Выписать рецепт: гормональный контрацептив из группы монофазных комбинированных оральных контрацептивов (одинаковое количество гестагена и прогестерона в каждой таблетке)
Rp: Tab. “Yarina” №21
D.S. Ежедневно внутрь по 1 таблетке, начиная с 1 дня цикла в течение 21 дня, после 7 дневного перерыва вновь начинают следующий 21 дневный курс.
Выписать рецепт: средство для купирования экламптического припадка.
Rp: Seduxeni 0.5% 2ml (противосудорожное)
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл внутривенно.
Rp: Sol. Droperidoli 0,25% 10 ml (нейролептик)
D.t.d. N. 6 in amp.
S. По 1-2 мл внутривенно с седуксеном.
Rp. Sol. Relanii 0,5% 2 ml (противосудорожное)
D.t.d. N. 6 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно.
Rp: Sol. Promedoli 2% 1 ml (для усиления сежативного эффекта)
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутривенно с дроперидолом.
Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml (противосудорожное)
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 10 мл внутривенно.
Выписать рецепт: гормональный контрацептив для кормящих грудью женщин (не содержит эстроген, т.е. мини-пили (с гестагеном))
Rp: Caps. Utrogestan 0,1
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 в сутки c 16 по 25 день менструального цикла при дисменорее.
Rp: Tab. Lactineti №28саль
D.S. Внутрь по 1 таблетке в одно и то же время суток.
Rp: Mirena
D.S Внутриматочно на 5 лет с целью контрацепции и лечения.
Выписать рецепт: препарат для восстановления менструальной функции у больных ДМК после лечебно-диагностического выскабливания полости матки.
Rp: Tab. “Yaz” №28 (Джесс)
D.S. По схеме контрацепции
Выписать рецепт: препарат для экстренной контрацепции.
Rp: Tab. Postinor №2
D.S. Первую таблетку принять не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после приема первой таблетки
Выписать рецепт: средство для лечения острого сальпингита неспецифической этиологии.
Rp.: Cefotaximi 1.0 (антибиотик широкого спектра действия)
D.t.d. N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Rp.: Amoxicillini 0,875
Ac. clavulanici 0,125
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.
Выписать рецепт: средство для заместительной гормональной терапии
Rp: Tab. Femostoni 2/10 N. 28
D.S. Ежедневно внутрь в одно и то же время по 1 таб. непрерывно.
Выписать рецепт: средство для лечения постовариоэктомического синдрома (резкое выключение функции половых желез и уменьшение уровня эстрогенов, в ответ – увеличение секреции гонадотропинов)
Rp: Tab. Femostoni 2/10 N. 28
D.S. Ежедневно внутрь в одно и то же время по 1 таб. непрерывно.
Rp: Tab. “Angeliq” N. 28
D.S. Ежедневно внутрь в одно и то же время по 1 таб. непрерывно.
Выписать рецепт: средство для лечения угрожающих преждевременных родов.
Rp: Sol. Partusisteni 0,005% -10 ml (токолитик)
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 10 мл внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы.
Выписать рецепт: средство для лечения аденомиоза (внутренний эндометриоз, разрастание эндометрия в миометрии (из-за увеличения эстрогенов))
Непрерывно 3-6 месяцев – Ярина
Или антиэстрогены – Неместран
Rp.: Caps. “Nemestran” №8
D.S. Внутрь по 2,5мг в 1 и 4 день менструации, далее – по установленным дням по
2,5мг в течение полугода
Или Бусерелин
Rp.: Sol. Buserelini 0.05% - 1ml
D.t.d. №1 in amp.
S. Развести в 5мл растворителя, в/м в первые 5 дней цикла, 5месяцев
Выписать рецепт: средство для лечения акушерского сепсиса.
Rp.: “Tienam” №5
S. Развести в физиологическом растворе, вводить в/в капельно 1 р/сут, в течение 5 дней
Выписать рецепт: средство для лечения артериальной гипертензии, вызванной беременностью.
Rp: Dopegyti 0,25
D.t.d.N.30 in tab.
S. По 1 таблетке 1-2 раза в день.
Выписать рецепт: средство для лечения бактериального вагиноза.
Rp: Clotrimazoli 0,1
D.t.d. N. 6 in tab. Vaginalis
S. По 1 таблетке местно во влагалище 1 раз в день вечером.
Или Вагинорс С (закисляет среду влагалища, тормозит рост условно-патогенной м/ф; витамин С)
Rp: Tab. Vaginormi C 0,25
D.t.d. N. 5 in tab. Vaginalis
S. По 1 таблетке местно во влагалище 1 раз в день вечером.
Выписать рецепт: средство для лечения вагинита неспецифической этиологии.
Rp: Metronidazoli 0,25 (системно)
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раз в сутки.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 (системно)
S. Содержимое флакона развести в 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно
в течение 2-4 минут 2 раза в сутки.
Rp.: Tergynani 2.0 (местно)
D.t.d. № 6 in tab.
S. По 1 таблетке местно во влагалище 1 раз в день вечером.
Выписать рецепт: средство для лечения внутриутробной гипоксии плода.
Rp.: Piracetami 20%-5ml
D.t.d. №10 in amp.
S. По 1 ампуле внутривенно 10 дней
Выписать рецепт: средство для лечения генитального туберкулеза.
-
Rp.:
Rifampicini
0,3
D. t. d. N 20 in caps. gelat.
S. По 1 капсуле 2 раза в сутки за 30 минут до еды
Выписать рецепт: средство для лечения гестационного пиелонефрита.
I триместр – полусинтетические пенициллины
II, III триместры + цефалоспорины
Rp.: Amoxicillini 0,875
Ac. clavulanici 0,125 D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.
Rp: Cefalexini 0,25
D.t.d. N. 50 in caps.
S. По 1 капсуле 4 раз в сутки.
Выписать рецепт: средство для лечения гиперпролактинемии.
Rp: Tab. Bromocriptini 0,0025 (ингибитор секреции пролактина)
D.t.d. N. 20
S. По 1/2 таб. на ночь в теч. 1 недели, далее по схеме.
Выписать рецепт: средство для лечения гипогалактии
Rp.: Acidi nicotinici 0.05g
D.t.d. № 20
S. Внутрь 2-3 раза в день, за 15 минут до кормления
Выписать рецепт: средство для лечения гипотиреоза у беременной.
Rp: Tab. Levothyroxini 0,0001 D.t.d: №50 in tab. S: По 1 таблетке в день за 20-30 минут до еды принимать постоянно.
Выписать рецепт: средство для лечения гонореи.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона развести в 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно
в течение 2-4 минут 2 раза в сутки.
Rp.: Ampicillini natrii 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,5 каждые 4 часа с ночным перерывом 8 часов, растворив в 2мл раствора для
инъекций
Выписать рецепт: средство для лечения дискоординированной родовой деятельности.
Rp: Sol. Promedoli 1% 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно однократно
Выписать рецепт: средство для лечения кандидоза влагалища.
Rp: Clotrimazoli 0,1
D.t.d. N. 6 in tab. vaginalis
S. По 1 таблетке местно во влагалище 1 раз в день вечером.
Выписать рецепт: средство для лечения климактерического синдрома.
Rp: Tab. Climodieni N.28
D.S. Ежедневно внутрь в одно и то же время по 1 таб. непрерывно.
Выписать рецепт: средство для лечения лактационного мастита.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона развести в 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно
в течение 2-4 минут 2 раза в сутки.
Rp.: Amoxicillini 0,875
Ac. clavulanici 0,125
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.
+ достинекс (уменьшает лактацию)
Rp.: Tab. “Dostinex” 0.005
D.t.d. №6
S. По 1 таблетке 2 раза в неделю
+НПВС(мелоксикам)
Rp.: Tab. Meloxicami 0.0075
D.t.d. №20
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды
Выписать рецепт: средство для лечения миомы матки.
Rp.; Diferilini 0.00375 (аналог ГРГ (уменьшает активность яичников в синтезе половых гормонов))
D.t.d. №10 in amp.
S. Развести в 2мл растворителя, в/м в первые 5 дней цикла в течение 3-6месяцев
Выписать рецепт: средство для лечения недостаточности лютеиновой фазы цикла.
Rp: Caps. Utrogestan 0,1
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 в сутки (строго после овуляции)
Выписать рецепт: средство для лечения отека легких у беременной.
Rp: Sol. Furosemidi 1% -2 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл в/в
Выписать рецепт: средство для лечения отеков, вызванных беременностью.
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04
D.t.d. №50
S. По 1 таблетке 1 раза в день утром
Выписать рецепт: средство для лечения послеродового эндометрита.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона развести в 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно
в течение 2-4 минут 2 раза в сутки.
Rp: Sol. Metrogyli 0.5% -100 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В/в капельно 2р/сутки 5 дней
Выписать рецепт: средство для лечения послеродовой язвы.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона развести в 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно
в течение 2-4 минут 2 раза в сутки.
+ местные антисептики
Rp.: Sol. Furacillini 1;5000-250ml
D.S. Спринцевание теплым раствором
Выписать рецепт: средство для лечения предменструального синдрома.
Rp.: Tab. Flouxеtini 0.02 (СИОЗС)
D.t.d. №10
S. За 14 дней до ожидаемой менструации курсом
Выписать рецепт: средство для лечения рвоты беременных.
Rp.: Tab. Cerukali 0.01
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки
Выписать рецепт: средство для лечения септического аборта.
Rp.: Ampicillini natrii 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,5 каждые 4-5 часов в/м по 0,5, растворив в 2мл раствора для
инъекций
Rp.: Heparini 5000ED
D.t.d. №5
S. В/в по 1мл через каждые 4 часа
Выписать рецепт: средство для лечения синдрома поликистозных яичников (СПЯ).
Rp: Tab. “Yarina” №21
D.S. Ежедневно внутрь по 1 таблетке, начиная с 1 дня цикла в течение 21 дня, после 7 дневного перерыва вновь начинают следующий 21 дневный курс.
Выписать рецепт: средство для лечения слабости родовых сил.
Rp.: Sol. Enzaprosti-F 0.5% - 1 ml (аналог ПГ Ф2)
D.t.d. № 1 in amp.
S. В/в капельно
Выписать рецепт: средство для лечения субинволюции матки.
Rp.:Oxytocini 1ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. В/в капельно, разведя в 500мл 5% раствора глюкозы
Выписать рецепт: средство для лечения трихомониаза.
Rp: Metronidazoli 0,25
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раз в сутки.
Выписать рецепт: средство для лечения угрожающего самопроизвольного аборта в I триместре беременности.
Rp.: Tab. Dufastoni 0.01
D.t.d. №20
S. Внутрь 4 таблетки одномоментно, с последующим снижением дозировки
Выписать рецепт: средство для лечения хронического многоводия.
Rp.: Tab. Josamycini 0.5
D.t.d. №10
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки
Выписать рецепт: средство для лечения эндоцервицита хламидийной этиологии.
Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 N. 5
D.S. Внутрь 1 таблетке в сутки (за 1 час до еды или через 2 часа после еды).
Выписать рецепт: средство для лечения ювенильного маточного кровотечения.
Rp.: Sol. Dicyinoni 12.5% - 2 ml
D.t.d. № 6 in amp.
S. В/м 1 раз в день
Выписать рецепт: средство для подавления лактации.
Rp: Tab. Bromocriptini 0,0025 (ингибитор секреции пролактина)
D.t.d. N. 20
S. По 1/2 таб. на ночь в теч. 1 недели, далее по схеме.
Выписать рецепт: средство для проведения медикаментозного аборта.
Rp.: Tab. Mifepristoni 0.2№3
D. S. Внутрь 3 таблетки одномоментно
Выписать рецепт: средство для профилактики гонобленнореи.
Rp.: Sol. Albucidi 20% - 2 ml
D.t.d. № 1 in amp.
S. Трехкратно в глаза и вульву новорожденного
Выписать рецепт: средство для стимуляции овуляции.
Rp.: Puregoni 50 ME
D.t.d. № 7 in amp.
S. Растворить в 1мл приложенного раствора, в/м по схеме
Методика медикаментозного аборта.
Антипрогестины представляют собой синтетические противогестагенные стероиды с отсутствием гормональных эффектов. В настоящее время применяются такие проверенные препараты для медикаментозного прерывания беременности, как Мифепристон и его аналоги от разных компаний-производителей — Пенкрофтон, Мифегин, Мифепрекс, Мифолиан, Постинор. Все они являются синтетическими средствами антигестагенного действия.
Механизм их влияния заключается в связывании с рецепторами, которые в норме воспринимают и реагируют на гормон желтого тела яичников прогестерон, являющийся основным гормоном беременности. В результате этого:
блокируются эффекты воздействия прогестерона;
повышается концентрация простагландинов, синтезируемых клетками децидуальной (отпадающей) оболочки оплодотворенной яйцеклетки;
увеличивается чувствительность миометрия к влиянию простагландинов (простагландин E1);
разрушаются капилляры матери в децидуальной оболочке.
Простагландины вырабатываются в организме. Они вызывают маточные сокращения и усиливают их, что приводит к отслойке от стенки матки оболочек оплодотворенной яйцеклетки, к некрозу (отмиранию) последней и выведению ее из полости матки. Этому предшествуют размягчение шейки матки и расширение ее цервикального (шеечного) канала. Однако в большинстве случаев они не в состоянии обеспечить достаточной маточной сократимости. Поэтому для усиления эффекта естественных простагландинов, то есть обеспечения адекватной силы сокращений матки и раскрытия шейки, дополнительно применяются их синтетические аналоги — Мизопростол, Миролют, Сайтотек.
Методика:
В присутствии врача пациентка принимает Мифепристон или один из его аналогов в дозе 600 мг (3 таблетки) и находится под наблюдением медицинского персонала в течение 1-1,5 часов. Это необходимо для предотвращения возникновения побочных эффектов (тошнота, рвота, аллергическая реакция и т. д.). Через 2 часа содержание этого препарата в плазме становится максимально высоким. В течение 12 часов после его приема повышаются тонус и сократимость матки, которые через 36- 48 часов достигают своего наиболее высокого уровня. В этот период возникает (обычно через 24 часа) менструальноподобная реакция, которая может сопровождаться болезненными ощущениями в нижних отделах живота, головокружением и головной болью, кожной сыпью, слабостью, тошнотой и рвотой, поносом, высокой температурой. По рекомендации врача боли можно купировать приемом анальгезирующих (Кетанов, Кетарол) и спазмолитических (Но-шпа) средств. Не рекомендуется прием препаратов ацетилсалициловой кислоты, так как они могут увеличивать объем кровопотери.
При повторном посещении врача, которое назначается через 36- 48 часов, женщина внутрь принимает простагландин Миролют в дозе 200 мкг (1 таблетка) или 400 мкг (по усмотрению врача) в целях усиления сократительной способности матки. Изгнание погибшего плодного яйца с оболочками происходит в течение двух часов после их приема или в ближайшие дни, в которые также могут быть тошнота, рвота, головокружение, схваткообразные боли внизу живота.
Через 7 и 14 дней (по назначению гинеколога) рекомендуется еще одно посещение клиники, во время которого проводится повторное ультразвуковое исследование полости матки с целью констатации факта благополучно состоявшегося аборта. Иногда в полости матки остаются сгустки крови, которые выходят самостоятельно или после назначения инъекционных или таблетированных препаратов, усиливающих ее сокращения.
Методы анестезии в акушерстве и гинекологии.
Регионарная анестезия:
Эпидуральная;
Спинномозговая;
Пудендальная;
Парацервикальная.
Эндотрахеальный наркоз;
Внутривенная анестезия;
Инфильтрационная анестезия.
Регионарная анестезия
Эпидуральная анестезия противопоказана при наличии: дерматита поясничной
области, изменениях гемостаза, неврологических нарушениях, непереносимости
местных анестетиков, гиповолемии, сепсисе.
К возможным осложнениям эпидуральной анестезии относятся артериальная
гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, изредка - неврологические
нарушения. Длительная каудальная аналгезия осуществляется методом катетеризации
при раскрытии шейки, по крайней мере, на 4 см для обезболивания первого и второго периода родов. Длительная люмбальная эпидуральная (э к ст р а д у р а л ь н а я ) аналгезия является одной из форм проводниковой анестезии,которая обеспечивается одномоментным или длительным введением раствораместного анестетика непосредственно в перидуральное пространство послепункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Этот методанестезии в современной акушерской практике используется для обезболивания
родов и операции кесарева сечения. Его преимуществами являются: минимальное
неблагоприятное влияние препарата на плод; возможность применения при затруднениях интубации трахеи, при противопоказаниях к применению мышечных релаксантов, в случаях экстренных операций и невозможности эвакуировать
содержимое желудка.
При проведении экстрадуральной анестезии наблюдается снижение артериального давления на 10—25% от исходного уровня и поддерживается управляемая гипотензия, что имеет важное значение для беременных и рожениц с поздним гестозом и другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией. Проведение анестезии в акушерстве имеет особенности, связанные с увеличением гидрофильности тканей, уменьшением экстрадурального пространства, обусловленным увеличением объема вен. Уменьшение экстрадурального пространства способствует расширению зоны распространения анестетика,
в связи с чем для проведения анестезии у беременных и рожениц достаточна
доза препарата на 30% меньше дозы, требующейся для создания анестезии у
небеременной женщины с такой же массой тела.
Т е х н и к а э к с т р а д у р а л ь н о й п у н к ц и и . Больную укладывают на
бок с приведенными к груди конечностями или выполняют пункцию в положении
больной сидя. Кожу спины широко обрабатывают антисептическим раствором.
По средней линии межпозвоночного промежутка раствором анестетика на поверхности
кожи создают инфильтрат в виде лимонной корочки. В его центре атравматической иглой или стилетом производят кожную пункцию. В образовавшееся
отверстие параллельно остистым отросткам вводят иглу для пункции экстрадурального
пространства. После пункции кожи иглу медленно и осторожно продвигают
через слои связок, ощущая сопротивление каждой из них. Ощущение
легкого щелчка и внезапное свободное продвижение иглы означают попадание
в экстрадуральное пространство. После этого удаляют мандрен и соединяют
иглу со шприцем, содержащим ≪поисковый≫ раствор (изотонический раствор
натрия хлорида). Отсутствие сопротивления при введении раствора подтверждает
правильное местонахождение иглы. Продленная экстрадуральная анестезия
обеспечивается введением в экстрадуральное пространство через иглу пластикового
катетера.
Спинномозговая анестезия проводится на уровне нижних поясничных сегментов.
Этот вариант регионарной анестезии применим в конце первого периода
родов. Около 20% случаев сопровождается артериальной гипотензией, в связи с
чем необходим тщательный мониторинг АД. Родоразрешение путем кесарева сечения
под спинальной аналгезией характеризуется рождением детей с более
высокими баллами по шкале Апгар по сравнению с операциями, выполненными
с использованием общей анестезии.
В случаях, когда имеются противопоказания к регионарной аналгезии, например
коагулопатии или гиповолемия, показана общая анестезия. Используется
закись азота с кислородом в пропорции не более 3 :1 , а добавление летучего
анестетика позволяет изменить эту пропорцию до 1 :1 . При выборе общей
анестезии желательна эндотрахеальная интубация с применением миорелак-
сантов для предупреждения аспирации и с учетом трудностей интубации тр ахеи
у беременных, которые многократно превышают таковые в общей хирургии.
В целом в интересах ребенка надо стремиться к более поверхностной и
кратковременной общей анестезии. При родоразрешении путем срочного кесарева
сечения оптимальной из методик общей анестезии следует считать тио-
пентал-сукцинилхолин-закисно-кислородную методику, которая по эффективности
и относительной безопасности сравнима с регионарными методами обезболивания.
Пудендальная анестезия широко используются в акушерской практике при
ушивании повреждений мягких родовых путей. Пудендальная анестезия применяется
также при ведении преждевременных родов без защиты промежности. При
проведении пудендальной проводниковой анестезии (рис. 131) блокада полового
нерва достигается введением 0,25% раствора новокаина (с обеих сторон) в точку,
соответствующую середине расстояния между седалищным бугром и задней спайкой
(по 40—50 мл в каждую сторону). Иглу продвигают на 7—8 см, делая веерообразные
движения. Сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии дает хороший эффект.
Парацервикальная анестезия (рис. 132) относится к вариантам регионарной
анестезии. Парацервикальная анестезия используется для обезболивания
операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. Для выполнения
парацервикальной анестезии шейку матки обнажают в зеркалах и захватывают
пулевыми щипцами. В парацервикальную клетчатку через боковые своды
влагалища с помощью длинной иглы вводится по 15—20 мл 0,25% раствора новокаина.
Эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание с искусственной вентиляцией
легких (эндотрахеальный наркоз) в настоящее время продолжает оставаться
наиболее частым методом обезболивания операции кесарева сечения. Основными
компонентами эндотрахеального наркоза являются: 1) вводный наркоз:
2) мышечная релаксация; 3) искусственная вентиляция легких; 4) основной
(поддерживающий) наркоз.
П р е м е д и к а ц и я — предварительная медикаментозная подготовка, являющаяся
необходимым компонентом анестезиологического пособия. Препараты,
используемые для премедикации, потенцируют действие анестетиков. При выполнении операции кесарева сечения в экстренных случаях ограничиваются введением внутривенно сернокислого атропина, при плановой операции преме-
дикация включает комплекс препаратов (транквилизаторы, нейролептики, анти-
гистаминные средства). Премедикация также предусматривает профилактику и
терапию таких осложнений беременности, как поздний гестоз, гипоксия плода,
нарушения свертывания крови.
Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные анестетики
и неингаляционные общие анестетики. В последние годы для проведения
вводного наркоза наиболее широко используется кетамин (кеталар, калипсол),
достоинствами которого являются незначительное влияние на плод и новорожденного,
сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных
рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Кетамин
противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего гестоза и артериальной
гипертензией в связи с его способностью повышать артериальное давление
на 2 0 -3 0% .
Мышегная релаксация — один из важнейших моментов современного комбинированного
обезболивания. В связи с возможностью перехода мышечных релаксантов
через плацентарный барьер и развитием паралитического апноэ у
новорожденного до момента извлечения ребенка ограничиваются введением
деполяризующих мышечных релаксантов в дозе, не превышающей 300 мг. При
некоторых патологических состояниях (заболевания печени, тяжелые формы позднего гестоза, анемия) отмечается замедленный гидролиз мышечных релаксантов
в связи с низкой активностью сывороточной холинэстеразы. Вследствие
этого обычно применяемые дозы препаратов действуют более длительно, и возрастает
опасность развития паралитического апноэ у новорожденного. Длительно
действующие мышечные релаксанты могут быть использованы при расширении
объема операции (стерилизация, надвлагалищная ампутация матки и др.) и
увеличении ее продолжительности.
Искусственная вентиляция легких при кесаревом сечении обычно проводится
в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе при пассивном
выдохе. Преимуществом метода является предупреждение эмболии околоплодными
водами и воздушной эмболии через зияющие маточные сосуды. Помимо
этого, создание положительного давления на выдохе препятствует быстрому
повышению центрального венозного давления в результате поступления крови
из сократившейся матки и тем самым предупреждает перегрузку правого сердца,
что особенно важно при операциях у беременных и рожениц с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы.
В качестве основного наркоза наиболее часто применяется закись азота с
препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол). При отсутствии
противопоказаний наркоз может поддерживаться дробным внутривенным введением
кетамина. Указанные препараты во время кесарева сечения не оказывают
существенного влияния на сократительную деятельность матки, не изменяют
ее реакцию на введение средств, сокращающих матку, и не увеличивают крово-
потерю во время операции.
Внутривенный наркоз. Общее внутривенное обезболивание широко применяется
при выполнении кратковременных оперативных вмешательств (искусственное
прерывание беременности, наложение шва на шейку матки для
сохранения беременности, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей,
ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости
матки, наложение акушерских щипцов, выскабливание матки в послеродовом периоде). В настоящее время внутривенная анестезия чаще проводится с использованием
препарата кетамин (кеталар, калипсол). Кетамин — анальгетик, особенностью
фармакологического действия которого является быстрое наступление наркотического
эффекта. После внутривенного введения действие препарата наступает
через 3 0—40 с и продолжается 5—10 мин. Кетамин вызывает диссоциативную
анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются,
а другие угнетаются. Его действие характеризуется выраженной аналгезией и
поверхностным сном. Во время наркоза отмечается тенденция к учащению пульса,
повышению систолического и диастолического артериального давления, сердечного
индекса, минутного объема сердца, хотя ударный объем при этом изменяется
незначительно. Применение этого препарата у женщин с гипертензивным
синдромом нежелательно. Препарат противопоказан беременным и роженицам
с тяжелыми формами позднего гестоза, а также имеющим лабильную психику.
К отрицательным эффектам кетамина относятся психомоторные расстройства в
виде галлюцинаций, неприятных сновидений, делирия, непроизвольных движений
конечностей. Анестезия кетамином в комбинации с транквилизаторами позволяет
в значительной степени нивелировать нежелательные эффекты кетамино-
вого мононаркоза. Положительным свойством кетамина является улучшение
легочного кровотока и расслабление мускулатуры бронхов. В связи с этим препарат
является анестетиком выбора для женщин, страдающих бронхиальной астмой
и различными заболеваниями бронхов. К достоинствам кетамина относится
незначительное влияние на плод и новорожденного.
Сомбревин (анестетик), ранее использовавшийся для кратковременного обезболивания,
в последние годы имеет ограниченное применение в связи с многочисленными
осложнениями: двигательное возбуждение, судороги, артериальная
гипотензия и гипертензия, гиперсаливация, гиперпноэ с последующим апноэ
длительностью более 45 с, ларингоспазм, бронхиолоспазм, атриовентрикулярная
блокада, остановка сердца, крапивница, анафилактической шок, гипотония
матки.
Ингаляционная анестезия закисью азота. Метод широко используется
для обезболивания при кратковременных акушерских операциях. Закись азота
выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути, не дает
кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи
чистого кислорода, затем подают закись азота в смеси с кислородом в соотношении
2 : 1 или 3: 1 . Для усиления эффекта анестезии проводят предварительную
медикаментозную подготовку (премедикацию) с использованием наркотического
анальгетика промедола, транквилизатора седуксена, нейролептика дроперидола,
антигистаминных препаратов.
Методы определения предполагаемой даты родов.
1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;
2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.;
3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности;
4) по данным ультразвукового исследования;
5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.
Методы определения предполагаемой массы плода.
• По формуле И. Ф. Жорданиа:
ПМП = ВДМ (высота стояния дна матки) • ОЖ (окружность живота)
ПРИМЕР: ВДМ-40 см, ОЖ-90 см, тогда ПМП будет равна 40•90=3600г.
• По формуле Джонсона:
ПМП = (ВДМ – 11) • 155,
где 11 - условный коэффициент: при массе беременной женщины до 90 кг; если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент будет равен 12; 155 - специальный индекс.
ПРИМЕР: ВДМ - 39 см, масса женщины -78 кг.
ПМП будет равна (39 -11) • 155 = 4340 г.
• По формуле Добровольского:
ПМП = (R – 90) / 20,
где R - рост женщины в см; 20 и 90 - специальные коэффициенты.
ПРИМЕР: рост женщины - 170 см, тогда ПМП будет равна
ПМП = (170 – 90) / 20 = 4 кг
• По формуле Бубличенко:
ПМП = m / 20,
где m - масса женщины в граммах; 20 - стандартный коэффициент.
ПРИМЕР: масса женщины 70000 г, ПМП будет равна = 3500 г
http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/144.html
Методы прерывания беременности во II триместре.
Для прерывания беременности в поздние сроки (13—22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов или про-стагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.
С целью возбуждения сократительной деятельности матки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии представляют собой сухие морские водоросли, которые во влажной теплой среде значительно увеличиваются в объеме. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6—8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.
Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30—40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря целесообразно производить при установившейся регулярной сократительной деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.
Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниалъное введение 20 % {гипертонического) раствора хлорида натрия и простагландинов.
Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Более точным подсчетом необходимого количества гиперто нического раствора является измерение объема выводимых околоплодных вод. Раствор следует вводить медленно, в количестве, на 20—30 мл меньшем, чем выводится. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.
После рождения плода и последа производят контрольное инструментальное обследование стенок матки под контролем эхографии.
Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора являются заболевания почек, гипертоническая болезнь.
Более эффективным по сравнению с внутриамниальным введением раствора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг простагландина F2a: первые 5 мг медленно—для определения чувствительности к нему, остальные 35—45 мг — в течение последующих 5 мин. При введении простагландинов выведения околоплодных вод не требуется. Возможно также экстраамниальное введение простагландина — через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин. Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.
Кесарево сечение (влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода прерывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.
Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не применяется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заключается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пузыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.
Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не отличается от таковой при поздних сроках беременности (см. Кесарево сечение). Разрез на матке проводят либо в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки, либо в теле матки по средней линии. Малое кесарево сечение неблагоприятно сказывается на функции матки при последующих родах, так как нередко в области разреза матки образуется рубцовая ткань.
Неотложная помощь доношенному новорожденному с тяжелой асфиксией в родильном зале.
Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар 0—3 балла через 1 мин после рождения). У детей этой группы можно выявить нарушения функции практически всех органов и систем организма. В первые часы жизни ребенок может находиться в прекоматозном состоянии или коме, на этом фоне часто отмечается развитие гипертензионного и судорожного синдромов. Как правило, у таких детей регистрируются синдромы дыхательной, сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности, геморрагический синдром, синдром срыгивания. У некоторых детей отмечается клиническая картина шока. Биохимические анализы крови позволяют выявить выраженные метаболические нарушения, требующие коррекции.
Оказание помощи новорожденным, родившимся в асфиксии, должно проводиться в соответствии с приложением 1 к Приказу министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 372 от 28 декабря 1995 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале".
При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:
1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4) восстановление адекватного дыхания;
5) восстановление адекватной сердечной деятельности;
6) введение лекарственных средств.
Оказание первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии, начинают с быстрейшего обеспечения внешнего дыхания, что достигается освобождением дыхательных путей от слизи. Осторожное отсасывание катетером содержимого полости рта начинают еще при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения. В отсутствие самостоятельного дыхания используют метод активной тактильной стимуляции — щелчок по подошве или энергичное раздражение кожи спины.
При тяжелой асфиксии указанные методы неэффективны, в связи с чем целесообразно, не теряя времени, приступить к проведению искусственной вентиляции легких. В случае выявления в околоплодных водах или в ротоглотке мекония незамедлительно необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева.
В конце первого этапа реанимации, который не должен превышать 25 с, необходимо оценить дыхание ребенка.
Отсутствие адекватного дыхания, цианоз, выраженные изменения основных лабораторных показателей, в первую очередь гематокрита, гемоглобина, рН и газового состава крови, определяют необходимость расширения комплекса мероприятий с проведением масочного дыхания с использованием мешка Амбу. Первоначально (первые 3—5 вдохов) давление может составлять 30—50 см вод. ст., в последующем — не более 20 см вод. ст. Частота дыхания 30—50 в I мин. Как правило, используется 60 % кислородно-воздушная смесь.
Неэффективность вентиляции мешком и маской определяет необходимость длительной дыхательной терапии и перевод на аппаратное дыхание, для чего проводится интубация трахеи.
Диаметр интубационной трубки определяется массой тела новорожденного: до 1 кг — 2,5 мм, от 1 до 2,5 кг — 3 мм, более 2,5 кг — 3,5 мм.
Параметры ИВЛ: частота дыхания около 40 в 1 мин, давление на вдохе около 20 см вод. ст., на выдохе — 2—4 см вод. ст., соотношение вдох:выдох вначале 1:1 и затем 1:2.
Одновременно с ИВЛ осуществляют коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
При ЧСС менее 80 в 1 мин необходимо проведение наружного массажа сердца. Если в течение 60 с непрямого массажа сердца эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность введением 0,01 % раствора адреналина (0,1 мл на 1 кг массы тела). Рассчитанную дозу адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида и вводят эндотрахеально или в вену пуповины. При необходимости повторные (до 3 раз) введения осуществляют с интервалом 5 мин. Обычно внутривенное введение Ш % раствора глюкозы из расчета 60— 70 мд/кг/сут обеспечивает физиологическую потребность в воде, в энергии на протяжении первых 2—3 сут жизни Вместе с тем во избежание усиления отека (набухания) вещества головного мозга в первые сутки жизни доношенным и недоношенным детям с массой более 1500 г целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 35—120 мл/кг в сутки. В последующие сутки инфузионная терапия носит поддерживающий характер. Ее основная цель — поддержание биохимического гомеостаза организма новорожденного.
В отсутствие контроля за уровнем электролитов в крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с первых суток жизни, с целью профилактики ранней гипокальциемии. Для этого используется 10 % раствор кальция глюконата. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза (обычно не ранее 2—3-х суток жизни), парентеральное введение калия — на одни сутки позже (с 3—4-х суток жизни). Физиологическая потребность в натрии составляет 2—3 мэкв/кг в сутки (у глубоконедоношенных — до 4 мэкв/кг в сутки). Физиологическая потребность в калии — 1 — 2 мэкв/кг в сутки (у глубоконедоношенньгх до 3 мэкв/кг в сутки). Потребность в кальции составляет 0,45—0,9 мэкв/кг в сутки.
По мере стабилизации состояния ребенка (обычно ко 2-м — началу 3-х суток жизни) после проведения пробного питания водой и 5 % раствором глюкозы через зонд показано проведение энтерального питания.
Неотложная помощь недоношенному новорожденному в родильном зале.
Неотложная помощь при атоническом маточном кровотечении в акушерско-гинекологической практике
(кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Задачи операции РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение). Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:
перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Неотложная помощь при токсико-инфекционном шоке в акушерско-гинекологической практике.
Обязательным для лечения инфекционно-токсического шока являются:
гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.).
кристаллоиды (физиологический и полиионные растворы).
антибиотики. Причем, предпочтение отдается антибиотикам с широким спектром действия. Это ванкомцин, цефалоспорины последних поколений, аминогликозиды.
Еще одним условием является обязательная санация очагов инфекции. Вплоть до их оперативного удаления.
Неотложная помощь пациентам с инфекционно-токсическим шоком должна начинается еще на догоспитальном этапе.
До приезда врача следует принять такие меры:
согреть человека, под ноги положить грелку,
снять или расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.
Сразу же после госпитализации пациента в реанимационное отделение, нужно начать терапию.
До назначения антибиотиков делается посев крови, а так же, если возможно, посев из очагов инфекции.
Сложность и тяжесть течения септического процесса требует лечения направленного не только на борьбу с микроорганизмами, но и на ликвидацию метаболических расстройств, вызванных интоксикацией и гипоксией.
Интенсивная терапия начинается безотлагательно у пациентов с гипотензией и признаками органной гипоперфузии.
Целями терапии является:
устранение признаков острой дыхательной недостаточности. По показанием перевод на ИВЛ,
нормализация показателей центральной и периферической гемодинамики под контролем ЦВД,
лечение ДВС-синдрома,
коррекция показателей водно-электролитного баланса и КЩС,
лечение аллергического компонента шока.
После восстановления жизненно важных функций – санация очага инфекции.
Для неотложной помощи используют:
внутривенно-капельное введение 200мг допамина,
преднизолон в дозе 10-15 мг/кг/сутки,
ингаляции кислородом.
Для коррекции гемореологических нарушений:
гепарины нефракционные,
раствор реополиглюкина,
10% раствор альбумина,
10% раствор глюкозы с инсулином,
0.9% расвор NaCl,
строфантин 0.05%
кокарбоксилаза,
эуфиллин,
лазикс,
антиферментная терапия - контрикал.
Антибактериальные препараты – цефалоспорины, аминогликозиды.
При необходимости усилить ионотропный эффект, назначается еще добутамин, который повышает сердечный выброс и улучшает снабжение кислородом миокарда.
Отсутствие эффекта через 4-5 суток адекватной антибактериальной терапии может наблюдаться в случае:
Недостаточной хирургической санации очага;
Формировании других очагов инфекции.
Неотложная помощь при абсцессе бартолиновой железы.
Консервативное лечение каналикулита (ложного абсцесса бартолиновой железы, когда воспаляется и закупоривается её проток)
Консервативное лечение применяют для лечения каналикулита в острой фазе заболевания для быстрой ликвидации восспалительного процесса.
С этой целью применяют:
- пузырь со льдом на воспаленный участок; - местно применяют противовоспалительную терапию:на воспаленный участок прикладывают тампоны с левомеколем,мазью Вишневского или ихтиолом; используют растворы с хлоргексидином, мирамистином и т.д. - антибактериальную терапию. В зависимости от типа возбудителя предпочтение отдается той или иной группе препаратов.В большинстве случаев назначают антибиотики цефалоспоринового ряда(Цефтриаксон, Цифран),пенициллинового ряда(Амоксиклав) ,фторхинолоны(Офлоксацин, Ципрофлоксацин) и препараты группы имидазолов (Трихопол,Тинидазол). Курс лечения антибиотиками составляет не более 7-10 дней; - поливитамины.
Хирургическое лечение абсцесса бартолиновой железы
При асбцессах гнойный очаг вскрывают, удаляют его содержимое. Полость обрабатывают дезинфицирующими растворами (3 % перекисью водорода). В полость вводят дренажную резиновую трубку для оттока отделяемого гноя, которую удаляют на 5-6 сутки после операции. Параллельно с хирургическим лечением назначают антибиотики, витамины. Послеоперационную рану ежедневно промывают перекисью водорода, в полость абсцесса вводят марлевый тампон с левомеколем или мазью Вишневского.
Неотложная помощь при акушерской травме лонного сочленения.
Разрыв лонного сочленения в настоящее время встречается крайне редко. Раньше это осложнение было связано либо с наложением высоких щипцов, либо при родах крупным плодом и применением метода Кристеллера.
Лечение заключается в применении специальной широкой повязки, которая накладывается со стороны пояса и крестца, а спереди перекрещивается и удерживается за счет груза, подвешенного с обеих сторон. Женщина вынуждена несколько недель лежать в постели.
Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции
Неотложная помощь при апоплексии яичника.
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в |
|
|
|
|
его ткань и кровотечением в брюшную полость. |
|
147 |
|
ДИАГНОСТИКА |
|
|
|
|||
|
Болевой синдром развивается чаще в середине менстру- |
|
|
|
ального цикла. Боли тупого, тянущего характера со сторо- |
|
|
|
ны поражѐнного яичника. При значительном сопутст- |
|
|
|
вующем кровотечении в брюшную полость наблюдают при- |
|
|
|
знаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахи- |
|
|
|
кардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная |
|
|
|
стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота. |
|
|
|
|
|
|
■Внутривенное введение кристалловидных растворов (см. протокол «Гиповолемический шок»).
■Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
Неотложная помощь при внутреннем кровотечении в послеоперационном периоде у гинекологической больной.
Распознавание внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием для срочной релапаротомии. Оперативное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно выполнено. Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обширных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захватываются в зажимы с последующим лигированием или прошиванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов). Может быть показана тампонада отдельных участков сальника. Производится окончательный туалет брюшной полости с промыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения. Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем организма. В послеоперационном периоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Кровотечения из влагалища в послеоперационном периоде могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэктомии, пластических операций на шейке матки и влагалище. После экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.
При небольшом кровотечении возможно произвести тампонаду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.
В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более выраженных кровотечениях остановка их достигается через влагалищный доступ. В зажимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).
Тампонирование влагалища и остановка кровотечения трансвагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффективности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.
Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кровоточащие ткани с трансвагинальным доступом.
Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).
При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть различной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузыря (должны быть исключены более массивные повреждения), то достаточно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устранению. С учетом результатов обследования с должным доступом производится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.
Неотложная помощь при выраженномлактостазе.
При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается.
Неотложная помощь при гематокольпосе.
Гематокольпос(haematocolpos; гемато- (Гем-) + греч. kolpos влагалище) -скопление во влагалище крови, оттекающей из матки во время менструации, в связи с заращением девственной плевы или влагалища в нижней или средней его части.
Лечение может быть только хирургическим. Очень важным моментом для выбора метода операции является состояние маточных труб. Обычно при атрезии девственной плевы или нижнего отрезка влагалища маточные трубы свободны от крови. В очень редких случаях гематокольпос сочетается с гематосальпинксом; тогда операцию начинают с брюшностеночного чревосечения и только после удаления гематосальпинкса приступают к опорожнению гематокольпоса влагалищным путем.
Обычно же заращение девственной плевы не сопровождается гематосальпинксом и поэтому лечение состоит в рассечении девственной плевы — гименотомии.
Техника рассечения девственной плевы (гименотомии) при гематокольпосе. После обычной подготовки больной и дезинфекции операционного поля делают небольшой продольный разрез через выпячивающуюся девственную плеву. Через разрез медленно выводят кровь и кровяные сгустки. Затем разрез удлиняют вверх и вниз и по середине продольного разреза проводят еще поперечный разрез. Через получившийся крестообразный разрез влагалище полностью освобождается от наполнившей его кровяной массы. Чтобы предупредить возможные сращения, на края разрезов накладывают отдельные кетгутовые швы.
После удаления крови влагалище нельзя ни промывать, ни спринцевать. Точно так же не следует с целью гемостаза прибегать к тампонированию влагалища. Подобные манипуляции опасны, они могут вызвать восходящую инфекцию.
Неотложная помощь при гематометре после мед.аборта.
Основной терапевтической задачей является ликвидация гематометры, устранение ее причин и создание условий для возможности беспрепятственного оттока содержимого матки. Иногда достичь опорожнения гематометры удается уже в процессе диагностического зондирования полости матки.
При атонии матки производится медикаментозная стимуляция ее сократительной способности путем назначения утеротонических препаратов (окситоцин, алколоиды спорыньи, метилэргометрин). Если скопление крови в маточной полости обусловлено спазмом шейки матки, используются спазмолитики (комбинация метамизола, питофенона и фенпивериния, дротаверин). С целью профилактики воспалительных осложнений назначаются НПВС, антибиотики. При невозможности полной эвакуации крови осуществляется вакуум-аспирация содержимого полости матки.
На следующем этапе лечения для исключения повторного скопления крови необходимо устранить причину гематометры. Обычно это требуется при наличии анатомических препятствий на пути оттока маточного содержимого. С этой целью может выполняться гистерорезектоскопия (удаление цервикальных и маточных полипов, иссечение перегородок, консервативная влагалищная миомэктомия и т. д.) либо лечебно-диагностическое выскабливание (удаление частей плодного яйца, фрагментов плаценты). В осложненных случаях может потребоваться удаление матки - гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.
Неотложная помощь при гемолитической болезни плода и новорожденного
Неотложная помощь больным ГБН предполагает, чтобы диагноз ГБН был поставлен своевременно и лечение проводилось так, чтобы признаки гипербилирубинемической энцефалопатии не появились. Лечение ГБН должно быть своевременно начатым, комплексным, направленным на удаление антител, поступивших в кровь ребенка и вызывающих гемолиз его эритроцитов, и удаление непрямого билирубина, улучшение и восстановление функции органов и систем. Особенно эффективной в плане удаления антител и продуктов гемолиза эритроцитов является рано проведенная ОЗПК. Если имеются показания для этой операции, то ее следует проводить как можно раньше. Наиболее достоверными показателями для проведения операции являются: высокий уровень билирубина и высокий титр антител в крови пуповины, высокий почасовой прирост содержания билирубина в крови новорожденного, значительное уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина. Для ОЗПК следует заказать кровь в объеме 150—180 мл/кг массы (или эритромассу в соответствующем объеме). Введение такого количества крови позволит заменить около 85 % крови ребенка. Кровь должна быть максимально свежей, не более 3-дневной давности, так как в старой крови будет много своих продуктов гемолиза эритроцитов и много ионов калия. При несовместимости по резус-фактору переливают резус-отрицательную кровь. При конфликте по группе переливают кровь одногруппную, совместимую по резус-фактору. Можно также брать отмытые эритроциты 0(1) группы крови, которые суспензированы в плазме крови AB(IV) группы или в плазме и альбумине. Кроме крови или эритромассы на станции переливания крови следует заказать альбумин. ОЗПК неонатологи проводят во всех родовспомогательных учреждениях и областных детских больницах, в отдаленные районы специалистов вызывают по санитарной авиации. Техника проведения О 3 II К . В проведении ОЗПК должен участвовать врач и одна или две медсестры. ОЗПК проводится в стерильных условиях в манипуляционной палате. Для выполнения ОЗПК чаще применяют пуповинный способ. Сосудистый метод в настоящее время практически не используют. Непосредственно перед операцией проводят аспирацию желудочного содержимого и делают очистительную клизму. При выполнении ОЗПК соблюдаются все меры, как и при любой гемотрансфузии: определяют группу донора и реципиента, делают пробу на индивидуальную совместимость и биологическую пробу. Ребенка пеленают таким образом, чтобы была обнажена околопупочная область. Переднюю стенку живота, околопупочную область и культю пуповины обрабатывают спиртом, 2 % спиртовым раствором йода и снова спиртом. Отрезают остаток пуповины на расстоянии 1 —1,5 см от пупочного кольца. В просвет пупочной вены по направлению нижней полой вены без усилия вводят специальный катетер на глубину 6—8 см. Если катетер введен правильно, то при движении поршня шприца «на себя» в просвете катетера появляется кровь. Если кровь не появляется в просвете, то катетер осторожно продвигают вперед и оттягивают немного назад. При наличии спазма сосуда целесообразно ввести 2—3 мл 0,25 % раствора новокаина. Во время ОЗПК ребенок должен быть согрет источником лучистого тепла и в манипуляционной должно быть тепло. Периодически проводят оксигенотерапию. Начинают ОЗПК с извлечения крови в объеме 8—10 мл на 1 кг массы тела, что позволяет почти на 10 % уменьшить ОЦК и таким образом снизить на 10 % титр антител и уменьшить содержание билирубина в крови. В первой и последней порции крови, извлеченной из пупочной вены, определяют количество билирубина. Очень важно строго учитывать объем крови, который введен в сосудистое русло ребенка, и объем крови, выведенной и недовведенной в связи с наличием пены в шприце. После извлечения крови донорскую кровь вводят в объеме 11— 12 мл и выводят 10 мл. Скорость введения крови 3—4 мл/мин. После каждых введенных 100 мл в катетер вводят 1,5—2 мл 10 % раствора кальция глюконата и 5—10 мл 10 % раствора глюкозы. При необходимости вводят другие препараты. В процессе выполнения ОЗПК следует вводить 10 % раствор альбумина в объеме до 10 мл/кг массы. В конце ОЗПК вводят в пупочную вену антибиотик в разовой дозе (чаще ампициллин). Срез пуповины обрабатывают спиртом и 2 % спиртовым раствором йода или 5 % раствором калия псрманганата и накладывают стерильную давящую повязку. Во время ОЗПК следует строго следить за частотой сердцебиения и дыханием, лучше с помощью мониторов. Длительность ОЗПК составляет в пределах 2,5—3 ч.
Неотложная помощь при геморрагическом шоке в акушерско-гинекологической практике
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком - это комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны быть быстрыми и по возможности одновременными.
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам: 1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность); 2) гемостатические швы: "рюкзачный" по B-Lynch, "квадратный" по Cho, "матрасный" по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сегмент; 3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка маточных артерий; 4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов родовых путей. После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляется по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). To есть, необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВ Л + О2 и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечение периферического или центрального венозного доступа через 2 или более катетера 14-16G. Также необходимы катетеризация мочевого пузыря, электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинвазивного АД, учет кровопотери.
Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание: 1) ОЦК; 2) достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей; 3) системы гемостаза; 4) температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
|
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4% модифицированный желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3-4 класса с кровопотерей 30-40% ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов (табл. 27.2).
Мониторинг инфузионной терапии. Первоначальное возмещение ОЦК проводится со скоростью 2-3 л за 5-15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, наблюдения за диурезом. Необходимо стремиться к АДсист >90 мм рт. ст. или >100 мм рт. ст. - при предшествующей гипертензии. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод -
инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2-3 л (в течение 5-10 мин) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250-500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.
В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандартной методики применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в акушерстве и имеющая ряд серьезных осложнений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика PICCO), чрезпищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5-1 мл/кг/час. Показатели BE ‹ -5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии /каней.
В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvO2). При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться до снижения лактата ‹2 ммоль/л. При отсутствии нормализации лактата в течение 24 часов прогноз сомнительный. SvO2 отражает баланс между доставкой и потреблением О2 и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvO2 нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации крови из центральной вены (ScvO2) близки SvO2. Необходимо стремиться к значениям SvO2 (ScvO2) > 70%.
|
Восстановление кислородотранспортной функции крови. Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови (СаО2). Показания к переливанию эритроцитарной массы: снижение Нb‹60-70 г/л, кровопотеря >40% ОЦК. Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов.
Альтернативы трансфузии эритроцитарной массы. В качестве альтернатив трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая нормо и гиперволемическая гемодилюция.
Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, которая состоит из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии аутологичной эритровзвеси. Относительным противопоказанием для использования является наличие околоплодных вод. Для их удаления применяются: отдельный операционный отсос для удаления вод, отмывание эритроцитов удвоенным объемом раствора, применение при возврате эритроцитов лейкоцитарного фильтра. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси возможно. Поэтому при определении у новорожденного Rh-положительной крови, родильнице с Rh-отрицательной кровью необходимо ввести увеличенную дозу анти-Rh-гаммаглобулина.
Поддержание свертывающей системы крови. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто может быть нарушена: 1) влиянием препаратов для инфузии; 2) коагулопатией разведения; 3) ДВС синдромом. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% ОЦК и проявляется, прежде всего, снижением плазменных факторов свертывания. На практике ее трудно отличить от ДВС синдрома, развитие которого возможно при: 1) преждевременной отслойке нормально, низко расположенной плаценты, особенно сочетающейся с внутриутробной гибелью плода; 2) эмболии околоплодными водами; 3) геморрагическом шоке с ацидозом, гипотермией. Фаза гипокоагуляции ДВС синдрома проявляется быстрым падением факторов свертывания и тромбоцитов: факторы свертывания ‹30% от нормы, протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличены >1,5 от исходного уровня. Клинически диагноз подтверждается отсутствием образования сгустков в излившейся крови при продолжающемся кровотечении.
|
Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) является замещение плазменных факторов свертывания крови в следующих ситуациях: 1) ПВ и АЧТВ $1,5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении; 2) при кровотечении III-IV класса (геморрагическом шоке II-III). Первоначальная доза составляет 12-15 мл/кг, повторные дозы - 5-10 мл/кг. Имеются данные о том, что при гипокоагуляционной фазе ДВС синдрома эффективны дозы СЗП >30 мл/кг. Скорость трансфузии СЗП должна быть не менее 1000-1500 мл/час, при стабилизации коагулогических показателей скорость уменьшается до 300-500 мл/час. Целью применения СЗП является нормализация показателей ПВ и АЧТВ. Желательно использовать СЗП, прошедшую лейкоредукцию.
Криопреципитат. Криопреципитат, содержащий фибриноген и VIII фактор свертывания показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при уровне фибриногена ‹1 г/л. Обычная доза составляет 1-1,5 ед/10 кг (8-10 пакетов). Целью является повышение фибриногена >1 г/л.
Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов нужно рассматривать: 1) при уровне менее 50 000/мм3 на фоне кровотечения; 2) менее 20-30 000/мм3 без кровотечения; 3) при клинических проявлениях тромбоцитопении / тромбоцитопатии (петехиальной сыпи). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов примерно на 5000/мм3. Обычно применяется 1 ед/10 кг (5-8 пакетов).
Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показанием для применения антифибринолитиков является патологическая первичная активизация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используются тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30 минутный лизис при тромбоэластографии.
|
Концентрат антитромбина III. При снижении активности AT III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания СЗП или концентрата AT III. Активность AT III необходимо поддерживать на уровне 80-100%.
Рекомбинантный фактор VIIa. Рекомбинантный активированный VII фактор был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А и В. Тем не менее, как эмпирический гемостатик, препарат начал эффективно применяться при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми, тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VIIa в лечении акушерских кровотечений. Может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения. Условия применения: 1) Нb>70 г/л, фибриноген >1 г/л, тромбоциты >50 000/мм3; 2) рН >7,2 (коррекция ацидоза); 3) согревание пациентки (желательно, но не обязательно).
Возможный протокол применения рекомбинантного фактора VII (по Sobieszczyk и Breborowicz): 1) первоначальная доза 40-60 мкг/кг внутривенно; 2) при продолжении кровотечения повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 мин; 3) при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта проверить условия для применения и провести коррекцию, если это необходимо; 4) только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.
Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови на 10% на каждый 1°С снижения температуры тела. Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Нb-О2 влево), элиминация лекарств печенью. Поэтому крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать >35°С.
|
При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.
Адреномиметики. Адреномиметики применяются при шоке по следующим показаниям: 1) кровотечение произошло во время действия регионарной анестезии и симпатической блокады; 2) необходимо время для установки дополнительных внутривенных линий; 3) вследствие кардиодепрессорного влияния продуктов ишемии тканей развился гиподинамический гиповолемический шок.
Параллельно с восполнением ОЦК возможно болюсное внутривенное введение эфедрина 5-50 мг или фенилэфрина 50-200 мкг или адреналина 10-100 мкг. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии: допамин 2-10 или более мкг/кг/мин, добутамин 2-10 мкг/кг/мин, фенилэфрин 1-5 мкг/кг/мин, адреналин 1-8 мкг/мин. Применение препаратов несет в себе риск усугубления сосудистого спазма и ишемии органов, но может быть оправданным в критической ситуации.
Неотложная помощь при гемотрансфузионном шоке.
Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным.
1. На первом этапе необходимо прекратить гемотрансфузию при первых признаках шока, иглу оставить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия:
1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5–10%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера–Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие на реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы гидроксилированного крахмала). Цель инфузионной терапии – стабилизация систолического артериального давления хотя бы на уровне 90–100 мм рт. ст.;
2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60–90 мг, который приведет к повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а также коррекции иммунных нарушений;
3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина с целью поддержания внутрипочечного кровотока, а также обезболивания;
4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам – лазиксу в высоких дозах (240– 360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование.
2. На втором этапе помощи больному с гемотрансфузионным шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической терапии, т. е. они требуются лишь при возникновении отдельных симптомов. В эту группу входят:
1) назначение антигистаминных препаратов;
2) применение сердечно-сосудистых средств и аналептиков;
3) назначение эуффилина внутривенно (10 мл 2,4%-ного раствора, медленно);
4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;
5) проведение гемодиализа при наличии показаний;
Неотложная помощь при гинекологическом перитоните.
ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным—срочное оперативное вмешательство с кратковременной предоперационной подготовкой.
В предоперационную подготовку входят:
1) введение обезболивающих препаратов;
2) “стартовая” инфузионная терапия гипертоническим раствором 10%
NaCl из расчета 3,5 мл/ кг/ 30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами(реополиглюкин,растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газо-транспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;
3) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5 % раствора бикарбоната натрия;
4) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;
5) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;
Тщательная санация брюшной полости и адекватное дренирование брюшной полости. Санацию осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCL с добавлением 50,0мл 3% раствора H2O2,
При пельвиоперитоните санацию малого таза можно производить обильно смоченными тампонами раствором NaCL с добавлением 3% раствора H2O2. Дренирование брюшной полости производят из двух точек перчаточно-трубчатыми дренажами.
Антибактериальная терапия: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией (фторхинолоны в
сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в
сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы
(тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита), 2-й этап – продолжение либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.
Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении в акушерско-гинекологической практике
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки.
3. Введение внутривенно болюсно медикаментозных средств, повышающих тонус матки (окситоцин, метилэргометрин), пункция или катетеризация вены и внутривенное капельное введение простагландинов или окситоцина.
4. При остановившемся кровотечении - пузырь со льдом на низ живота на 30-40 минут.
5. При продолжающемся кровотечении - бережно ручное обследование матки.
6. В случае отсутствия эффекта – развертывание операционной и остановка кровотечения оперативными методами.
7. Параллельно с остановкой кровотечения проводится восполнение кровопотери в зависимости от дефицита ОЦК.
Задачи операции РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение). Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:
перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Неотложная помощь при дисфункциональных маточных кровотечениях в различные возрастные периоды женщины.