60.Антиангинальные ср-ва(нитроглицерин, сустак, тринитролонг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат)

Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют две формы стенокардии :

I форма : ТИПИЧНАЯ форма стенокардии, когда наблюдаются склеротические изменения коронарных сосудов. В этом случае angina pectoris провоцируется физической, психической или холодовой нагрузками;

II форма: ВАРИАНТНАЯ форма стенокардии (или вазоспастическая форма, или стенокардия Принцметала), в последнее время все чаще встречается у молодых людей, без признаков склероза сосудов. Эта форма чаще всего связана с эмоциональным перенапряжением, но может возникать и в условиях покоя. — лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

 Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку к сердцу

    К этой группе А. с. относят органические нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные препараты (сустак, нитронг, тринитролонг и др.), пентаэритритил тетранитрат (эринит), изосорбид моно- и динитрат; некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем); молсидомин; амиодарон.

Изосорбид динитрат (АПО-ИСДН, аэросонит, нитросорбид, седокард, сорбидин и др.) — дозированный аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 1,25 мг); таблетки по 5; 10; 20; 30; 40 мг; 0,1% р-р для инфузий в ампулах по 10 мл (1 мг в 1 мл); пролонгированные формы — таблетки ретард (кардикет, кардонит) по 20; 40; 60 и 80 мг и капсулы ретард (кардикс, кардиогард СР, изо мак ретард, изосорб ретард, майкор ретард) по 20; 40; 60 и 120 мг; мазь (100 мг в 1 г); полимерная лекарственная пленка, содержащая по 20 и 40 мгпрепарата, для аппликации на слизистую оболочку десны (динитросорбилонг).

    Пероральные формы препарата (таблетки, капсулы) используют для профилактики и купирования приступов стенокардии, восстановительного лечения после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, некоторых формах легочной гипертензии. Аэрозольные препараты применяют сублингвально как средство первой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. Внутривенно изосорбид динитрат вводят при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, нестабильной стенокардии, отеке легких. Накожно препарат наносят с целью профилактики приступов стенокардии.

Изосорбит мононитрат (изомонит гексал, монизол, моно мак, мононит, моносан, моночинкве, пентакард, плодин, эфокс и др.) — таблетки по 10; 20 и 40 мг; 1% р-р в ампулах по 1 мл; пероральные формы пролонгированного действия — таблетки ретард (изомонит гексал ретард, мономак депо, эфокс лонг) по 50; 60 и 100 мг и капсулы ретард (кардикс моно, моночинкве ретард, оликард) по 20; 40; 50 и 60 мг. Показания к применению внутрь в основном те же, что и для пероральных форм изосорбида динитрата, но не применяется для купирования приступов стенокардии. Антиангинальный эффект препаратов средней продолжительности действия наступает через 30—45 мин после приема внутрь и сохраняется 8—10 ч. Продолжительность действия таблеток и капсул пролонгированного действия — 24 ч.Препараты средней продолжительности действия назначают по 10—20 мг 2 раза в день, пролонгированные — 40—50 мг/сут. С 3—5-го дня лечения дозу препаратов средней продолжительности действия можно увеличивать до 20—40 мг 2 раза в сутки, пролонгированных — до 80—100 мг в сутки. При лечении изосорбидом мононитратом возможно снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. При тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в малом круге кровообращения вводят в вену (струйно медленно или капельно) по 1—5 мл 1% р-ра в день.

Нитроглицерин. Фармакологическая группа: антиангиальные средства- Нитраты.

Механизм действия:

1. Центральное: снижает симпатические влияния на коронарные сосуды.

2. Периферическое:

- является донором NO-групп, которые активируют гуанилатциклазу=> увеличение ц-ГМФ => снижение свободного Са => расслабление гладкой мускулатуры.

снижение ц-АМФ в тромбоцитах => снижение тромбообразования.

Эффекты:

1. снижает венозный возврат крови к сердцу.

2. снижает постнагрузку на сог (расширяет артериолы)

3. разгрузка миокарда => снижение диастолического давления в желудочках => снижение напряжения стенки желудочка (левого) •=> расширение коронарных сосудов

4. усучшает коллатеральное кровообращение.

5. блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов

6. расширяет сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки

7. спазмолитик миотропного действия •=> снижает тонус мышц пищеварительного тракта, бронхов

8. снижает агрегацию тромбоцитов.

Применение: ИБС, застойная сердечная

недостаточность,

Побочные эффекты:

1. рефлекторная тахикардия

2. коллаптоидное состояние

3. гиперемия лица

4. головная боль (расширение наружной ветви сонной артерии => уменьшение тока крови по внутренней ветви сонной артерии.

5. привыкание.

Нитроглицерин — сублингвальные таблетки по 0,25 и 0,5 мг; 1% спиртовой р-р в склянках по 5 мл; 1% масляный р-р в капсулах по 0,5 и 1 мг; дозированные аэрозоли для сублингвального применения (майкор нитроспрей, нисконитрин, нитроминт, нитролингвал-аэрозоль и др.), содержащие в 1 дозе 0,4 мг нитроглицерина; инфузионные формы — 0,1% р-р для инфузий (нитро поль инфуз, перлинганит и др.) в ампулах по 5; 10 и 25 мл; концентрат для инфузий (нирмин, нитро, нитрожект и др.) в ампулах по 1,6 мл (5 мг в 1 ампуле), 2 и 5 мл (5 мг в 1 мл). 1% спиртовой р-р нитроглицерина входит в состав капель Вотчала.

    Препараты пролонгированного действия: 1) пероральные формы (таблетки и капсулы с полимерными носителями с включением нитроглицерина в микрокапсулы, гранулы) — таблетки (нит-рет, нитрогранулонг, нитронг, сустак-мите, сустак-форте, сустонит и др.) по 2,5; 2,9; 5,2; 6,4 и 15 мг; капсулы (нисконитрин, нитро мак и др.) по 2,5; 5 и 6,5 мг; 2) полимерные пластинки (пленки) для аппликации на слизистую оболочку десен (тринитролонг), содержащие по 1 и 2 мгнитроглицерина; 3) формы для накожного применения — трансдермальные терапевтические системы (ТТС), представляющие собой диски или пластыри, закрепляемые на коже и высвобождающие за сутки различные дозы нитроглицерина — 4,8; 5; 7,5; 9,6, 10 или 15 мг; мази (нитро и др.).

    Нитроглицерин (в виде сублингвальных таблеток, 1% спиртового и масляного р-ров и капсул, содержащих 1% масляный р-р) применяют под язык. Благодаря быстрому развитию атиангинального эффекта препарат назначают главным образом для купирования приступов стенокардии (по 1/2—1 таблетке, 1 капсуле или по 1—2 капли 1% р-ра). Высшая разовая доза составляет 0,75 мг, суточная — 3 мг (для 1% р-ра соответственно 4 и 16 капель). Аэрозольные препараты нитроглицерина для купирования приступа стенокардии впрыскивают сублингвально обычно по 1—2 дозы (не более 3 доз за 15 мин), при острой левожелудочковой недостаточности, развивающемся отеке легких допускается применение 4 и более доз за короткий промежуток времени под врачебным контролем. Для предупреждения приступов стенокардии, связанных с физической нагрузкой, рекомендуется введение 1 дозы аэрозоля за 5—10 мин до нагрузки.

    Инфузионные формы нитроглицерина применяют при нестабильной стенокардии и развивающемся инфаркте миокарда. Растворы для инфузий вводятся внутривенно капельно, концентрат непосредственно перед введением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до получения 0,01% р-ра (100 мкг в 1 мл). Начальная скорость введения растворов — 20—30 мкг/мин, каждые 5 мин ее увеличивают на 20 мкг/мин в зависимости от реакции больного. Обычно эффект достигается при скорости введения 50—100 мкг/мин. Максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. Продолжительность введения — от нескольких часов до 3 суток.