происходит от греческих слов dia — врозь и gnosis — знание и, судя по его этимологии, подразумевает не про

сто узнавание болезни, а также определенную дифференциацию.

18

Однако дифференциальная диагностика — понятие более широкое. Это процесс отбора единственно возможного или наиболее вероят ного заболевания на основании выявления и анализа целого ряда

симптомов. Дифференциальный диагноз — это конечный результат сложного процесса, наиболее важным в котором является этап от бора. Результат зависит от логического мышления, опыта врача, от знания того, какие заболевания могут иметься при наличии дан ных условий и симптомов. Дифференциальная диагностика воз можна на основе полных сведений о заболевании и правильной их оценки.

Дифференциальный диагноз должен быть этиологическим. Определение причины болезни порой дает возможность ее устране ния и полного излечения пациента. Однако этиология многих за болеваний не выяснена, и такой шанс предоставляется не всег да. В этих случаях рассматриваются патогенетические варианты, и из них выбирается тот, который привел к развитию заболева ния (патогенетический диагноз). Но не всегда возможно и это.

Иногда удается определить лишь группу, к которой относится дан

ное заболевание, распознать болезнь только на основе опыта подоб ных наблюдений в прошлом или его описания в литературе. Неред ко удается найти только симптомокомплекс, которому, вероятнее всего, соответствует картина болезни. В этом случае дифферен циальный диагноз может быть только симптоматическим.

Цель дифференциальной диагностики — выяснить, проявле нием какой нозологической единицы служат данные признаки бо лезни. Об определенной нозологической единице можно говорить только в том случае, если налицо одна из следующих трех предпо сылок: 1) всегда одна и та же причина (этиология) болезни; 2) еди

ный механизм возникновения болезни (патогенез); 3) повторение одинаковых клинических явлений с идентичными патологоанато мическими данными.

Процесс дифференциальной диагностики состоит из несколь ких этапов.

Первый этап — сбор данных. Основу его составляет обследова ние больного: субъективное, физикальное, лабораторное, инстру ментальное.

Второй этап — оценка полученных данных. Устанавливают, ка кие симптомы являются самыми важными, ведущими, и какое зна чение имеют остальные. Ведущий симптом служит исходным пунк том дифференциальной диагностики. На этом этапе необходимы глубокие знания клинической картины, врачебный опыт, способ ность логически мыслить и делать выводы на основании увиден ного.

19

Далее осуществляется подготовка к проведению дифференци альной диагностики. В ходе этого этапа учитываются все диагно стические возможности, все патологические состояния, которые ха рактеризуются данными симптомами. Главной целью является на хождение такого патологического состояния, которое могло бы объяснить каждый имеющийся симптом.

Наконец, установленная группа симптомов отождествляется с одной из рассмотренных и соответствующим образом взвешен ных возможностей.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики можно подразделить на несколько фаз: 1) выделение основного симптома или синдрома; 2) определение перечня симптомо сход ных или синдромо сходных состояний; 3) сравнение предполагае мого заболевания с рядом возможных, имеющих сходные симпто мы и (или) синдромы; 4) выбор окончательного суждения о нозо логической форме, имеющей место у данного больного.

Выбор ведущего синдрома (симптома). Синдром должен

быть не слишком общим (лихорадка, слабость и т. д.). Чем более он

ограничен (желтуха, одышка, цианоз, отеки), тем меньше круг бо лезней для дифференциации. Дифференциальная диагностика уско ряется, когда в ее основу кладется не один изолированный симптом, а их сочетание (гепатолиенальный синдром, боли в пояснице в со четании с гематурией). Симптом должен быть достаточно выражен ным, ярким. При наличии слишком общего симптома (похудание, слабость, повышение температуры тела) его рационально связы вать с другими проявлениями болезни (связь похудания с диареей).

Из практики. Нельзя ограничивать круг дифференцируемых забо леваний лишь одной системой или только заболеваниями внутренних

органов. Целесообразно думать и составлять планы дифференциации для всех заболеваний, протекающих со схожими симптомами. Напри мер, для боли в правом подреберье ряд дифференциальной диагно стики должен включать не только заболевания пищеварительной системы (холецистит, гепатит, панкреатит), но и перечень нозоло гических форм из всего раздела внутренних болезней (плеврит, пи елонефрит), равно как и из других специальностей (радикулит, но вообразования в проекции болей, почечно каменную болезнь и др.).

Изучение всех симптомов. Исключение хотя бы одного воз можного для данного случая симптома уменьшает достоверность диагностического вывода.

Сравнение изучаемого заболевания с рядом возможных.

Отмечается сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их характеру. Определяются различия как по отсутствию симп

20