4. Специфические методы аллергологической диагностики

Методы аллергологической диагностики позволяют выявить у больного наличие аллергии на тот или иной аллерген. Специфическое аллергологическое обследование проводится только врачом-аллергологом в период ремиссии заболевания.

Аллергологическое обследование включает 2 вида методов:

1. провокационные тесты на больном;

2. лабораторные методы.

Провокационные тесты на больном подразумевают введение в организм больного минимальной дозы аллергена с целью провокации проявлений аллергической реакции. Проведение этих тестов опасно, может привести к развитию тяжелых, а порой и смертельных проявлений аллергии (шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы). Поэтому такие исследования проводит врач – аллерголог совместно со средним медработником. Во время исследования состояние больного постоянно контролируется (АД, лихорадка, аускультация сердца и легких и др.).

По методу введения аллергена различают:

1) кожные пробы (накожные, скарификационные, тест уколом – pric test, внутрикожные):положительным считают результат в случае появления в месте введения зуда, гиперемии, отека, папулы, некроза;

2) провокационные пробы на слизистых оболочках (контактные конъюнктивальный, назальный, оральный, подъязычный, желудочно–кишечный, ректальный): положительный результат регистрируется в случае возникновения клиники конъюнктивита, ринита, стоматита, энтероколита (поноса, боли в животе) и др.;

3) ингаляционные тесты – подразумевают ингаляционное введение аллергена, применяются для диагностики бронхиальной астмы, положительны при возникновении приступа удушья или его эквивалента.

При оценке результатов тестов так же учитывается возникновение общих проявлений заболевания – лихорадки, генерализованной крапивницы, шока и др.

Лабораторные тесты основаны на определении в крови специфических к аллергену антител, на реакциях гемагглютинации, дегрануляции базофилов и тучных клеток, на тестах связывания антител.

Система кроветворения

1. Общий анализ крови. Показатели традиционного метода общего анализа крови. Нормативы.

2.Лейкоцитарная формула. Её изменение при остром воспалительном процессе.

Лейкограмма, или лейкоцитарная формула, показывает соотношение, в котором находятся разные виды белых клеток в крови. Выражаются данные показатели в процентах. Лейкограмму получают во время проведения общего анализа крови. Содержание в процентах того или иного вида лейкоцитов изменяется при повышении или понижении уровня других видов. Когда проводится расшифровка лейкограммы, необходимо учитывать абсолютное количество белых кровяных клеток.

Виды лейкоцитов

В лейкоцитарной формуле отражено соотношение пяти основных разновидностей: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов, эозинофилов. Разные виды белых клеток крови неодинаковы по строению и назначению. В зависимости от того, присутствуют ли в них гранулы, которые способны воспринимать окраску, лейкоциты бывают двух видов: гранулоциты, агранулоциты.

К гранулоцитам относятся:

• базофилы – могут воспринимать окраску щелочную;

• эозинофилы – кислотную;

• нейтрофилы – оба вида красителей.

К агранулоцитам относятся:

• лимфоциты двух типов (B- и T-лимфоциты);

• моноциты.

Функции белых клеток

Лимфоциты. T-лимфоциты уничтожают чужеродные микроорганизмы и раковые клетки. B-лимфоциты отвечают за выработку антител.

Моноциты. Участвуют в фагоцитозе, непосредственно нейтрализуя чужеродные тела, а также иммунном ответе и регенерации тканей.

Эозинофилы. Способны к активному передвижению и фагоцитозу. Активно участвуют в формировании воспалительно-аллергических реакций, захватывая и высвобождая гистамин.

Базофилы. Обеспечивают миграцию других видов лейкоцитов в ткани к очагу воспаления, принимают участие в аллергических реакциях.

Нейтрофилы. Главное назначение – фагоцитарная защита, то есть поглощение чужеродных тел. Кроме этого, выделяют вещества бактерицидного действия.

Нормальные показатели лейкограммы

Лейкоцитарная формула крови взрослых здоровых людей выглядит следующим образом:

Виды	Содержание %	Абсолютное значение (кол-во клеток X 10?/л)
Лимфоциты	19-37	1,2-3
Моноциты	3-11	0,09-0,6
Нейтрофилы палочкоядерные (незрелые)	1-6	0,04-0,3
Нейтрофилы сегментоядерные	47-72	2-5,5
Базофилы	0-1	0-0,065
Эозинофилы	0,5-5	0,02-0,3

Изменения лейкограммы принято обозначать терминами с определенными окончаниями. При повышении уровня к названию того или иного типа лейкоцита добавляют такие окончания, как «оз» («ез») или «ия». Например: лимфоцитоз, эозинофилия, моноцитоз и т. д. При понижении уровня лейкоцитов к названию принято добавлять окончание «пения»: лимфопения, нейтропения, эозинопения и т. д.

При этом различают изменение относительное и абсолютное. В первом случае речь идет об отклонении от нормы содержания лейкоцитов в процентах. Во втором говорят об отклонении от нормы и в процентном отношении, и в абсолютном, под которым понимают изменение общего числа клеток на единицу объема крови.

Следует сказать, что лейкоцитарная формула зависит от возраста. Это необходимо учитывать при ее оценке во время обследования и диагностики заболеваний у детей.

Лейкоциты отличаются по своему строению и назначению

3.Нейтропения и нейтрофильный лейкоцитоз. Диагностическое значение

Нейтрофилы. Наиболее изменчивой группой лейкоцитов являются нейтрофилы, число которых возрастает при многих инфекциях, интоксикациях и распаде тканей.

Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов в крови, но и появление в ней незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое «омоложение» состава нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево, потому что в этом случае в обычной записи состава нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на лабораторном бланке слева направо увеличиваются числа на левой ее стороне. Различают регенераторный и дегенераторный (дистрофический) «левые сдвиги» нейтрофилов. При первом отмечаются описанные выше изменения, при втором в отсутствие лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только палочкоядерных форм с дистрофическими («дегенеративными») изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и др.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегенераторный — об отсутствии таковой. Защитная роль нейтрофилов определяется их фагоцитарной функцией, бактерицидным действием и выделением протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран. Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии какого-либо воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Уменьшение числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микроорганизмов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарственных препаратов.

4.Лимфопения и лимфоцитоз. Диагностическое значение.

Увеличение абсолютного числа лимфоцитов — лимфоцитоз — встречается реже. Оно наблюдается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Гораздо чаще лимфоцитоз оказывается только относительным, связанным с уменьшением числа нейтрофилов, так же как относительная лейкопения при увеличении числа нейтрофилов. Абсолютная лимфопения встречается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

5.Общий анализ крови, сделанный на гематологическом анализаторе. Перечень определяемых показателей.

Благодаря гематологическому анализу крови лаборант получает подробные сведения о следующих показателях:

1. Красных кровяных тельцах – эритроцитах.

2. Цветовом показателе крови, отображающем уровень гемоглобина в эритроцитарных клетках.

3. Белых кровяных клетках – лейкоцитах.

4. Нейтрофилах, отвечающих за сопротивляемость организма и его устойчивость к инфекционным возбудителям.

5. Скорости оседания эритроцитов (сокращенная аббревиатура СОЭ).

6. Эозинофилов, ответственных за борьбу с так называемыми паразитарными инвазиями и разного вида аллергенами.

7. Базофилов – кровяных телец, выделяющих гистамин.

8. Моноцитов – одних из ключевых клеток, отвечающих за состояние иммунной системы человека.

9. Лимфоцитов, необходимых для борьбы организма с разного рода вирусными и бактериальными инфекциями.

10. Тромбоцитов, отвечающих за свертываемость крови.

11. Ретикулоцитов, представляющих собой недостаточно созревшие формы эритроцитов.

12. Процентное соотношение различных подвидов лейкоцитарных клеток в общей кровяной формуле.

6.Гематологические анализаторы выдают результаты в английской аббревиатуре: RBC, RDW, HCT, MCV, MCH, МСНС, PLT, WBC, LYM. MON. GRA, MID (MXD). Напишите эти названия по-русски (полностью и сокращенно).

WBC(White Blood Cells) — «белая кровь» — количество лейкоцитов; соответственноRBC(Red Blood Cells) — «красная кровь» — количество эритроцитов.

RE(Reticulocytes) — ретикулоциты.

PLT(Platelet) — тромбоциты.

HGB (Hemoglobin) — гемоглобин.

HCT(Hematocrit) — гематокрит.

MCH (Mean Cell Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют эритроцитарные «тонкости» — в большинстве случаев это не имеет практического значения и актуально лишь для узких специалистов-гематологов, при некоторых довольно редких заболеваниях. Здесь не важен смысл и перевод, важно лишь понимать, что данные аббревиатуры относятся к свойствам эритроцитов —их объему, форме, концентрации гемоглобина —MCV, MCHС, МSCV, RDW.

Совершенно аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR— характеризуют свойства тромбоцитов, аMRV, IRF, HLR, HLS— свойства ретикулоцитов.

Теперь лейкоцитарная формула.

GRAN (Granulocytes) — содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы;

MXD (Mixed cells) — содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется сокращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют обобщающее название «средние клетки».

LYMP(Lymphocytes) — лимфоциты.

MON(Monocytes) — моноциты.

BA (Basophils) — базофилы.

NE (Neutrophils) — нейтрофилы.

EO(Eosinophils) — эозинофилы.

7.Какие исследования следует сделать при подозрении на гемолитическую анемию

лан обследования больного можно условно разделить на два этапа:

1. общие для всех гемолитических анемий лабораторно-инструментальные исследования и

2. специфические исследования.

Первый этап:

1. Общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологическим исследованием эритроцитов.

2. Биохимический анализ крови на содержание билирубина и его фракций, сывороточного железа.

3. Ультразвуковое исследование селезенки и печени.

4. Исследование осмотической резистентности эритроцитов.

5. Общий анализ мочи.

Наличие регенераторной анемии с повышенным уровнем свободного билирубина и сывороточного железа, а также морфологических изменений эритроцитов, спленомегалии и осмотической резистентности эритроцитов подтверждает гемолитическую анемию. Кроме того, результаты исследования на первом этапе позволяют наметить направление дальнейших исследований на втором этапе:

1. Общий анализ крови, морфология эритроцитов, биохимический анализ крови у родственников (в случае обнаружения изменений морфологии эритроцитов и раннего развития анемии у пациента; наличия у него в анамнезе или у его родственников желчнокаменной болезни, особенно развившейся в молодом возрасте).

2. Пробы на серповидность эритроцитов, электрофорез гемоглобина (если анемия выявлена у пациента с черной кожей или если гемолитическая анемия проявляется клиническими признаками внутрисосудистого гемолиза).

3. Исследуют ферменты эритроцитов (если анемия несфероцитарная и появляется после употребления лекарств, конских бобов).

4. Пробы Хема, Гартмана, исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин и железо (когда у больного наблюдается ночной или пароксизмальная гемоглобинурия, черная или темно-коричневая моча после сна, на фоне инфекций, третичного сифилиса, а в моче обнаруживают эритроциты, протеинурию).

5. Определение антител с помощью пробы Кумбса, полимеразной цепной реакции, ИФА или радиоиммунного анализа (при нормоцитарной гемолитической анемией, наличии признаков внесосудистого гемолиза, спленомегалии, развитии анемии у женщин).

6. Исследуют холодовые антитела при помощи холодовых проб (при наличии Холодовых провоцирующих факторов, признаков внесосудистого гемолиза).

7. Электрофорез гемоглобина (при обнаружении мишеневидных эритроцитов у больных определенных этнических групп, а также спленомегалии).

8. Исследуют сыворотку крови на наличие свинца при профессиональной или бытовой интоксикации; уровень сывороточного железа, сидеробласты костного мозга - при симптомах железодефицитной анемии; эритроциты - на плазмодии малярии (при наличии клинических признаков).

9. Исследуют биохимические показатели наличия ДВС-синдрома (при обнаружении большого количества фрагментированных эритроцитов в мазке крови).

8.Как меняются следующие показатели общего анализа крови сделанного на гематологическом анализаторе при железодефицитной анемии: MCV, MCH, МСНС, Нормативы

Уровень гемоглобина при железодефицитной анемии понижен, обычно составляет от 60 до 100 г/л, что непропорционально к количеству эритро­цитов — от 3,5 до 5,0 *1012/л, следовательно, снижается MCV — менее 80 фл, что является чувствитель­ным индикатором. MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено —  менее 30 пг. MCHC — 25-30 г/дл — показатель для диагностики железодефицитной анемии недостаточный, поскольку остается в норме вплоть до развития тяжелой анемии.

• MCV – средний объем эритроцита, норма 85-95 фл (или fL, мкм), рассчитывается как соотношение Hct/Ery , при его помощи анемии делятся на микро-, нормо- и макроцитарные. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

• MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците — Hb/Ery. Норма — 28-34 пг (пикограмм). Делит анемии на гипохромные, нормохромные и гиперхромные.

• MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах равна соотношению MCH/MCV = Hb/Hct. Норма МСНС — 310-370 г/л (или г/дл).

• RDW – широта распределения эритроцитов показывает вариабельность размеров эритроцитов, в норме составляет 11,5–14,5 %.

9.Клинические признаки дефицита железа в организме.

Клиническая картина. Медленное (месяцы, годы) развитие железодефицитной анемии позволяет организму в полной мере использовать свои компенсаторные возможности. Поэтому большинство больных достаточно хорошо приспосабливаются к болезни и вполне удовлетворительно переносят даже значительную анемизацию. Характерные жалобы больных (мы не останавливаемся на жалобах, имеющих отношение к основному заболеванию, например являющемуся причиной хронической кровопотери) — слабость, головокружение, одышка, особенно при физической нагрузке, повышенная утомляемость, шум в ушах, наклонность к обморочным состояниям. У многих больных отмечаются различные диспепсические явления: снижение аппетита, извращение вкуса, поташнивание, быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка; нередко имеется склонность к поносам. Возможны легкие парестезии в виде ощущения покалывания или ползания мурашек по коже. В особо тяжелых случаях иногда возникает мучительная дисфагия при проглатывании сухой и твердой пищи — так называемая сидеропеническая дисфагия, или синдром Россолимо— Бехтерева, описанный ими в 1900—1901 гг. (позднее этот синдром был описан Пламмером и Винсоном). Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода,, так и в ряде случаев развитием в его проксимальном отделе нежных соединительных мембран и перемычек. При осмотре обращает на себя внимание бледность больных. Как проявление общего дефицита железа отмечается ряд трофических нарушений кожи, ее придатков и слизистых оболочек. Кожа больных сухая, нередко слегка шелушится. Волосы ломкие, рано седеют и выпадают. Ногти уплощаются, иногда становятся вогнутыми, теряют блеск, испещрены поперечными складками, ломкие (койлонихии — корявые ногти). Появляются трещины в углах рта, отмечается сглаживание сосочков языка, атрофический глоссит. Зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними. При длительном применении препаратов железа зубы могут чернеть, так как железо реагирует с сероводородом, выделяющимся в кариозных полостях вследствие гниения, с образованием его сульфита черного цвета. Развивается гнойное воспаление десен вокруг шеек зубов — пародонтоз (альвеолярная пиорея).

Физическое обследование может выявить, как и при других типах анемий, нерезкое увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на его верхушке, «шум волчка» на яремной вене, чаще справа. Лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены. Исследование крови обнаруживает снижение содержания в ней эритроцитов и еще большее уменьшение — гемоглобина, так что цветовой показатель оказывается меньше 0,85, а в тяжелых случаях он 0,6—0,5 и ниже. При микроскопии (рис. 145) обращает на себя внимание бледная окраска эритроцитов (их гипохромия), наблюдаются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Средний диаметр эритроцитов меньше нормального (микроцитоз). Количество ретикулоцитов невелико. Анемии обычно сопутствуют тромбоцитолейкопения, нередко наблюдаются относительный моноцитоз, лимфоцитоз и эозинопения. Содержание железа сыворотки снижено (в 1,5—2,5 раза и более); уменьшается также процент насыщения трансферрина (менее 15) железом. Снижение активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания способствует развитию (или прогрессированию существовавших ранее) атрофических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При исследовании желудочного сока в большинстве случаев выявляется ахлоргидрия или ахилия, общее количество получаемого сока значительно уменьшено. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание некоторая сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка. Эзофагоскопия и гастроскопия подтверждают наличие атрофии слизистой оболочки пищевода и желудка. Течение. Хроническое, если дефицит железа в организме увеличивается, постепенно прогрессирующее.

10.Лабораторные методы определения баланса железа в организме. Сывоторочное железо, трансферрин, % его насыщения, ферритин, Нормативы.

Имеется ряд лабораторных тестов, позволяющих поставить достоверный диагноз ЖДА.

Наиболее простой и доступный тест - определение цветового показателя (ЦП) периферической крови. При ЖДА он, как правило, равен 0, 7 или ниже, при норме 0, 9-1, 0. Однако, данный тест может подвести в регионах, где распространены гемоглобинопатии - как известно и при них ЦП бывает низким.

Вторым тестом является определение железа сыворотки крови (ЖСК). В норме оно равняется 11, 6 - 31, 3 мкмоль /л. У больных ЖДА ЖСК как правило ниже первой цифры нормы. Дальнейшим, подтверждающим ЖДА, тестом является определение так называемой общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС). По своей сути этот тест отражает меру концентрации в крови железосвязывающего белка - трансферрина (сидерофиллина). В норме ОЖСС равняется 45-73 мкмоль/л. Можно определить и прямое содержание трансферрина в сыворотке крови. Норма - 2-4 г/л. При ЖДА уровень ОЖСС повышается. По разности ОЖСС и СЖ можно вычислить латентную железосвязывающую способность (ЛЖСС) сыворотки крови, которая отражает уровень свободного (т. е. не захватившего железа) трансферрина. При ЖДА она также увеличена.

Все вышеуказанные показатели отражают пул железа периферической крови, активно функционирующее железо. Между тем, не менее важным является установление состояния тканевого пула железа (запаса). Для этих целей необходимо определять сидероциты (эритроциты, содержащие глыбки депонированного железа) в периферической крови, сидеробласты и глыбки гемосидерина в костном мозге, а также уровень ферритина в периферической крови. Ферритин - один из наиболее важных белково-железистых соединений, высокоточно отражающий состояние тканевых запасов железа, наличие или отсутствие дефицита последнего в организме. Норма содержания ферритина у женщин 16-150 мкг/л, у мужчин - от 30 до 330 мкг/л.

11.Понятие о миелограмме: миелокариоциты, отношение лейко/эритро, число бластных клеток. Количество бластных клеток в костном мозге при: малопроцентном варианте острого лейкоза, типичном остром лейкозе.

Количество бластных клеток в костном мозге, превышающее 4-5% является основанием для постановки диагноза лейкоза. При количестве клеток от 10 до 20% говорят о малопроцентном лейкозе при более высоких цифрах - об обычных формах.

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках, которые готовятся из пунктатов костного мозга.

• Лейктоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5.

• Миелокариоциты в норме - 41,6..195,0·10⁹/л.

• Бласты - 0,1-1,1%.

12.Специфические и неспецифические жалобы больных железодефицитной анемией.

Несмотря на патогенетические различия, большинство форм ЖДА имеют сходные признаки. Во-первых, это жалобы, общие для всех анемий - слабость, быстрая утомляемость, иногда головокружения, бледность кожных покровов и склер. Во-вторых, жалобы на развитие признаков, более или менее патогномоничных для ЖДА. Это выпадение, сечение, ломкость волос, иногда их раннее поседение. Больные могут также жаловаться на слоение, исчерченность, ломкость ногтей или так называемые койлонихии - корытообразную вогнутость ногтей. Может выявляться жалоба на нарушение глотания твердой пищи, особенно сухого хлеба – симптом Племмера-Винсона. Этот симптом развивается как следствие атрофии эпителия пищевода, нарушение его увлажненности и моторики. При целенаправленном опросе у больных ЖДА нередко выявляются жалобы на извращение вкуса и обоняния - склонность есть мел, нюхать керосин.

13.Железодефицитная анемия – данные осмотра.

Осмотр при ЖДА может дать много ценной диагностической информации. Разумеется, что выявляется разная степень бледности кожных покровов и слизистых, однако этот признак может встречаться при самых разнообразных анемиях и ряде других состояний и заболеваний. Более важными являются признаки поражения придатков кожи. Прежде всего – видимое истончение, ломкость, исчерченность ногтей. В ряде случаев изменения могут достигать высоких степеней и тогда можно видеть корявые или корытообразные ногти (койлонихии) (рис. 41).

Рис 41. Койлонихии при ЖДА.

Может наблюдаться атрофия сосочков языка – язык будет как бы полированным, гладким, с покраснением кончика. У ряда больных выявляются испорченные зубы. Можно видеть и определить ломкость волос.

Следует отметить, что у больных ювенильным хлорозом редко встречаются признаки поражения придатков кожи - волос и ногтей.

14.Основные лабораторные исследования, проводимые для оценки состояния свертывающей системы.

Основная задача свертывающей системы — поддержание жидкого состояния крови в здоровом организме и формирование сгустков крови при повреждении сосуда. Жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обуславливающих процессы свертывания и факторов, препятствующих его развитию. Нарушение этого баланса может быть вызвано множеством причин:[массивное повреждение тканей,опухоли, тяжелые инфекции, атеросклеротическое повреждение сосудистой стенки, воздействие токсичных веществ и др. Однако вне зависимости от причины тромбообразование в организме происходит по единым законам с включением в этот процесс определенных клеточных элементов и биохимических веществ. Процесс образования сгустка крови представляет собой каскад или цепную реакцию, в которой каждое предыдущее активированное вещество активирует множество молекул следующего звена.

В норме клетки-эндотелиоциты, которые изнутри выстилают любой сосуд, препятствуют прилипанию к ним клеток крови и образованию сгустка. Нарушение целостности сосудистой стенки или изменений функциональных свойств эндотелиоцитов приводит к тому, что антитромботический потенциал эндотелия трансформируется в тромбогенный

Все клетки крови принимают участие в образовании тромба, но основная роль принадлежит тромбоцитам, содержащим внутри себя множество веществ, активирующих другие тромбоциты и белки-факторы свертывания. Всего насчитывается 13 факторов свертывания, каждый из которых активирует множество молекул следующего фактора. Последнее звено в этой цепи — белок фибриноген, который переходит в нерастворимый фибрин . При образовании фибрина от фибриногена отделяются фибрин-мономеры, образующие растворимые комплексы [РКФМ]. Сеть фибриновых волокон связывает между собой тромбоциты и другие клеточные элементы, не давая тромбу разрушиться.

Компонентам свертывающей [коагуляционной] системы противостоят компоненты противосвертывающей и фибринолитической систем. Первые стремятся прервать цепь активации факторов свертывания еще до образования фибрина. К ним относятся белки антитромбин III и протеин С. Вторые стремятся разрушить уже образовавшийся фибрин. К ним относится белок плазминоген. При разрушении фибрина образуются его фрагменты — Д-димеры. Выявление в плазме крови повышенной концентрации Д-димера является одним из главных маркеров активации свертывающей системы, поскольку отражает как образование фибрина, так и его лизис.

Плазминоген — белок, являющийся основным компонентом фибринолитической системы. Превращается в активный плазмин непосредственно на фибриновом сгустке. Помимо плазминогена и плазмина к фибринолитической системе относятся: 1] активаторы плазминогена, содержащиеся в большом количестве в ткани предстательной железы, легких, матки, печени; 2] ингибиторы плазминогена[например альфа-2-антиплазмин].

Современная лаборатория имеет возможность проводить не только скрининговые тесты, дающие информацию о нарушениях на различных этапах свертывания крови, но и определять конкретные компоненты коагуляционного каскада, противосвертывающей системы и фибринолиза.

Лабораторные тесты, дающие общую информацию о процессах коагуляции

Активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] — его удлинение дает представление о дефиците какого-либо из факторов свертывания, а также позволяет мониторироватьантикоагулянтную терапию [лечение гепарином]

Протромбиновое время [ПВ] — его увеличение дает представление о дефиците тех факторов свертывания, синтез которых зависит от витамина К[это Х, VIIиV факторы]. Причиной увеличения ПВ может стать нарушение функции печени, а также применение препаратов-антагонистов витамина К . к которым относятся непрямые антикоагулянты, например, варфарин. Поэтому определение протромбинового времени и рассчитанного на его основе международного нормализованного отношения [МНО]является основным методом контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Тромбиновое время [ТВ] — его увеличение дает информацию о нарушении последнего этапа свертывающего каскада — образовании фибрина. Причины увеличения ТВ: недостаточное количество или неполноценность фибриногена, патологическое повышение активности фибринолитической системы, терапия гепарином или активаторами фибринолиза.

Фибриноген — белок, синтезируемый, в основном в печени. В крови фибриноген находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса превращается в нерастворимый фибрин. Концентрация фибриногена может повышаться при тромбообразовании, при инфаркте миокарда, инсульте, после хирургических операций, при острых воспалительных процессах, опухолях. Снижение концентрации фибриногена характерно для выраженных нарушений функции печени, врожденной гиперактивностифибринолитической системы.

Специальные методы исследования

Растворимые комплексы фибрин-мономера [РКФМ] повышены при активации свертывающей системы.

Д-димер — выявление в плазме крови повышенной концентрации Д-димера является одним из главных маркеров активации свертывающей и фибринолитической систем, поскольку отражает как образование фибрина, так и его разрушение.

Антитромбин III — основной компонент противосвертывающей системы, снижает активность ряда факторов свертывания., препятствуя тромбообразованию. Так как он вырабатывается в основном печенью, то снижается пропорционально тяжести поражения печени [хронические гепатиты, циррозы]. Может встречаться генетически обусловленное снижение активности этого белка. Лечение и профилактика тромботических состояний гепарином оказывается неэффективной при дефиците антитромбина III. В процессе гепаринотерапии желательно проводить контроль уровня антитромбина III.

Протеин С — также является противосвертывающим белком и также вырабатывается печенью. Его дефицит также может быть связан с патологией печени, либо генетически обусловлен. Синтез протеина С в печени происходит в присутствии витамина К. При назначении непрямых антикоагулянтов [например, варфарина] происходит снижение синтеза витамина К, а значит и синтеза витамин-К зависимых факторов свертывания [см. «Протромбиновое время»] и протеина С. Поэтому у людей с исходно сниженным уровнем протеина-С назначение варфарина может привести к обратному эффекту. Чтобы этого не случилось рекомендуется определять уровень протеина-С перед проведением варфаринотерапии.

Фибринолитическая активность — показатель, дающий представление об активности фибринолитической системы в целом. Повышение фибринолитической активности происходит при оперативных вмешательствах и воспалительных процессах в органах, богатых активаторами фибринолиза. Это — легкие, предстательная железа, поджелудочная железа, печень.

Плазминоген — основной компонент фибринолитической системы. Снижение его уровня характерно для состояния гиперкоагуляции[так как идет постоянное расходование плазминогена на «борьбу» с образующимся фибрином]. Повышение активности плазминогена характерно для инфекций, травм, опухолей.

Альфа-2-антиплазмин — основное вещество, блокирующее образовавшийся плазмин. Снижение его активности наблюдается при остро возникшем тромбозе, тяжелых гепатитах, циррозе печени. Повышается антиплазмин после оперативных вмешательств, после перенесенной стрептококковой инфекции, при злокачественных новообразованиях.

Фактор Виллебранда — белок, образующийся в клетках сосудистой стенки и в тромбоцитах. При его недостатке[болезнь Виллебранда] снижается свертывающая способность крови, что может привести к спонтанному образованию синяков на коже, носовым кровотечениям, длительным менструальным кровотечениям.

Определение функциональной активности тромбоцитов позволяет диагностировать различные нарушения агрегационной функции тромбоцитов [тромбоцитопатии], которые могут клинически проявляться легким появлением синяков на коже, носовыми кровотечениями, маточными кровотечениями, появлением крови в моче, кровоизлияниями в слизистые оболочки. Возможно отсутствие клинических проявлений, но повышение кровоточивости при проведении оперативных вмешательств. Особенно это опасно при проведении офтальмологических и нейрохирургических операций.

15. Клинико-лабораторная диагностика острых лейкозов, изменения периферической крови.

В большинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ремиттирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью, недомоганием, болями в костях и другими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание. Нередко одними из первых являются жалобы на боли в горле при глотании, возникающие в результате некротических изъязвлений слизистой оболочки глотки и зева. Вот почему во многих случаях заболевание вначале расценивается как некротическая ангина, и только дальнейшее наблюдение за больным и данные исследования крови и пунктатов костного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Лихорадка, озноб и поты, столь характерные для острого лейкоза, объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобождающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов. Причиной лихорадки может быть также вторичная инфекция, присоединяющаяся, как правило, в ходе развития заболевания: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом к различным инфекционным заболеваниям снижена. В других случаях заболевание начинается постепенно с малозаметных вначале общих симптомов: некоторая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура. Затем состояние больного ухудшается и развивается полная клиническая картина болезни, возникает анемия, появляются разнообразные геморрагические осложнения, присоединяется вторичная инфекция. При общем осмотре у многих больных почти с самого начала заболевания общее состояние расценивается как тяжелое. В терминальном периоде болезни оно крайне тяжелое: больной находится в бессознательном состоянии. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, влажная, тургор ее снижен. Определяются следы подкожных и внутрикожных кровоизлияний. Положительны симптомы «жгута» и «щипка», отмечаются кровоизлияния в местах бывших инъекций. Возможны некрозы, пролежни. Раньше всего появляются и бывают наиболее выражены некрозы слизистых оболочек, особенно зева и рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудно снимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым обнаруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит неприятный гнилостный запах. При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфатических узлов, селезенки, печени. Отмечаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке вследствие дистрофических процессов в сердечной мышце и малокровия. Возможны перикардиты, плевриты. Для каждой гематологической формы лейкоза характерны некоторые особенности клинического течения болезни, однако это наблюдается не всегда. В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов до 100-10 9/л и даже 200-10 9/л, редко больше (рис. 147). Однако могут встречаться сублейкемические варианты болезни. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая затем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологическим признаком болезни является присутствие в периферической крови родоначальных бластных клеток. Морфологически все бластные клетки имеют одинаковый вид, но с помощью специальных цитохимических реакций их можно дифференцировать. Преобладание тех или иных клеточных форм определяется гематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может достигать 95 и даже 99%. Нередко лейкозные клетки имеют некоторые особенности в структуре ядра и цитоплазмы, отражающие их «дефектность». В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемический провал (hiatus leucaemicus). Эозинофилы и базофилы отсутствуют, содержание других клеточных форм резко

уменьшено не только в процентном, но и в абсолютном исчислении. Наблюдаются тромбоцитопения и анемия, которые объясняются вытеснением мегакариоцитов и эритробластов из костного мозга бурно размножающимися бластными клетками, а также односторонним развитием их преимущественно в сторону лейкопоэза. Анемия может усиливаться в результате геморрагии и кровотечений, свойственных этой болезни, а также вследствие усиления гемолиза эритроцитов. Свертываемость крови и время кровотечения в большинстве случаев нарушены, СОЭ резко увеличена. В пунктате костного мозга 80—90% клеток составляют лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы. Течение. Прогрессирующее. Прогноз крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных около 2 мес, в отдельных случаях — от 2 дней до 1 1/2 лет. Однако современные средства терапии позволяют продлить жизнь больных до 2—3 и даже до 5 лет и более.

16.Клинико-лабораторная диагностика хронического миелолейкоза

Начальные симптомы заболевания неопределенны: слабость, утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Постепенно эти симптомы усиливаются, что обычно и приводит больного к врачу. Резко снижается трудоспособность, нарастает слабость, поты становятся проливными, температура тела периодически повышается до 37,5—39 °С, нарастает истощение. Частым симптомом бывает тяжесть в левой половине живота, объясняющаяся значительным увеличением селезенки. Могут появиться боли вследствие значительного растяжения селезеночной капсулы. При инфаркте селезенки боли имеют резкий характер, усиливаются при дыхании. Нередко возникают боли в костях, что обусловлено гиперплазией миелоидной ткани.

Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах может быть причиной ряда дополнительных симптомов: диспепсических явлений— при поражении желудочно-кишечного тракта, кашля — при инфильтратах в легких и плевре, неврологических изменений, обусловленных поражением головного и спинного мозга, нервных корешков и др. В терминальном периоде вследствие выраженной анемизации большая нагрузка приходится на сердце: появляются одышка, отеки (в их происхождении имеет значение и гипопротеинемия). Тромбоцитопения и «сдвиги» в свертывающей системе крови приводят к возникновению геморрагических осложнений. Осмотр больного позволяет оценить его общее состояние и приблизительно установить стадию

заболевания (I — стадия начальных явлений, II — выраженная, III — дистрофическая, конечная). В конечной стадии обращают на себя внимание резкая кахексия и наряду с этим значительное увеличение живота за счет резкого увеличения печени и селезенки (рис. 148). Кожа бледная, с желтушным или землистым оттенком, дряблая, влажная, на ногах отеки. Могут быть гингивиты, некрозы слизистой оболочки рта. Пальпаторно определяются нерезкое увеличение лимфатических узлов различных групп, а главное значительное увеличение печени и особенно большое — селезенки. Считается, что ни при каком другом заболевании селезенка не достигает таких больших размеров, как в конечной стадии хронического миелолейкоза. Как печень, так и селезенка плотные; при наличии инфарктов селезенки она резко болезненна при пальпации, а при аускультации над ней определяется шум трения брюшины. Давление на кости и поколачивание по ним вызывает болезненность. В крови содержание лейкоцитов в большинстве случаев резко увеличено (рис. 149) и может достигать 300-Ю9—600*109/л причем их количество вначале нерезко превышает норму, а затем постепенно или более быстро увеличивается. Возможны и временные ремиссии, особенно под влиянием лечения. Помимо основной формы миелолейкоза со значительным увеличением количества белых кровяных клеток (лейкемической), могут наблюдаться случаи с умеренным их увеличением (сублейкемические) и с нормальным содержанием (алейкемические). При исследовании мазка крови определяются в основном клетки гранулоцитарного ряда, составляющие 95—97% от всех белых элементов крови, причем среди них много незрелых форм — миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов. В период обострений число молодых форм резко увеличивается, в крови определяются только самые молодые клетки — миелобласты и относительно небольшое количество зрелых гранулоцитов — палочкоядерных и сегментоядерных, а промежуточные формы клеток отсутствуют (лейкемический провал). Базофилы и эозинофилы в мазке обычно присутствуют, их процентное содержание может быть даже увеличенным. Наличие 4—5% базофилов расцениваются как один из доказательных признаков миелолейкоза. Содержание лимфоцитов и моноцитов резко уменьшено — до 3—0,5% в тяжелых случаях со значительным лейкоцитозом, однако абсолютное их содержание в крови существенно не изменяется. Изменения красной крови определяются только во II и III стадиях болезни, когда присоединяется и прогрессирует анемия. Содержание в крови эритроцитов уменьшается параллельно уменьшению содержания гемоглобина, поэтому цветовой показатель остается в пределах нормы — 0,8—1,1. Ближе к терминальному периоду обнаруживается и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена и достигает 30—70 мм/ч. В пунктате костного мозга содержание клеток эритроцитарного ростка резко уменьшено, особенно ближе к терминальному периоду болезни, преобладают клетки миелоидного ряда, главным образом молодые формы: промиелоциты, миелоциты и миелобласты. Характерно некоторое увеличение числа мегакариоцитов (в первую половину течения болезни), базофильных и эозинофильных промиелоцитов и миелоцитов. Течение. Прогрессирующее, иногда с кратковременными спонтанными ремиссиями. Средняя продолжительность жизни больного раньше составляла 2]/2—3 года (иногда до 10 лет); современные методы лечения позволяют несколько продлить жизнь больных. Смерть наступает вследствие общего истощения, несовместимой с жизнью анемизации, геморрагических осложнений или присоединения инфекции.

17.Клинико-лабораторная диагностика хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз (lympholeucosis chronica) в настоящее время относят к доброкачественным опухолям иммунокомпетентной ткани. Его гематологической основой являются В-лимфоциты (морфологически имеющие характер зрелых, но функционально неполноценные). Он проявляется системной гиперплазией «лимфоидного аппарата», лимфоидной метаплазией селезенки, костного мозга и других органов. Хронический лимфолейкоз представляет собой одну из распространенных форм лейкозов. Чаще он наблюдается в среднем и пожилом возрасте (25—70 лет), преимущественно у мужчин.

Патологоанатомическая картина. Наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов различных групп; на разрезе они серого или серо-красного цвета. Рисунок лимфатических узлов смазан, при микроскопии обнаруживается тесное скопление лимфоидных клеток, среди которых встречаются молодые формы. Миндалины увеличены, их структура не прослеживается, при микроскопии определяется сплошное скопление лимфоцитов и клеток лимфопоэза. Строение миндалин также смазано за счет разлитой гиперплазии лимфоидной ткани. Лимфатические инфильтраты отмечаются в печени, стенке желудка, поджелудочной железе, почках, коже, т. е. могут поражаться все органы. Наблюдается лимфоидная метаплазия костного мозга.

Клиническая картина. Первыми симптомами являются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость. Нередко, однако, первым симптомом, который обращает на себя внимание больных и заставляет их обратиться к врачу, бывает увеличение подкожных лимфатических узлов. Постепенно общее недомогание усиливается, появляются повышенная потливость, субфебрильная температура. В зависимости от преимущественного увеличения лимфатических узлов тех или иных групп и лимфоидной инфильтрации различных органов возникают дополнительные симптомы: диспепсические явления и поносы (при поражении желудочно-кишечного тракта), одышка и приступы удушья (при сдавлении увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами трахеи и бронхов), покраснение, сухость кожи и зуд (при так называемой лейкемической лимфодермии) и др. Лимфоидная метаплазия костного мозга может вызвать геморрагические проявления (вследствие тромбоцитопении) и анемию. Лейкемические инфильтрации бывают причиной радикулярных болей, экзофтальма; могут наблюдаться диффузные лимфатические разрастания в носоглотке, вынуждающие больного обратиться к оториноларингологу. Увеличение лимфатических узлов во многих случаях можно определить уже при осмотре больного. Чаще всего оно начинается с какой-либо одной группы или нескольких групп, а затем распространяется на остальные группы. Может наблюдаться увеличение миндалин. Инфильтрация кожи сопровождается ее уплотнением, покраснением, сухостью и шелушением. В терминальной стадии больные худы, кахексичны. Пальпация позволяет более точно определить степень увеличения лимфатических узлов и их свойства. Они эластично-тестоватой консистенции, не спаяны между собой и с

кожей, в большинстве случаев безболезненны. Размеры их могут достигать величины куриного яйца. Лимфатические узлы даже при значительном увеличении не изъязвляются и не нагнаиваются (в отличие, например, от их туберкулезного поражения). Печень и селезенка увеличены, плотны. Могут развиваться инфаркты селезенки, и тогда она становится болезненной при пальпации. В крови при лейкемической форме заболевания количество лейкоцитов доходит до 30010 9/л крови и более; 80—95% клеток белой крови составляют лимфоциты (рис. 150), преимущественно зрелые. Иногда можно отметить некоторые особенности в строении их ядра и цитоплазмы: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные «тени Боткина— Гумпрехта». В небольшом количестве встречаются молодые клетки — пролимфоциты и лимфобласты; в период обострений их число увеличивается. Относительное количество нейтрофилов значительно уменьшено—до 20— 4%. Менее характерна картина крови при сублейкемических и алейкемических формах болезни, когда лимфоцитоз обычно менее выражен. В терминальном периоде присоединяются анемия и тромбоцитопения (аутоиммунного генеза). Пунктат костного мозга выявляет его лимфоидную метаплазию: обнаруживается большое количество клеток лимфоидного ряда, до 50 и даже 90% в особо тяжелых случаях. Число клеточных элементов гранулоцитарного и эритроцитарного ростков уменьшено. Результаты пункции лимфатического узла не столь убедительны, поскольку лимфоидные клетки являются обычными элементами его паренхимы, а характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда легко определить. Течение. Постепенное или циклическое прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни больных — 4—5 лет, однако некоторые больные живут 10—12 лет и более. Смерть наступает вследствие присоединения вторичной инфекции, чаще всего пневмоний (которым способствует угнетение гуморального иммунитета), геморрагических осложнений, кахексии.