Книги / Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
.pdf
Рис. 5-5.Короткий пароксизм желудочковой тахикардии (V= 25 мм/сек)
Рис. 5-6. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. (V= 50 мм/сек)
Для большей наглядности дифференциально -диагностические критерии ПНТ и ПЖТ обобщены в таблице 5-2.
Лечение ПЖТ разделяют на ургентную и поддерживающую терапию.
Купирование пароксизма ЖТ.
1. Выраженная гемодинамическая нестабильность требует экстренной ЭИТ (разрядом 360-400 Дж), которой при невозможности немедленного использования дефибриллятора предшествуют прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При ее неэффективности дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного введения (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) адреналина 1 мл 10% раствора на 10 мл физраствора и антиаритмиков:
-лидокаин 50-75 мг;
-амиодарон 300-450 мг;
-бретилия тозилат 5-10 мг/кг.
Медикаментозное купирование пароксизма ЖТ проводится в/в введением следующих препаратов:
- препарат выбора – лидокаин (по сравнению с новокаинамидом лидокаин начинает действовать быстрее, у него отрицательное инотропное действие, меньше влияет на проводимость) вводят 1-1,5 мг/кг, в среднем 80-120 мг, болюсом – быстро, за одну - две минуты;
-если нет эффекта – новокаинамид 1 г (10 мл 10% р-ра), медленно, за 20 мин (при быстром введении – падение давления и расширение комплекса QRS);
-возможно применение этмозина 6 мл 2,5% р-ра, дизопирамида 15 мл 1% р-ра;
273
Рис. 5-8. Фибрилляция предсердий (V= 50 мм/сек). Крупноволновая фибрилляция предсердий с частотой сокращения предсердий до 600 в мин.
При трепетании предсердий (рис. 5-9) в отведениях III и aVF
диастолический интервал имеет характерный «пилообразный» рисунок. В отведениях V1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волны f. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а каждому комплексу QRS предшествует постоянное число предсердных волн - две, три и т.д. (правильная форма трепетания 2:1, 3:1 и т.д.).
В случаях трепетания 1:1 или 2:1, которые сопровождаются особенно высокой частотой желудочковых сокращений (активации), опознание волн ff бывает затруднено и ЭКГ напоминает таковую при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. С целью дифференциальной диагностики используют один из приемов рефлекторной стимуляции вагуса, пытаясь, замедлив проводимость изменить соотношение предсердных и желудочковых активации на 3:1 или 4:1 и тем самым облегчить идентификацию волн f, а, следовательно, и уточнить форму аритмии.
Рис. 5-9. Трепетание предсердий (V=25мм/сек)
Общий подход к антиаритмической терапии.
Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.
Лечение ФП.
Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.
Фармакологическая кардиоверсия.
Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения приступа ФП (табл. 5-3).
Таблица 5-3
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП
(Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).
Препарат |
Способ назначения |
Длительность ФП <7 дней |
Препараты с доказанной эффективностью
276
