Книги / физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев
.pdf
2. Перкуссия легких
и
к
Рис. 2.7 (продолжение). Сравнительная перкуссия над передними отделами легких: и – 5-я точка справа; к – 5-я точка слева (моренгеймовская ямка)
Перед исследованием рекомендуется найти ребра и расположение точек, чтобы при перкуссии все внимание исследователя концентрировалось на оценке качества перкуторного звука, а не на поиске расположения нужных точек.
Формулировка заключения, которое заносится в протокол или историю болезни: над передними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. При этом исследовании особенно важно научиться стоять на месте напротив пациента и хорошо натренировать движение рук (рис. 2.8).
81
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
а
б
в
Рис. 2.8. Сравнительная перкуссия над боковыми отделами легких: а – 1-я точка справа; б – 1-я точка слева; в – 2-я точка справа
82
2. Перкуссия легких
г
Рис. 2.8 (продолжение). Сравнительная перкуссия над боковыми отделами легких: г – 2-я точка слева
1-я точка – высота подмышечной ямки; палец-плессиметр располагается вертикально.
2-яточка – V межреберье, палец-плессиметррасполагаетсявмежребе- рье. По завершении перкуссии палец оставляют на месте. Исследователь просит пациента опустить руки и, подсчитывая ребра, уточняет положение пальца-плессиметра.
В VI и VII межреберьях сравнительную перкуссию не проводят, так как в нормальных условиях в этих точках перкуторный звук различный: справа звук тише и короче из-за близкого расположения печени, слева – звук более громкий и продолжительный из-за близкого расположения газового пузыря желудка и отделов толстой кишки.
Заключение: перкуторный звук легочный, над боковыми отделами легких в симметричных участках одинаковый.
Над задними отделами легких. Исследователь просит пациента сложить руки на груди. При этом лопатки смещаются латерально и увеличивается доступ к исследованию легких (рис. 2.9).
1-я точка – над лопатками; палец-плессиметр располагается параллельно ости лопатки.
2-я точка – между лопатками; палец-плессиметр располагается вертикально у медиального края лопатки.
3-я точка – под лопатками; палец-плессиметр располагается под лопатками чуть ниже и латеральнее нижнего угла лопатки, параллельно ребрам.
4-я точка – на лопатке; палец-плессиметр располагается произвольно.
83
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
а
б
в
Рис. 2.9. Сравнительная перкуссия над задними отделами легких: а – 1-я точка слева; б – 1-я точка справа; в – 2-я точка слева
84
2. Перкуссия легких
г
д
е
Рис. 2.9 (продолжение). Сравнительная перкуссия над задними отделами легких: г – 2-я точка справа; д – 3-я точка слева; е – 3-я точка справа
85
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
ж
з
Рис. 2.9 (продолжение). Сравнительная перкуссия над задними отделами легких: ж – 4-я точка слева; з – 4-я точка справа
Заключение: перкуторный звук легочный, над задними отделами легких в симметричных участках одинаковый. При исследовании задних отделов легких, особенно если проводится поверхностная перкуссия, можно использовать больше точек: у верхнего угла лопатки, посредине внутреннего края лопатки, у нижнего края лопатки.
Гамма звучности – это распределение легочного звука по громкости, продолжительности и высоте над задними и передними отделами легких. Качество звука зависит от содержания воздуха, толщины слоя легочной паренхимы, толщины грудной стенки и, очевидно, напряжения легочной паренхимы. Перкуссию проводят на одной стороне, порядок точек для перкуссии обратный таковому, описанному ранее в сравнительной пер-
86
2. Перкуссия легких
куссии. Для исследования гаммы звучности легких на другой стороне порядок выбора точек тот же.
а
б
в
Рис. 2.10. Гамма звучности легких над задними отделами легких справа: а – 1-я; б – 2-я; в – 3-я точка
87
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
г
Рис. 2.10 (продолжение). Гамма звучности легких над задними отделами легких справа: г – 4-я точка
Над задними отделами легких (рис. 2.10).
1-я точка – под лопатками; наиболее ясный, низкий и продолжительный звук, далее звук становится тише, короче и выше.
2-я точка – между лопатками.
3-я точка – над лопатками.
4-я точка – на лопатках, тихий и высокий звук.
а
Рис. 2.11. Гамма звучности легких над передними отделами легких слева: а – 1-я точка
Над передними отделами легких.
1-я точка – самый ясный звук во II или III межреберье, далее звук становится короче, тише и выше.
2-я точка – в 1 межреберье.
88
2. Перкуссия легких
б
в
г
Рис. 2.11 (продолжение). Гамма звучности легких над передними отделами легких слева: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я точка
89
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
д
Рис. 2.11 (продолжение). Гамма звучности легких над передними отделами легких слева: д – 5-я точка
3-я точка – над верхушками.
Наиболее тихий звук (4-я точка) – в моренгеймовских ямках (рис. 2.11). Определение гаммы звучности в современной медицине не имеет самостоятельного диагностического значения и может быть лишь дополнением к сравнительной перкуссии. Тем не менее очень важно понимать, что легочный звук над различными участками легких разный. Не зная этого, нормальный легочный звук исследователь может принять за патологический. Без знания гаммы звучности бессмысленно запоминать сравнительную перкуссию так же, как без понимания сущности теоретического обоснования метода бессмысленно его применение на практике.
2.8. ВИДЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЛЕГКИМИ
Ясный легочный перкуторный звук может изменяться в сторону притупления до абсолютной тупости и в сторону тимпанического звука. Однако весьма часто перкуторный звук над легкими подвергается сложным изменениям, когда сочетаются притупление и тимпанит.
2.8.1.Изменения перкуторного звука над легкими
всторону притупления
Причиной такого изменения перкуторного звука могут быть три состояния в системе легкие – грудная клетка:
90