Онкологические диспансеры. Располагаются в краевых, областных и республиканских центрах, а также в крупных районных центров. Основными задачами диспансеров является:

1. оказание помощи органам здравоохранения в разработке мероприятий и комплексного плана противораковой борьбы в масштабах республики, области, края, города, района;

2. осуществление организационно-методического руководства подведомственными онкологическими учреждениями, онкологическим диспансерными больниц, онкологическими кабинетами, инструктирование и контроль их деятельности;

3. осуществление высококвалифицированного лечения (хирургического, лучевого и комбинированного) больных с опухолями и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с современными достижениями науки и наблюдение за больными после излечения;

4. применение новых методов диагностики и лечения в работе лечебных учреждений;

5. организация и проведение мероприятий по диспансеризации онкологических больных;

6. организация профилактических медицинских осмотров населения, методического руководство ими, а в отдельных случаях непосредственное участие в их проведении;

7. систематизация и анализ статистических материалов по заболеваемости и смертности от опухолей, а также материалов, касающихся обращаемости больных опухолями в лечебные учреждения, анализ совместно с другими лечебными учреждениями причин запущенности заболевания;

8. проведение работ по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников;

9. организация и проведение совместно с домами санитарного просвещения противораковой пропаганды среди населения.

Важная роль принадлежит онкологическим диспансерам в деле координации усилий различных лечебных учреждений, направленных на раннюю диагностику опухолей, профилактику и лечение больных.

В каждом онкологическом диспансере имеется организационно-мето-дический кабинет, обеспечивающий организацию плановой диспансери-зации больных злокачественными опухолями и предопухолевыми забо-леваниями. При этом в кабинете существует свой архив историй болезней и картотека онкологических больных, обслуживаемых данным диспан-сером. Сюда поступают извещения на всех первично зарегистрированных больных. Если онкологических диспансер объединяет ряд крупных районов, имеющих онкологические кабинеты, то последние, проводя работу по диспансеризации больных, имеют свои картотеки и присылают свободные отчеты в оргметодкабинеты диспансеров.

Ряд онкологических диспансеров является базами кафедр онкологии медицинских институтов и осуществляет научные исследования в тесном контакте с онкологическими институтами союзных республик.

Онкологический кабинет районной поликлиники. Важным звеном онкологической помощи населению является онкологические кабинеты районных поликлиник. Их задача, прежде всего, проведение консультативного приема больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их соответствующими диагностическими и лечебным обслуживанием, госпитализация в максимально короткий срок, организация патронажа онкологических больных на дому. Особое место занимает организация учета всех больных со злокачественными опухолями в районе деятельности онкологического кабинета, сбор данных и анализ заболеваемости и смертности, а также изучение эффективности лечения. Заведующим онкологическим кабинетом является одновременно районным онкологом – руководителем противораковой борьбы в районе. Врачи онкологических кабинетов являются активными организаторами профилактических медицинских осмотров населения. Врач онкологического кабинета участвует в организации и проведении противораковой пропаганды в районе.

Как правило, онкологические кабинеты организуются на базе крупных поликлиник с числом посещений свыше 15000 в год и численностью населения до 60000 человек. За последние годы важное место в деле борьбы со злокачественными опухолями заняли смотровые кабинеты, работающие в тесном контакте с районными онкологическими кабинетами. Руководителем онкологического кабинета обычно является онколог-хирург или онколог-терапевт, имеющий специальную подготовку.

Клинические группы. Все больные со злокачественными опухолями регистрируются онкологическими учреждениями, берутся на диспансерный учет. С целью облегчения ведения учета выделены 4 клинические группы диспансерного наблюдения. В зависимости от результатов лечения и динамики развития опухолевого процесса клиническая группа больного может меняться.

К Iа клинической группе относят больных при подозрении на заболевание злокачественным новообразованием. Сроки диспансеризации контингента больных этой группы соответствуют 10 дням со дня взятия на учет, что достаточно для проведения углубленного обследования больного с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злока­чественного новообразования пациента переводят в другую клиническую группу (IIа, иногда IV), при опровержении диагноза пациента снимает с учета, а при уста­новлении предопухолевых заболеваний их переводят в I б клиническую группу).

К Iб клинической группе относят больных с предопухолевыми заболевания­ми (факультативный и облигатный). Больных с факультативным предраком наблюда­ют специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа и проводят лече­ние, а с облигатными - наблюдают врачи - онкологи. После проведения радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение двух лет, после чего, при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразо­ваниями, которые в результате применения современных методов лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у ко­торых может быть достигнута длительная ремиссия, т.е. в эту группу берут больных со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

К III клинической группе относят больных, являющихся практически здоровыми лицами после проведенного по радикальной программе лечения (хирургическое, лучевое, комби­нированное и комплексное) злокачественного новообразования. Лица этой группы в слу­чае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирурги­ческого, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью опухолевого процесса.

Сроки диспансерного наблюдения больных III клинической группы: в течение первого года проведенного специального лечения - 1 раз в 3 месяца, в течение второго - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.

К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, проведение радикального лечения которым уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, лу­чевого, комбинированного и комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. К этой группе относятся и больные III клинической группы при прогрессировании, когда подлежат только симптоматической терапии, и II клинической группы, не получившие специального лечения в силу отказа или тяжелого соматического состояния. Они также получают только симптоматическое лечение.

Принцип международной классификации опухолей

Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она определяет вид лечения и дает ориентировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании клинических признаков – величины опухоли, степени поражения органа, перехода на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и контроля за своевременной диагностикой злокачественных опухолей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и подробно описана в специальных главах, но общим для всех опухолей является деление их на четыре стадии.

В СССР 12 апреля 1950 г. приказом министра здравоохранения за №284 утверждена классификация важнейших локализаций рака по стадиям заболевания. Классификация была разработана Государственным онкологическим институтом имени П. А. Герцена, Институтом онкологии АМН СССР, Институтом рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения СССР и Центральным украинским рентгено-радиологическим институтом Министерством здравоохранения СССР. Издан «Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний», в разработке которого участвовали указанные выше институты и Инспекция специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов. При II стадии опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа, то есть наличие гематогенных метастазов.

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям было принято в странах СНГ. Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая находит применение повсеместно.

Международная классификация. Идея создания единой международной классификации рака с распространением по стадиям зародилась уже давно. Конкретная работа по созданию единой классификации и отчетности была начата в 1950 г. Подготовка проведена Комитетом по номенклатуре и статистике опухолей (Committee on Tumor Nomenclature and Statistics) под председательством Perry. С 1954г. Международный противораковый комитет взял на себя ответственность за разработку классификации и организовал специальный комитет под председательством профессора Р. Denoix. По настоящее время было 6 изданий разработанных и переработанных классификаций.

В основу классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и метастазов (М). Каждый из элементов системы ТNМ имеет несколько градаций, характеризующих степень распространения злокачественной опухоли.

В настоящее время практически все учреждения пользуются Международной клàссификацией опухолей по системе TNM 2002г.. Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больного, а затем уточняется после операции (pTNM).

Классификация TNM рака кожи.

Клиническая (cTNM) и патоморфологическая (pTNM) класси­фикации рака кожи идентичны.

Первичная опухоль (Т)

Tх - оценка первичной опухоли невозможна;

Т0 - первичная опухоль не обнаружена;

Tis - рак in situ;

Т1 - опухоль размерами 2 см и менее в наибольшем изме­рении;

Т2 - опухоль размерами 2,1-5 см в наибольшем измере­нии;

ТЗ - опухоль размерами более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур (хрящей, мышц или костей)

В случае множественных одновре­менных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывают в скобках, например Т2(5).

Поражение регионарных лимфоузлов (N)

NX - состояние регионарных лимфоузлов оценить невоз­можно;

NO - метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

Отдаленные метастазы (М)

MX - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно;

МО - отдаленных метастазов нет;

М1 - наличие отдаленных метастазов;

Стадии рака

0 стадия Tis NO МО

I стадия Т1 NO МО

II стадия Т2 NO МО

ТЗ NO МО

III стадия Т4 NO МО

Любая Т N1 МО

IV стадия Любая Т Любая N М1

Деонтология в онкологии

Деонтология – наука о врачебном долге. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, при злокачественных опухолях самоизлечения не бывает и выздоровление больного зависит от компетентности врача и использования им всех методов лечения. Во-вторых, среди населения распространено мнение о бесперспективности лечения злокачественных опухолей, что в настоящее время препятствует достижению практических успехов.

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отно­шению к онкологическому больному:

1. оптимальное использование диагностических процедур и лечебный помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного;

2. каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.

Важным принципиальным положением в деонтологии представляет собой информация больного о диагнозе, прогнозе и способах лечения. Очень часто онко­логические больные различными путями пы­таются узнать правду о своей болезни. Знакомство с данными истории болезни нередко приводит к непоправимой психической депрессии и никакими "успокаивающими" бесе­дами вернуть человеку душевный покой невозможно. Поэтому с деонтологических по­зиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблю­дать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентге­нограмм и результатов специальных методов исследований в присутствии больного.

Сообщать ли истинный диагноз онкологическим больным? Ответ на этот вопрос должен быть индивидуальным.

Сокрытие диагноза, нео­пределенность создают высокую эмоциональную напряженность. Некоторые счита­ют, что правильнее будет, если всю, даже отрицательную, информацию дово­дить до больного. Это якобы имеет терапевтический характер, т.к. больной, находясь в онкоучреждении, все равно не верит в доброкачественный характер заболевания, и это утверждение не оправдывается в дальнейшем.

Другая точка зрения: ни в коем случае не сообщать диагноз, чтобы уберечь больного от травмирующего воздействия и на любой стадии заболевания оста­вить надежду на выздоровление.

При первой встрече с больным нужно выяснить его отношение к заболеванию. Нельзя в категорической форме отрицать заболевание, преуменьшить тяжесть возможного хи­рургического лечения и вместе с тем нельзя лишать больного уверенности и надежды на благоприятный исход. Онкологические больные, подлежащие специальному лечению, нуждаются в психологической подготовке. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается убедить больного к лечению, врач операбельным больным мо­жет сообщать больному правду о его заболевании.

Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторон­ним лицам. В то же время родственники и наиболее близкие боль-ному люди должны быть полностью информированы о диагнозе, лечении и прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного.

Таким образом, при работе с больными злокачественными опухолями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение, так как онкология – особая область медицины, где одинаково важное значение имеет как высокая профессиональная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным человеком.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –400 с.