Методика введения вмк

1. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующими растворами. 2. Во влагалище вводят зеркала и шейку матки захватывают пулевыми щипцами. 3. Зондируют матку. 4. ВМК, помещённый в специальный шприцпроводник, без расширения цервикального канала вводят в полость матки. Движением поршня ВМК медленно продвигают в полость матки. Введённый ВМК обычно располагается во фронтальной плоскости полости матки. 5. Контрольные нити ВМК остаются во влагалище и позволяют контролировать положение ВМК и своевременно диагностировать его экспульсию.

Методика извлечения вмс

Обычным методом ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование. Шейку матки обнажают в зеркалах, затем её и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, потягивая медленно, извлекают средство.

105. Техника взятия мазка из цервикального канала на бактериологическое исследование.

для определения степени чистоты влагалища, выявления гонококков и трихомонад.

 

Цель: научить студента подготовить все необходимое для взятия мазков и взять мазки из влагалища, уретры, цервикального канала, прямой кишки, вестибулярных желез.

 

Оснащение: гинекологическое кресло, влагалищные зеркала, пинцеты анатомические, стол для инструментов, перчатки, ватные шарики, подкладная клеенка, предметные стекла, ложечка Фолькмана, дезраствор, направления в лабораторию, амбулаторные карты, истории болезни, ручка.

 

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациентке цель, необходимость и ход выполнения процедуры.	Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе
2. Предупредить женщину, чтобы она в день взятия мазка не подмывалась и не спринцевалась, а также не принимала ванны. Перед взятием не мочилась, хотя бы в течении 3 часов.	Для получения правильного результата
3. Выписать направления на исследования.
4. Постелить на кресло подкладную клеенку (пеленку).	Соблюдение инфекционной безопасности.
5. Вымыть и высушить руки.	Соблюдение личной гигиены.
6. Предложить пациентке лечь на кресло. Ноги развести и согнуть в коленных и тазобедренных суставах и уложить на ногодержатели кресла.	Условия проведения процедуры.
7. Встать справа от женщины.	Условия проведения процедуры.
8. Надеть перчатки.	Соблюдение инфекционной безопасности.
Выполнение процедуры
Взятие мазка из уретры – «U». (на флору и гонококки)
1. Развести большим и указательным пальцами левой руки половые губы.
2. Обнажить уретру
3. Ввести указательный палец правой руки во влагалище.	Условие проведения процедуры.
4. Произвести легкий массаж уретры кнаружи.	Для получения секрета.
5. Снять ватным тампоном с помощью пинцета первую каплю из уретры.
6. Ввести ложечку Фолькмана в уретру не более 1,5-2 см.
7. Произвести легкий соскоб слизистой.	Легкое поскабливание необходимо, потому что некоторые возбудители располагаются не на поверхности слизистой, а под эпителиальным слоем.
8. Нанести тонким слоем на предметное стекло с пометкой «U» содержимое уретры.
Взятие мазка из цервикального канала на флору и гонококки.
1. Ввести во влагалище двустворчатое зеркало Куско (или ложкообразное и подъемник).	Условие проведения процедуры.
2. Обнажить шейку матки.
3. Переложить зеркало в левую руку.
4. Взять в правую руку пинцет и протереть шейку матки ватным тампоном.
5. Ввести ложечку Фолькмана в цервикальный канал на 1,5-2 см.	Условия проведения процедуры.
6. Произвести легкий соскоб слизистой.	Легкое поскабливание необходимо, потому что некоторые возбудители располагаются не на поверхности слизистой, а под эпителиальным слоем.
7. Содержимое цервикального канала нанести в виде штриха на предметное стекло с пометкой «С».
8. Извлечь зеркало из влагалища.
Взятие мазка из влагалища на степень чистоты влагалищного содержимого и трихомонады.
1. Ввести во влагалище двустворчатое зеркало Куско (или ложкообразное и подъемник).	Условие проведения процедуры.
2. Переложить в левую руку.
3. Ввести во влагалище ложечку Фолькмана (или корнцанг, или анатомический пинцет с сомкнутыми створками).
4. Взять мазок из задне-бокового свода влагалища.	Условие проведения процедуры
5. Нанести в виде штриха на предметное стекло с пометкой «V» содержимое влагалища.
6. Извлечь зеркало из влагалища.
Взятие мазка из прямой кишки на флору и гонококки.
1. Развести большим и указательными пальцами левой руки ягодицы.	Условие проведения процедуры
2. Ввести ложечку Фолькмана на 1,5-2 см в анальное отверстие.
3. Сделать легкий соскоб.
4. Нанести содержимое по центру предметного стекла с пометкой «R».	Условие выполнения процедуры.
Завершение процедуры
1. Помощь пациентке встать с кресла.
2. Убрать подкладную клеенку, инструменты для дезинфекции.	Соблюдение инфекционной безопасности.
3. Высушить мазки и завернуть в направления.
4. Снять перчатки и опустить в емкость с дезраствором.	Соблюдение инфекционной безопасности.
5. Вымыть и высушить руки	Соблюдение личной гигиены
6. Занести данные о взятии мазков в амбулаторную карту.	Необходимость контроля результата и преемственность в передаче информации.

Примечание:

• При взятии мазка из цервикального канала для удаления кристелеровской пробки наружный зев можно обрабатывать марлевым тампоном, смоченным содовым раствором.

• Перед взятием мазков из железы преддверия необходимо двумя пальцами левой руки (I и II) слегка помассировать железу с двух сторон (снаружи и со стороны влагалища) и только после этого брать мазки.

• Для получения отделяемого из прямой кишки в неё вводят 50-80 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида с помощью спринцовки; промывной раствор собирают в стерильную посуду. Затем вылавливают пинцетом из раствора комочки слизи и наносят их тонким слоем на предметное стекло.

• Мазки на бактериоскопическое исследование берутся в следующей последовательности: уретры, цервикального канала, влагалища, вестибулярных желез, прямой кишки.

 

106. Техника взятия поверхностного соскоба с шейки матки на онкоцитологическое исследование.

Исследование соскобов шейки матки, известное также как мазок на цитологию (Пап-тест или мазок по Папаниколау), проводится с целью выявления предраковых и раковых состояний шейки матки. Материалом для цитологического исследования служат клетки цервикального канала (эктоцервикса и эндоцервикса), которые исследуются на наличие признаков атипии, дисплазии и озлокачествления.

Ежегодное цитологическое исследование соскобов шейки матки показано всем женщинам в возрасте старше 20 лет (или с момента начала половой жизни). Более частое (2 раза в год) обследование на цитологию показано женщинам с ВПЧ, часто меняющим половых партнеров, страдающим нарушениями менструального цикла, ожирением, бесплодием, генитальным герпесом, принимающим гормональные контрацептивы. Цитологическое исследование соскобов шейки матки выполняется женщинам перед постановкой внутриматочной спирали.

Забор материала для Пап-мазка не производится во время менструации, при наличии воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, т. к. это может привести к ложному результату. За сутки до сдачи мазка не следует иметь половые контакты, использовать тампоны или вагинальные свечи.

Мазок на цитологическое исследование берется во время осмотра в гинекологическом кресле с помощью влагалищных зеркал. Забор материала проводится из 3-х участков: сводов влагалища, влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) вокруг наружного зева и канала шейки матки. Если визуально на шейке матки обнаруживаются изменения (эрозии, лейкоплакия и др.), мазок для цитологического исследования берут с этих участков.

Взятие материала со слизистой оболочки осуществляется путем поверхностного соскоба. Перед взятием соскоба шейку матки протирать не следует. При наличии скопления выделений в области заднего свода влагалища их осторожно удаляют тампоном. Взятие соскоба производится цито-щеточкой (цервикс-браш), или шпателем Эйра. После забора образцов материала они наносятся на предметные стекла и отправляются в цитологическую лабораторию.

Двуручное гинекологическое обследование выполняется после взятия материала на цитологическое исследование.

При цитологическом исследовании соскобов шейки матки проводится оценка размеров, формы, количества и характера расположения клеток. Для этого используется способ окрашивания мазка по методу Папаниколау, проводится его высушивание и рассматривание под микроскопом. Результат Пап-теста считается отрицательным (нормальным), если все клетки имеют неизмененное строение.

Для интерпретации результатов цитологического исследования мазка используется классификация по степеням (стадиям) оценки аномалий.

I стадия соответствует нормальной цитологической картине, наблюдаемой у здоровых женщин. Для II стадии характерны некоторые морфологические изменения клеток, обусловленные наличием воспаления внутренних половых органов. Эта стадия также считается нормой, однако требует тщательного дообследования на предмет выявления возбудителя. При III стадии определяются отдельные клетки с аномальным строением ядер. В этом случае рекомендуется повторное взятие и исследование мазка, а также проведение гистологического исследования материала. IV стадия характеризуется измененными клетками (с изменениями в цитоплазме, хромосомах и ядрах), что дает основание заподозрить злокачественный процесс и также требует тщательного дообследования. Цитологическая картина V стадии показывает большое количество атипичных злокачественных клеток.

107. . Техника взятия содержимого влагалища на бактериоскопическое исследование.

Бактериоскопическое исследование выделений из нижних отделов мочеполовой системы влагалища, канала шейки матки, уретры.

Предметные стекла для мазков должны быть хорошо вымыты, протерты спиртом и высушены (по 2 стекла). Специальным карандашом каждое предметное стекло делят на 3 части, каждую из которых обозначают.

Для взятия мазков используется только стерильный инструментарий (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал на глубину не более 1,5-2 см кончик бранши пинцета или специальную ложечку Фолькмана. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на его в виде кружочка на два предметных стекла.

После взятия мазков из уретры обнажают шейку матки в зеркалах, протирают ватным шариком, а затем берут мазок из цервикального канала (легкое поскабливание необходимо, потому что некоторые возбудители располагаются под эпителиальным покровом). Для мазка из влагалища берут выделения из заднего свода шпателем. Отделяемое из шейки матки и влагалища наносят на предметное стекло с определенной меткой в виде штриха. Мазки высушивают и отправляют в лабораторию. В лаборатории мазки окрашивают метиленовым синим и по Граму. После чего они подвергаются бактериологическому исследованию.

При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего свода влагалища определяют степень чистоты влагалищного содержимого, мазки из уретры и шеечного канала используют для исследования на флору, гонококки.

108. Техника гистеросальпингографии.

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Рис. 7-1. Канюля Шульца.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

109. Техника декапитации плода.

Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Неполное открытие маточного зева; · Недоступность шеи плода для исследующей руки; · Истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов; · Предлежание плаценты; · Маточное кроотечение; · Рубец на матке; · Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Существует несколько условий для декапитации: · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность шеи плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладины.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для проведения операции необходим глубокий наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на неё сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. Всё это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом.

Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.

110. Техника диатермокаутеризации яичника при синдроме поликистозных яичников.

Синдром поликистозных яичников является широко распространенным явлением, которое препятствует нормальному процессу созревания фолликула. Даже если яйцеклетка развивается нормально, во время овуляции она не способна покинуть орган из-за слишком толстой фолликулярной оболочки. В результате формируется кистозный пузырь, заполненный жидкостью. На протяжении нескольких циклов повторяется та же ситуация: яичник не может нормально овулировать, и в нем появляется множество кист. По этой причине женщина не способна забеременеть. Лечения поликистоза яичников как такового нет, однако, существует ряд мер, которые позволяют пациенткам с таким диагнозом успешно зачать ребенка. Если медикаментозная терапия не помогает, применяется оперативное вмешательство.

Обратите внимание: Электрокаутеризация поликистозных яичников — высокоэффективный метод, позволяющий производить манипуляции с наименьшей травматичностью половых органов. Восстановление после операции достаточно быстрое, что позволяет женщине в ближайшее время начать планирование ребенка. Данный метод технически напоминает обычную лапароскопию, при которой инструменты вводятся через незначительные по размеру проколы.

Чтобы яйцеклетка смогла выйти и оплодотвориться, может проводиться четыре вида оперативного вмешательства:

• электрокаутеризация, заключающаяся в разрушении кистозных тканей;

• электродриллинг, при котором полости кист удаляются при помощи электрического тока;

• декортикация, позволяющая срезать верхний слой капсулы электродом;

• клиновидная резекция, целью которой является прижигание фолликулярной кисты.

Метод проведения операции определяет врач, который учитывает сложность СПКЯ и общее состояние пациентки.

Во время электрокаутеризации производится лапароскопическая электродеструкция поликистозной ткани, которая продуцирует андрогены. Главная цель такого вмешательства заключается в устранение синдрома поликистозных яичников, чтобы добиться овуляции. Процедура проводится только под общим наркозом, как и любая лапароскопия. Через отверстия, которые хирург делает в брюшной стенке, вводится эндоскоп с камерой и электрокаутер, который представляет собой электрод. Электрокаутер нагревается под воздействием тока до температуры от 90 до 140 градусов. При контакте рабочего конца электрода с тканью яичников происходит коагуляция белков, которая позволяет одновременно разрезать ткань и добиться свертывания крови.

Чтобы провести электрокаутеризацию, капсула яичника захватывается щипцами, применяемыми для биопсии. Затем капсула фиксируется. Используя нагретый кончик электрода, врач наносит поперечные и продольные насечки, глубина которых варьирует от 6 до 7 миллиметров. Число насечек зависит от стадии заболевания. Чаще всего 6-8 насечек достаточно, чтобы в ближайшее время добиться овуляции. В более сложных случаях, приходится выполнить свыше пятнадцати насечек. На каждое прижигание требуется порядка 5-10 секунд. При этом температура инструмента для электрокаутеризации яичников должна составлять не менее 120 градусов. Весь процесс у опытного хирурга занимает не более получаса.

111. Техника зашивания разрыва промежности I и II степени тяжести.

112. Техника зашивания разрывов шейки матки I, II степени тяжести.

Разрыв промежности — наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще отмечают у первородящих.

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени: · I степень — нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища; · II степень — кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища; · III степень — кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки.