14.Холиномиметические средства(пилокарпин, карбахол). Отравление мускарином(клиника, помощь)

Ацетилхолин оказывает прямое стимулирующее влияние на м- и н-холиноре­цепторы. При системном действии ацетилхолина преобладают его м-холиноми-метические эффекты: брадикардия, расширение сосудов, повышение тонуса и сократительной активности мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта, уве­личение секреции желез бронхов, пищеварительного тракта и др. Все эти эффек­ты в основном аналогичны наблюдаемым при раздражении соответствующих хо­линергических (парасимпатических) нервов (табл. 3.2). Стимулирующее влияние ацетилхолина на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических) маскируется его м-холиномиметическим действием. Н-хо-линомиметический эффект легко выявляется при блоке м-холинорецепторов (на­пример, м-холиноблокатором атропином). На таком фоне ацетилхолин в боль­ших дозах вместо снижения артериального давления вызывает прессорный эффект за счет возбуждения н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников.

Ацетилхолин оказывает стимулирующее влияние на н-холинорецепторы ске­летных мышц. В ЦНС также имеются холинорецепторы.

Угнетающие эффекты

Сердце

Повышение скорости проведения по пред­сердиям

Брадикардия, остановка сердца. Снижение сократительной активности предсердий. Угнетение и блок атриовентрикулярного узла. Снижение скорости проведения воз­буждения по проводящей системе сердца

Кровеносные сосуды

Расширение сосудов скелетных мышц, слюнных желез

Гладкие мышцы

Сокращение (повышение моторики, тону­са) мышц бронхов, желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных протоков, мо­чевого пузыря, круговой мышцы радужной оболочки, ресничной мышцы глаза

Железы

Повышение секреции желез бронхов, же лудка, кишечника, слюнных, слезных и но соглоточных желез

Расслабление сфинктеров желудка, кишеч­ника, мочевого пузыря

Холиномиметики – вещества, действующие на передачу нервного импульса в холинергических связях (медиатор АХ – все ганглионарные синапсы, постганглионарн парасимпатика, нервномышечный синапс, синапс, передающий импульс на мозговой слой надпочечника и в стенке каротидный). Передача импульса сопровождается выбросом АХ в синаптическую щель, он достигает посинаптическую мембрану и с помощью ионных связей вступает во взаимодействие с холинорецепторами (АХ разрушается холинэстеразой). Выделяют М-ХР и Н-ХР.

Никотинчувствительные – в ганглиях (пс нс), мозговой слой надпочечникв, каротидный синапс (нейронального типа, мышечного типа). Связаны в мембранах с Na-ыми каналами, возбуждение их сопровождается открытием натриевых каналов, Na входит в клетку, мембрана снаружи теряет заряд (деполяризация), ПД, увеличение тонуса мышц.

Мускаринчувствительный – в постгангл син пара – синаптических нервов (в органах, получ пс иннервацию). При возбуждении активируют G-белки (вторичный посредник), которые могут стимулировать и ингибировать. Связ с G-б стимулирующего типа, активируется внутриклеточный Са и функция органов усиливается: М1-ХР – в ЦНС, на переферии только в париетальных клетках желез желудка, повышают секрецию соляной кислоты. М3-ХР – во всех гл м органас с пс иннервацией, в железах. Искл: М2-ХР – при возбуждении связываются с G-б ингибирующего типа (только в сердце).

Холиномиметики – вещества, действующие подобно АХ (силивают влияние холинергических нервов).

Прямые ХМ – взаимодействуют с ХР подобно АХ.

Н- и М-ХМ (Ацетилхолин, Карбахол)

Карбахол – аналог АХ, не гидролизуется ХЭ. При глаукоме.

М-ХМ (Пилокарпин, Ацеклидин)

Пилокарпин – алкалоид, в офтальмологии при глаукоме, для стимуляции слюнных желез (5-10мг).

Н-ХМ (Цитизин, Никоретте)

Непрямые ХМ – блокируют фермент ХЭ, уменьщая разрушение АХ, повышая его действие (АХЭ).

Обратимые (Неостигмин, Галантамин, Ривастигмин)

Необратимые (Армин, ФОСы)

Пилокарпин- алкалоид растительного происхождения , получен синтетически. Оказывает прямое м-хм д-е. повышает секрецию желез. Суживает зрачок и снижает внутриглазное давление, вызывает спазм аккомодации. Применяют только в глазной практике при глаукоме, абсцессе роговицы, сужение зрачка после мидриатиков, при тромбозе сосудов сетчатки глаза, препарат не метаболизируется.

Побочные д-я: атипичная кольцевидная кератопатия, сужение поля зрения, аллергический дерматит век, фолликулярный конъюктивит.

Карбахол По химическому строению и фармакологическим свойствам близок к ацетилхолину; более активен и оказывает более продолжительное действие, так как не гидролизуется холинэстеразой.

Стойкость препарата позволяет пользоваться им не только для парентерального введения, но и для приёма внутрь. При пероральном и парентеральном применении препарат быстро всасывается.

Карбахолин эффективно (сильнее чем ацетилхолин) повышает тонус мускулатуры мочевого пузыря и кишечника. При местном применении (в виде глазных капель) снижает внутриглазное давление при глаукоме.

Токсикологическое значение мускарина заключается прежде всего в отравлении грибами, которые его содержат. Для таких отравлений характерен так называемый мускариновый синдром: гиперсаливация (повышенноеслюноотделение), потоотделение, рвота, понос,брадикардия, лёгкое сужение зрачков, нарушение зрения, усиление перистальтики. В тяжёлых случаях наступают коллапс, нарушения дыхания, отёк лёгких. Симптомы отравления возникают через 0,5—2 ч после приёма мускарина или мускариносодержащих грибов. Смертельная доза мускарина для человека — 0,525 грамм, которые содержатся в 4 килограммах свежих красных мухоморов^] Регулярный прием может вызывать наркотическую зависимость.

Лечение отравления мускарином

Помощь при отравлении мускарином состоит в удалении яда из желудочно-кишечного тракта (путём промывания желудка и приёма адсорбентов), уменьшении его концентрации в крови (инфузионная терапия). В качестве антидота используют атропин и другие М-холиноблокаторы. Также могут быть показания к применениюадреномиметиков или глюкокортикоидов.

16.М-холинолитические ср-ва(атропин, платифиллин, метоиния йодид, пирензепин, ипратропия бромид, тропикамид)

Холинолитики -это липопротеиды, блокирующие ХР.

М-ХБ – группа атропина

Нн-ХБ – ганглиоблокаторы

Нм-ХБ – миорелаксанты, курароподобные средства.

Механизм действия: Не возникает ПД и сигнал не передается, не активирует влияние на высвобождение медиаторов.

М-ХЛ (мускаринорецепторы) парасимпатика:

М1-ХР – кл. коры ГМ, РФ и париетальные клетки желудка

М2-ХР – сердце

М3-ХР – экзокринные железы, мышцы, глаза, бронхи.

Классификация:

по происхождению:

а)растительные (алколоидные – атропин, скополамин, платифиллин, галеновые – наст. красавки, экстр. красавки)

б)полусинтетические (тропикамид)

в)синтетические (метоциния иодит, ипратропия бромид, пирензепим)

по специфичности и селективности:

а)специфические

б)неспецифические (противогистамин, местн. анестетики, антидепрессанты, антитокс)

в)селективные

г)неселективные

по химической структуре

а)тритичная структура (хорошо всасываются, проникают через ГЭБ – растит, п/с)

б)четвертичная структура

- расширение зрачка, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. В результате блокады М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки она расслабляется, и происходит расширение зрачков. При этом радужка утолщается, углы передней камеры глаза закрываются и затрудняется отток внутриглазной жидкости – внутриглазное давление повышается. Паралич аккомодации связан с блокадой М-холинорецепторов ресничной мышцы, она расслабляется, это приводит к натяжению цинновой связки и уплощению хрусталика: преломляющая его способность уменьшается, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость).

- ¯ секреторной активности слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных желез.

Тахикардия – как следствие ослабления или прекращения вагусных влияний на сердце и преобладание симпатической импульсации

Спазмолитическое действие – расслабление гладкой мускулатуры внутренних орагнов

Действие на ЦНС (у перпаратов, проникающих через ГЭБ) Атропин возбуждает ЦНС, при передозировке – беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз. Скополамин – угнетает ЦНС, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение рквновесия).

Применение:

Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики.

Бронхиальная астма (атровент, тровентол)

Язвенная болезнь желудка и 12п-кишки, гиперацидные состояния (из-за ¯ секреции желез) например гастрозепин блокирует М1 холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию желудка)

В анестезиологической практике для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением вагуса (­ секреции слюнных и бронхиальных желез, ларинго и бронхоспазм, рефлекторная брадикардия)

Для исследования глазного дна и при подборе очков

При вестибулярных расстройствах, синдроме Меньера, морской и воздушной болезни (Скополамин)

При отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (большие дозы атропина)

Побочные эффекты:

сухость и гиперемия кожных покровов

сухость полости рта и глотки (ксеростомия)

паралич аккомодации, ­ внутриглазного давления

тахикардия

запоры (нарушение перистальтики)

При отравлении атропином – двигательное и речевой возбуждение, психоз.

Смерть от паралича дыхательного центра.

Побочные: фотофобия, боль в глазах у больных глаукомой, сухость во рту, кожи, атонические запоры.

Противопоказания: глаукома, лактация, паралитическая непроходимость кишечника.

Атропин – алкалоид красавки. Внутрь – длительностьт 6ч, п/к, в/в. Эффекты: мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, облегчение АВ-проходимости, расслабление гл мускулатуры, снижение секреции желез.

Механизм действия препарата состоит в выборочной блокаде М-холинорецепторов, в результате чего они становятся нечувствительными к ацетилхолину. В молекуле атропина присутствует фрагмент сходный с ацетилхолином, этим и объясняется способность атропина связываться с холинорецепторами. В результате действия Атропина уменьшается секреция слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез, повышается вязкость их секрета, подавляется активность эпителия бронхов, учащаются сокращения сердца, снижается тонус мышц и гладкомышечных органов, повышается предсердно-желудочковая проходимость, уменьшается количество и кислотность желудочного сока, снижается его выработка, расширяется зрачок, возбуждается дыхание.

Показания к применению:

- спастические состояния гладкой мускулатуры (почечная, печеночная, кишечная колики)

- снижение секреции и профилактика рефлекторной остановки сердца перед наркозом

- язвенная болезньжелудка и двеннадцатиперстной кишки

- исследование глазного дна, травма глаза

- профилактика морской и воздушной болезни

- передозировка М-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств

паркинсонизм

Осложнения:

- повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации

- сухость в полости рта

- тахикардия

- атония кишечника и мочевого пузыря (запор, затруднение мочеиспускания)

Платифиллин – алкалоид крестовника. М-ХБ акт-ть и миотропные спазмолитические свойства (расслабление гл м внутр органов, расширяет кровеносные сосуды), ганглиоблок дей (успок ЦНС). Внутрь, п/к.

Тропикамид – в офтальмологии. Эффект ч/з 20-30мин, длит 2-4ч.

Пирензепин – блок М1-ХР, снижение выделение гистамина, снижает секрецию НCI. При язве.

Метоцин - >атропина на бронхи, ЖКТ, экз железы, < на глаз и ЦНС

Аторвент – переферический М-ХБ