Қожа Ахмет Ясауи атындағы Халықаралық қазақ-түрік университеті

Шымкент медицина инситуты

Дипломнан кейінгі білім беру факультеті

Жұқпалы аурулар және фтизиатрия кафедрасы

Клиникалық ситуация №1

Науқас М., 65 жаста,салмағы 67кг, облыстық туберкулезге қарсы диспансерінің қалалық бөлімшесіне келесі шағымдармен түсті жалпы әлсіздік, тәбеті төмендеген, аяқтарының қақсап ауырсынуы, тоңуы.

Науқас жасына сай өсіп жетілген. Жағымсыз әдеттері: темекі шегеді, алькоголь қабылдайды.Көп жылдар бойы жүргізуші болып жұмыс істейді. Отбасында туберкулезбен ешкім ауырмаған. Тері венерологиялық ауруларын жоққа шығарады.

Науқас бұрын туберкулезбен ауырмаған. 11.01.2017 жылы жағдайының нашарлауына байланысты күндізгі стационарда ем алуға терапевт дәрігеріне барған. Осы жерден ауқымды кеуде қуыс рентгенограммасы жасалады, қорытынды: Сол өкпенің жоғарғы бөлігінің қабынуы. Күндізгі стационарда ем алу барысында қақырық анализінен ТМБ – теріс №832. Джейн эксперт : ТМБ + оң, риф. сезімтал. 31.01.2017 жылы ОДКК шешімімен амбулаторлы жағдайда 01.02.2017 жылы қабылдады. 10.02.2017 жылы 13:00 де кеудесіндегі ауру сезімге, ауруының сол қолына берілуіне, суық тер, ентігуге, тыныс жетіспеушілігіне , жалпы әлсіздікке шағымданған. Жедел жәрдем көмегімен орталық аурухананың реанимация бөліміне жеткізілген. 21 сағаттан соң ОКО ауыстырылған. 10.02.2017 жылы 50 минуттан соң КАГ-в ВТК 20-50, в ЗБВ, ЗНА, ПКА стенозы 50-60 диметр артерия 2мм кем, медикаментті терапия ұсынылды. 17.02.2017 жылы ОКО шығарылған. Емін ары қарай емделуге ОТҚД – ның №6 бөлімшесіне 23.02.17 жылы ОТДКК шешімімен қосымша ауруына байланысты жатқызылды.

Науқастың жалпы жағдайы түскенде қанағаттанарлық. Тері жамылғысы және көзге көрінетін шырышты қабаты қалыпты түсте . Шеткі лимфа бездері ұлғаймаған. Өкпесінде аускультативті везикулалық тыныс, сырыл жоқ. ТАЖ 17 рет мин. Жүрек тондары тұйықталған , ритмді. АҚ 100/60мм.с.б.б. пульс 76рет мин. Тілі ылғалды таза. Іші жұмсақ, пальпациялағанда аурсынусыз. Бауыры , талағы ұлғаймаған. Ұрғылау симптомы екі жақтада теріс мәнді. Үлкен және кіші дәреті қалыпты, перифериялық ісіктері жоқ. Менингиалды белгілері жоқ.

ЖҚА:Hb -128гр/л., Эр.-4,4*10¹² , ЭТЖ-50мм/сағ, лейк-10,7*109 /л. Тромб-376*109/л, т/я-1, с/я-74, моно-5, лимф-16.

ЖЗА: салыст. тығыздығы -1009, ақуыз- 0,033, лейкоцит- 4-5-6 к/а, эр.-0-1-2 к.а

БХА: Жалпы белок -67,2г/л, несепнәр-3,4 ммоль/л, креатинин-44,2ммоль/л, глюкоза-4,41ммоль/л, АлаТ-0,3 мккат/л.

Кеуде қуысының рентгенограммасы : Сол жақта тегіс емес ,орташа интенсивті, шеткі контуры айқын емес қараюлар , өкпе түбіріне жол анықталады.

Келесі сұрақтарға жазбаша түрде жауап беріңіз:

1. Клиникалық синдромдарды анықтаңыз, негізгісін көрсетіңіз (түсіну 20%)

2. Анықталған синдромдарға негізделе отырып болжамды диагноз қойыңыз (анализ 10%, қолдану 10%)

3. Лабораторлы-аспаптық зерттеу жоспарын құрыңыз және алынған нәтижені талдаңыз

4. Дифференциалды диагностика жүргізіп, клиникалық диагнозды негіздеңіз.(анализ20%)

5. Емдеу жоспарын құрыңыз, амбулаторлы емдеу кезеңіне ұсыныс көрсетіңіз (анализ 10%, қолдану 10%)

Кілттік сөздер: Джейн Эксперт , жағымсыз әдетттер, туберкулез, қақырық.

№1 Клиникалық есептің жауабы

1. Бронхообструктивті синдром (қақырықты жөтел, кеуде тұсының дем алғанда ауырсынуы), спецификалық қабыну емес синдромы (дене қызуының 39,0 С жоғарылауы, жалпы әлсіздік). Негізгі синдром - Бронхообструктивті синдром

2. Синдромға сәйкес аурулар: пневмония, обструктивті бронхит , бронхиолит.

Осы шағымдар пайда болғаннан бастап науқаста бірінші инфильтрациялық туберкулезге күмандану керек. Анамнезінде жоғарыдағы шағымдары мазалап жүргеніне 1 ай болған.

Қарау кезінде науқастың жалпы жағдайы түскенде орташа ауырлықта , туб. интокикацияға байланысты. Тері жамылғысы және көзге көрінетін шырышты қабаты бозғылт түсте. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпесінда аускультативті визикулалық тыныс, сырыл жоқ, сол жақ өкпенің төменгі жағында тынысы әлсіз естіледі.

1. миокардтың зақымдалу синдромы( жүрек тұсындағы жағымсыз сезім, жүректтің қатты соғуы ), арнайы емес қабыну синдромы ( жалпы әлсіздік, тез шаршау).

2. Синдромға сәйкес аурулар: ЖИА. Сол қарынша миокард инфаркты, жедел сатысы 10.02.17ж . Аорта қақпақшасының стенозы. Аяқ тамырларының полинейроангиопатиясы.

Осы шағымдар пайда болғаннан бастап науқаста бірінші кезекте жедел миокард инфарктына күдіктенуге болады. Өмір анамнезінде көңіл аударатын ақпарат жоқ.

Қарап тексергенде басынан өткерген миокард инфаркты дәлелденеді. Аяқ тамырларының зақымдану белгілері анықталады: ауырсыну, аяқтарының тез шаршауы, қақсап ауырсынуы.

Болжам диагноз: Сол өкпенің жоғары бөлігінің туберкулезі, ТМБ- теріс I санат, жаңа жағдай.

Асқынуы

3. Дифференциялды диагноз:

Аурудың аты	Ажыратпалы белгілері
ӨСОА	- Созылмалы ентігу (физикалық жүктемеге байланысты, аурудың кеш сатысында,кем дегенде 10жылдан кейін пайда болады, ) - Созылмалы жөтел ( эпизодты түрде аллергенге байланысты болады) -Қақырық (үздіксіз іріңді қақырық) Жедел бронхиттер(жиі қайталанады)
Лимфасаркома	Инфильтративті форма-лимфа түйіндерінің ұлғаю. Казеозды –некротикалық форма лимфа түйіндерінің некрозы және жыланкөз пайда болумен жүреді. Индуративті форма- зақымдалған лимфа түйіндерінің тыртықты тығыздалуы. Толқын тәрізді лихорадка, тері қабаты сары түске боялады, қышиды, көкбауыр үлкейеді. Рентгенде «Дымовая труба» симптомы байқалады.
Орталық рак	Ірі бронхтардың қабырғасына қарай өседі. Бронхтар ісікпен тығындалып өкпе ателектазы дамиды. Осы аймақта пневмония, типті абсцестер пайда болады. Бронх саңылауы ісікпен бітеліп ентігу дамиды. Пневмония дамуы себебінен дене қызуы жиі көтеріледі.
Пневмония	Аяқ астынан температураның жоғарылауы, жөтел ылғалды қақырықпен, ауа жетіспеушілік сезімі, тері жамылғысының гиперемиясы, мұрын –ерін үшюұрышының цианозы. Тыныс алуға қосымша бұлшықеттердің қатысуы. Аускультацияда крепитатция және майда көпіршікті ылғалды сырылдар.

4.Тексеру жоспары: ЖҚА, ЖНА, ЭКГ, кеуде құысының шолу рентгенографиясы, Джейн эксперт.

Қан анализінде қабыну өзгерістері анықталады- ЭТЖ жоғарылауы, лейкоцитоз,эозинофилия, гемоглбин төмендейді.

ЭКГ- ритм синусты, ST сегментінің ІІ, ІІІ тіркемелерде жоғарылауы, ЖЭО қалыпты орналасуы. Сол қарыншаның Q тісшесіз миокард инфаркты.

Кеуде құысының шолу рентгенографиясы: Сол жақта тегіс емес ,орташа интенсивті, шеткі контуры айқын емес қараюлар , өкпе түбіріне жолы анықталады.

Джейн эксперт : ТМБ + оң, риф. сезімтал.

Клиникалық диагноз.

Негізгі: Сол өкпенің жоғары бөлігінің инфильтративті туберкулезі ТМБ – теріс І санат, жаңа жағдай.

Қосалқы: ЖИА. . Сол қарыншаның Q тісшесіз миокард инфаркты.

5.Науқасқа төсектік режим, тыныштық қалыпты сақтау көрсетілген. Туберкулез анықталуына байланысты арнайы химиотерапия 2-4 HRZES тағайындалады.

Таб. Пиреф-4, ФДС 4таб күніне 1 рет ішке, Sol. Вит В6 1,0 мл б/е №30, Вит С 6,0мл тамыр ішіне №10, симптоматикалық, дезинтоксикациялық ем.

Клиникалық жағдайлардың шешімі

Бағалау критерийлері

№ Бағалау критерийлері Өте жақсы Жақсы Қанағат-лық Қанаңғат-лықсыз

4 3 2 0

1 Клиникалық синдромдарды ажыратыңыз, жетекші синдромды айқындаңыз

Дұрыс анықтады және барлық синдромдарға патогенетикалық анықтама берді, жетекші синдромды айқындады.

Дұрыс анықтады және барлық синдромдарға патогенетикалық анықтама берді(негіздеме бере алмады), жетекші синдромды айқындады.

Дұрыс анықтады және барлық синдромдарға патогенетикалық анықтама берді(негіздеме бере алмады), жетекші синдромды айқындай алмады.

Дұрыс анықтай алмады және барлық синдромдарға патогенетикалық анықтама бермеді(негіздеме бере алмады), жетекші синдромды айқындамады.

2 Айқындалған синдромдарға байланысты болжамды диагноз қойыңыз

Анықталған синдромдарды есепке алып, синдромдарды негіздеп , жетекші синдромға байланысты ауруларды анықтап , дифференциалды диагностика жүргізді.

Анықталған синдромдарды есепке алып, синдромдарды негіздеп , жетекші синдромға байланысты ауруларды анықтап , дифференциалды диагностиканы дұрыс жүргізе алмады.

Анықталған синдромдарды есепке алып, синдромдарды негіздеп , жетекші синдромға байланысты ауруларды анықтап , дифференциалды диагностика жүргізбеді.

Синдромдарды анықтай алмады, синдромдарды негіздей алмады , жетекші синдромға байланысты ауруларды анықтап , дифференциалды диагностика жүргізбеді. Неправильно определил круг синдромосхожих заболеваний, не смог провести дифференциальную диагностику

3 Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын құрастырыңыз және қорытындыларын интерпретациялаңыз

Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын толық құрастыра алды, мамандар кеңесі клиникалық хаттамаларға сай, зерттеу қорытындыларын дұрыс интерпретациялады.

Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын толық құрастыра алды, мамандар кеңесі клиникалық хаттамаларға сай, зерттеу қорытындыларын қателіктермен интерпретациялады.

Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын толық емес құрастырды, зерттеу қорытындыларын қателіктермен интерпретациялады.

Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын толық құрастыра алмады, мамандар кеңесі клиникалық хаттамаларға сай емес , зерттеу қорытындыларын интерпретацияламады. .

4 Дифференциалды диагнозтика жүргізіңіз,клиникалық диагнозды негіздеңіз

Болжамды диагноз және зерттеу қорытындыларына негізделіп,диагностикалық критерийлерге байланысты клиникалық диагнозды негіздеді.

Болжамды диагноз және зерттеу қорытындыларына негізделіп,диагностикалық критерийлерге байланысты клиникалық диагнозды толық емес негіздеді.

Болжамды диагноз және зерттеу қорытындыларына қателікпен негіздеп,диагностикалық критерийлерді негіздей алмады. Не смог провести обоснование клинического диагноза

5 Емдеу жоспарын құрастырыңыз , амбулаторлы ем тағайындаңыз

Негізгі және ілеспелі ауруларды ескеріп,дәрілердің фармакокинетикасы мен фармакодинамикасын есепке алып , ем жоспарын дұрыс құрастырды,дәрілердің топтары мен мөлшерлерін клиникалық хаттамамен сәйкес құрастырды.

Негізгі және ілеспелі ауруларды ескеріп,дәрілердің фармакокинетикасы мен фармакодинамикасын есепке алып , ем жоспарын дұрыс құрастырды,дәрілердің топтары мен мөлшерлерін дұрыс емес атады.

Ем жоспарын құрастырды , дәрілік топтарды атады , бірақ басқада артық дәрілерді емге қосты(полипрагмазия).

Ем жоспарын дұрыс құрастырмады, дәрілік топтардың әсер ету механизмін және диагнозды ескермей препараттар тағайындады.

МАКСИМАЛЬДЫ ҰПАЙ– 20 ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬______________________________________

Қабылдаған доцент, оқытушы_______________

ЧЕК ЛИСТ

«Фтизиатрия» пәні бойынша

Интерн шифры_______________________________

№ Бағалау критерийлері Өте жақсы Жақсы Қанағат-лық Қанаңғат-лықсыз

4 3 2 0

1. Клиникалық синдромдарды ажыратыңыз, жетекші синдромды айқындаңыз

2. Айқындалған синдромдарға байланысты болжамды диагноз қойыңыз

3. Лабораторлы-аспапты зерттеу жоспарын құрастырыңыз және қорытындыларын интерпретациялаңыз

4. Дифференциалды диагнозтика жүргізіңіз,клиникалық диагнозды негіздеңіз

5. Емдеу жоспарын құрастырыңыз , амбулаторлы ем тағайындаңыз

МАКСИМАЛЬДІ ҰПАЙ – 20

ҰПАЙ ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬______________________________________

Қабылдаған доцент, оқытушы_______________

  Бакалавриаттар үшін

I. Билеттер – минимум 20

1. Сұрақ .

2. Сұрақ .

3. Тапсырма.

Әр түрлі таұырыптарда сұрақтар құрастыру, бакалаврлардың біліктілігін пайыздық үлесте бағалау, тесттер құрастыру.

Тапсырма қысқа, орташа қиындықта.

Құрастыру ережесі- этаппен.

НЕМЕСЕ

II. МҮМКІН: бір тапсырма, интернатураға сияқты ,бірақ бакалаврияттың біліктілігінің пайыздық үлесі 5 курс- есте сақтау 10%, түсіну 30%, қабылдау 60%.

III. Есептердің және билеттердің жауаптарының эталоны.

IV. Бағалау критерийлері.

V. Кілттік сөздер.

VI. Чек-листтер.

Қожа Ахмет Ясауи атындағы Халықаралық қазақ-түрік университеті

Шымкент медицина инситуты

Дипломнан кейінгі білім беру факультеті

Жұқпалы аурулар және фтизиатрия кафедрасы

Клиникалық ситуация №2

Науқас Д., 29 жаста, салмағы 52кг облыстық туберкулезге қарсы диспансерінің қалалық бөлімшесіне келесі шағымдармен түсті : жалпы әлсіздік, қақырықты жөтел, кеуде тұсының дем алғанда ауырсынуы, тәбеті төмен, дене қызуының 39,0 С жоғарылауы.

Науқас бұрын туберкулезбен ауырмаған. Туб. Қатынаста болмаған. Жоғарыдағы шағымдары мазалап жүргеніне 1 ай болған. Науқас 2012 жылдан бері Астана қаласында жүргізуші болып жұмыс жасаған.16.01.2017 жылы өздігінен кеуде қуысының ауқымды рентгенограммасын жасап, туберкулезге күдіктеніп жергілікті мекен жайында 3 рет қақырық анализі жасалынған. 17-18-19.01.2017 жыл ТМБ – теріс №547. Джейн эксперт 18.01.2017 жыл ТМБ+ оң, Риф. сезімтал №547. Осы қорытынды бойынша ОТҚД №6 бөлімшеге жолданды . 20.01.2017 жыл бөлім меңгерушісі плевра қуысына пункция жасалынды, сұйықтық шыққан жоқ. Плевра қатты қалыңдаған.

Вирусты гепатитпен ауырмаған, тері ауруы ауруларымен ауырмаған. Қант диабетімен ауырмаған. Аллергиясы ерекшеліксіз. Зиянды әдеттері жоқ. Операция, травма болмаған. Соңғы 6 айда кене шақпаған, қан құйылмаған. Сотталмаған. Тұрмыс жағдайы төмен.

Туб. қатынаста болмаған . Кене шаққан науқастармен қатынаста болмаған. Д есепте еш жерде болмайды.

Науқстың жалпы жағдайы түскенде орташа ауырлықта , туб. интокикацияға байланысты. Тері жамылғысы және көзге көрінетін шырышты қабаты бозғылт түсте. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпесінда аускультативті визикулалық тыныс, сырыл жоқ, сол жақ өкпенің төменгі жағында тынысы әлсіз естіледі. ТАЖ 18рет. Жүрек тондары тұйықталған, ритмді. АҚ90/60мм.с.б.б. Пульс 75 рет. Тілі ылғалды, таза. Іші жұмсақ пальпациялағанда ауырсынусыз. Бауыры, көкбауыры ұлғаймаған. Ұрғылау симптомы екі жақта теріс мәнді. Үлкен және кіші дәреті қалыпты. Перифериялық ісіктері жоқ. Менингиалды белгілер жоқ.

ЖҚА: Hb- 147гр/л, эр-4,4*10¹² , ЭТЖ-50мм/сағ, лейк-5,5*109 /л.

ЖЗА: салыст. тығыздығы -1013, ақуыз- 0,033, лейкоцит- 2-3-3 к/а, эр.-0-1-1 к.а

БХА: Жалпы нәруыз -70,8 АлаТ – 0,13 АсаТ- 0,23 Билирубин жалпы-9,1 Тимол сынамасы-1,9

Кеуде қуысының рентгенограммасы: Екі өкпеде , көбінесе оң өкпенің жоғарғы бөлігінде орта интенсивті, сыртқы контуры анық емес, құрылымы біркелкі емес қараю анықталады. Өкпе суреті өзгермеген.